Un biolement a carui
sinteza depinde strans
de actiunea factorilor
climatici este vitamina D.

Un biolement a carui
sinteza depinde strans
de actiunea factorilor
climatici este vitamina D.

Influenta mediului inconjurator este de mare importanta
in sanatatea umana. Fie ca este vorba de noxe,
fie ca este vorba de factori naturali cu rol sanogenetic,
mediul in care traim de la nastere si pana la moarte ne
influenteaza in mod hotarator metabolismul. Cand a fost
evidentiata aceasta substanta in anii 20 ai secolului trecut,
ea a reprezentat o adevarata solutie miraculoasa pentru
o problema de sanatate publica cu care populatiile din
zonele temperate si nordice se confruntau de mult timp:
rahitismul. Dupa cum se stie, vitamina D este sintetizata
in proportie de 90% din necesar in tegumente, dintr-un
precursor sterolic (7-dehidrocolesterol), sub actiunea razelor
solare (UVB). In zonele climatice amintite, indeosebi
in ariile unde numarul de zile insorite este redus si/sau
unde poluarea atmosferica detemina reducerea cantitatii
de radiatii ultraviolete ajunse la sol , cazurile de rahitism
au constituit, inainte de evidentirea rolului vitaminei D,
un adevarat flagel. Iar daca rahitismul in sine, in forma
florida, se manifesta exclusiv la copiii mici, sechelele lui
afecteaza fiinta umana pe durata intregii vieti.

Sa mentionam si doua afectiuni ale varstelor mature,
osteoporoza si osteomalacia, in profilaxia carora
vitamina D are un rol important datorita implicarii sale
in metabolismul fosfocalcic. Speranta de viata a omului
s-a prelungit, in consecinta, astfel de afectiuni devin
tot mai frecvente, ele avand si o actiune hotaratoare
asupra calitatii vietii seniorilor. Studii recente, efectuate
pe rezidenti ai unor camine de batrani, arata ca o suplimentare
cu 800UI a ratiei zilnice de vitamina D conduce
la scaderea semnificativa a numarului caderilor
si, evident, a fracturilor consecutive, care de multe
ori pot determina decesul prematur al batranilor, prin
complicatiile legate de repaosul prelungit.

Desigur, metabolismul vitaminei D este extrem
de complex si deficiente pot aparea si din alte cauze
(afectiuni hepatice, renale, de ex). Dar rolul sintezei cutanate,
ca si al dozelor nutritionale care vin eventual sa
completeze cantitatile produse endogen, sunt centrale
in protectia antirahitica si in sanatatea tesuturilor dure.

Desi vitamina este cunoscuta de aproape un secol
si administrarea suplimentelor la grupele care prezinta risc de carenta a devenit o rutina, problema
rahitismului si a deficientelor de vitamina D persista din
numeroase motive: expunerea din ce in ce mai redusa a
omului modern la soare datorita activitatilor profesionale
de interior, utilizarea de ecrane solare din ce in ce mai eficiente (care retin si radiatiile benefi ce departe de organul
tinta: un SPF 8 reduce cu 95% accesul UV la tegumente),
modifi carile nutritionale care ades duc la un aport redus
de vitamina D (de ex. vegetarianismul) etc.

Vitamina D este insa o substanta complexa si circuitele
sale metabolice o fac un factor cheie in numeroase
procese endogene. Ca atare, cercetarile moderne s-au
axat si pe evidentierea rolurilor acestei substante in eventuala
profilaxie a altor afectiuni, in afara de rahitism.

Astfel, forma activa a vitaminei D (calcitriol) isi exercita
efectele biologice prin legarea de receptori specifici (VDRvitamin
D receptors), localizati in nucleii celulelor tinta.

Acesti receptori fac parte din fami lia receptorilor hormonali
steroid-tiroidieni si se gasesc in celulele diverselor organe,
inclusiv in creier, cord, piele, gonade, prostata si
sani. Activarea receptorilor VDR din intestine, os, rinichi
si paratiroide contribuie, cu ajutorul hormonului paratiroidian
si al calcitoninei, la mentinerea echilibrului fosfocalcic
din organism si la asigurarea unei rezistente osoase
corespunzatoare. Dar VDR sunt implicati si in proliferarea
si diferentierea celulara si sunt prezenti in diferitele serii
leucocitare, inclusiv in monocite si in limfocitele L si B .

Vitamina D si imunomodularea

Vitamina D intervine in imunitatea innascuta si
capatata, prin intermediul receptorilor VDR, care sunt factori
de transcriptie nucleari. Acestia sunt prezenti in nucleii
majoritatii celulelor imune, cum ar fi monocitele, macrofagele
activate, celulele dendritice, celulele NK (natural
killer), limfocitele T si B. In consecinta, activarea receptorilor
VDR declanseaza efecte antiproliferative, de stimulare
a diferentierii si de imunomodulare (efecte de booster
imunitar si imunosupresive). De exemplu, actionarea
receptorilor VDR din limfocitele T determina supresia
activarii acestora si inductia celulelor T supresoare, ca si
efecte pe modelele de secretie a citokinelor. Liganzii VDR
afecteaza si maturarea, diferentierea si migrarea celulelor
dendritice(CD) si inhiba activarea CD-dependenta a
limfocitelor T, efectul global fiind unul de imunodepresie.

Aceeasi liganzi cresc activitatea celulelor natural killer
si stimuleaza activitatea fagocitara a macrofagelor. Calcitriolul
stimuleaza productia de cathelicidina(LL37), un
peptid antimicrobian produs de macrofage ca raspuns la
stimuli bacterieni, virali si fungici. Consecutiv, deficienta
de vitamina creste riscul de infectii, indeosebi respiratorii
(gripa, TB). De altfel, toti pediatrii stiu ca un copil rahitic
are o sensibilitate crescuta la infectii si o diminuare
globala a imunitatii. Un studiu efectuat in 1997 in Etiopia,
pe copii rahitici, a aratat ca riscul de pneumonie este
de 13 ori mai mare la acest grup, decat la grupuri de copii
non-rahitici.

De asemenea, un studiu englez efectuat recent
arata ca, la persoanele sanatoase care vin in contact
cu pacienti tuberculosi, o singura doza orala de vitamina
D creste imunitatea impotriva BK . Studiul confirma
tratamente empirice din epoca anterioara antibioticelor,
in care vitamina D era folosita si in tratamentul TB.
Este indicata si o alta directie de urmarit – eficacitatea
suplimentelor de vitamina D in eventuala prevenire a
reactivarii infectiilor tuberculoase latente.

Asadar, liganzii VDR, inclusiv suplimentele de calcitriol,
isi pot gasi aplicatii terapeutice in afectiuni inflamatorii
articulare(artirta psoriazica, reumatoida), in afectiuni deramtologice
(psoriazis), osteoporoza, cancere, boli autoimune
(LED, diabet de tip 1, scleroza multipla), ca si in
prevenirea rejectului de transplant. Studii efectuate recent
la Universitatea din Wisconsin au sugerat ca vitamina
D protejeaza si fata de degenerescenta maculara. S-a folosit
baza de date a National Health and Nutrition Examination
Survey (1988-1994) pentru a urmari asocierea dintre
nivelul de calcitriol, patternurile nutritionale (consum
de lapte, peste) si prevalenta degenerescentei. Explicatia
rolului protector al calcitriolului pare a fi actiunea sa antiinflamatoare.

Vitamina D si cancerul

Studii efectuate in ultimii 25 de ani indica fara dubiu
implicarea vitaminei D (indeosebi a metabolitului
circulant majoritar, 25-hidroxi-vitamina D) in profilaxia
cancerelor. Un nivel optim este asociat nu numai cu reducerea
incidentei unui mare numar de neoplasme, ci si
cu reducerea extinderii cancerului primar(extindere locala,
metastazare) si a mortalitatii consecutive. Literatura
citeaza efecte protectoare fata de cancerele digestive,
pulmonare, ovariene, prostatice, mamare, fata de
carcinoamele scuamoase de cap si gat, fata de mielodisplazie,
leucemie, limfoame Hodgkin si cancere bazocelulare.

Un studiu prospectiv de ultima ora arata ca in
cazul cancerelor mamare instalate in postmenopauza,
vitamina D exercita un efect protector cu atat mai intens,
cu cat afectiunea este mai grava.

Un exemplu al influentei vitaminei D in oncogeneza
este cel oferit de o cercetare recenta, in care se arata ca
scaderea 25-hidroxi-vitaminei D in organism la un nivel
la care nu exista inca risc de osteoporoza poate totusi
determina dublarea riscului de cancer de colon .

Desigur ca exista si variatii rasiale si geografice care au
ca rezultat un tropism divers al oncogenezei si o incidenta
crescuta a unui anumit tip de neoplasm in randul unei
anu mite populatii. Datorita dificultatii de sinteza a vitaminei
sub influenta ultravioletelor, nivelurile circulante cele
mai scazute ale vitaminei D au fost intalnite la populatia
de culoare din tarile temperate si nordice. Acest aspect
s-a corelat de o crestere a incidentei si a ratei mortalitatii
prin diferite cancere la negrii locuind in arii cu insorire redusa
– 33% crestere a ratei mortalitatii pentru cancerul
de colon, 28% pentru cancerul de san, dublu pentru cancerul
de prostata. Diferentele enorme raman chiar daca
se fac ajustari in functie de statusul socio-economic si de
accesul la serviciile sanitare. Pe de alta parte, un deficit de
vitamina D determina la subiecti proveniti din Japonia o
crestere a incidentei cancerului rectal si nu a celui colonic.

Diferentele pot deriva din diferenta de expresie a VDR, autorii
unui studiu din 2007 sugerand ca VDR sunt supusi
unor modele diverse de polimorfism genetic si ca in randul
populatiei japoneze exista o prevalenta scazuta a genotipului
care determina existenta de VDR protectori.

Vitamina D exercita un efect protector si in cazul altor
neoplazii, unde, chiar daca nu protejeaza in mod dovedit
fata de instalarea afectiunii, exercita un efect pozitiv in
ceea ce priveste itinerariul bolii. Recent, la Universitatea
din Boston a fost dovedit acest lucru in ceea ce priveste
evolutia pacientilor cu cancere pulmonare (stadii precoce
de cancere pulmonare cu celule nonmici), care a fost pozitiv
influentata de niveluri optime de vitamina D.

O neoplazie care nu parea pana recent influentata de
vitamina D este cancerul de pancreas, afectiune a carei
incidenta este, din nefericire, in plina crestere. Un studiu
prospectiv efectuat in 2006 de Skinner si colab. arata ca,
si aici, un aport zilnic corespunzator poate avea efecte benefice. Studii anterioare au aratat ca VDR sunt exprimati in
liniile pancreatice celulare, iar calcitriolul si analogii sai inhiba
proliferarea celulelor pancreatice, induce diferentierea
lor si promoveaza apoptoza. In studiul de fata, s-au evaluat
date din doua studii prospective (Health Professionals
Follow-up Study si the Nurses’ Health Study), numarul de
subiecti urmariti fiind foarte mare (75.427 femei si 46.771
barbati). Subiectii cu un aport crescut de vitamina D, atat
din suplimente, cat si din alimente, au prezentat in mod
clar o incidenta redusa a cancerului pancreatic.

Vitamina D in profilaxia afectiunilor
cardio-vasculare si metabolice

Analiza celui de-al treilea studiu NHANES (National
Health and Nutrition Examination Survey) a indicat ca
adultii cu niveluri serice reduse de vitamina D prezinta
mai frecvent hipertrigliceridemie, diabet, obezitate si tensiune arteriala crescuta, in comparatie cu cei
cu niveluri ridicate. Nivelurile cele mai coborate au fost
gasite la femei, la varstnici si la minoritatile etnice, iar
peste jumatate din toate persoanele implicate in studiu
au avut o saturatie insuficienta a organismului cu vitamina
D, chiar dupa standardele curente. Oricum, si
studiile experimentale au aratat legatura vitaminei D cu
diabetul de tip 2 si cu HTA (prin interventia in sistemul
renina-angiotensina). Un aspect nou este cel al conexiunii
obezitatii cu nivelurile reduse de vitamina D in organism.

Explicatiile indirecte ale acestei asocieri ar putea
fi ca la persoanele cu mult tesut adipos, vitamina
D este mai degraba stocata , decat circulanta, sau faptul
ca obezii sunt mai putin activi si petrec mai putin
timp in exterior, expusi radiatiilor solare. Vitamina D are
rol insa si in cresterile celulare, ea intervenind, se pare,
in orientarea acestora spre o diferentiere ca celula adipoasa
sau ca celula musculara. Sunt in curs studii pe celule
stem adulte si se spera ca ele vor aduce mai multa
lumina in datele existente pana acum.
In mai 2007, un studiu randomizat dublu orb vine
sa confirme rezultatele NHANES si indica efectul suplimentelor
de vitamina D de reducere a sporului ponderal
la femeile aflate in postmenopauza.

Intr-un alt studiu, deficienta de vitamina D a crescut
rezistenta la insulina, a scazut productia de insulina si a
fost asociata cu sindromul metabolic. (Chiu, 2004)
Si evaluarea datelor de la Nurses’ Health Study
(83.779 de femei investigate) a oferit date interesante.

Daca aportul total de vitamina
D nu a fost asociat in
mod semnificativ cu aparitia
diabetului de tip 2, cel mai
scazut risc de diabet a fost
la femeile cu aportul cel mai
ridicat de calciu si vitamina
D. Mecansimele sunt inca
in investigatie. Rezistenta la
insulina si malfunctia celulelor
beta pancreatice au fost
deja legate de carenta de vitamina
D. Este clar ca vitamina
D intervine in reglarea
functiilor celulelor beta, mai
ales ca aceste celule au VDR,
iar in absenta experimentala
a receptorilor, capacitatea
de secretie insulinica este
modificata. Mai mult, studii
recente sugereaza ca suplimentarea
cu vitamina D la
copii, reduce si riscul de diabet
de tip 1, iar cresterea
aportului de vitamina D in timpul sarcinii reduce riscul
de aparitie a autoanticorpilor anticelula beta la produsul
de conceptie. Intr-un studiu finlandez, copiii cu deficit de vitamina D au prezentat o crestere a riscului de a
face diabet de 200%.

Vitamina D si alte afectiuni

Se pare ca exista o legatura intre deficienta din vitamina
D si alergiile respiratorii – cu cat nivelul vitaminei
este mai redus in organism, cu atat rata manifestarilor
anafilactice este mai mare. De asemenea, un aport ridicat
de vitamina D in timpul sarcinii reduce riscul de
wheezing la copilul mic.

Carenta de calcitriol a fost legata si de cresterea
incidentei schizofreniei si a depresiilor. Un nivel optim
de vitamina D in utero si in copilarie asigura activitatea
transcriptionala a VDR in creier si este importanta atat
pentru dezvoltarea acestuia, cat si pentru mentenanta
de perspectiva a functiilor cerebrale.

Un articol publicat in septembrie 2007 in Archives
of Internal Medicine arata ca dozele uzuale de suplimente
de vitamina D sunt asociate cu o scadere a ratei
mortalitatii totale, conform unei metaanalize cantitative
a 18 studii clinice randomizate (57.311 participanti), care
au urmarit mortalitatea indiferent de cauze in conditiile
administrarii suplimentelor de ergocalciferol sau colecalciferol.

De subliniat ca o suplimentare medie cu 540UI nu
a determinat aparitia de efecte adverse. Autorii studiului
recomanda o atitudine proactiva de identificare, prevenire
si tratare a deficientei de vitamina D, care ar trebui sa
fie parte a asistentei medicale obisnuite.

Din cele afirmate pana in prezent, se observa ca o
vitamina bine-cunoscuta, cu roluri bine determinate si
aplicatii curente, isi reveleaza noi intrebuintari in afectiuni
cu mare prevalenta in lumea contempotana. Se pune clar
problema enormelor beneficii care s-ar putea obtine inclusiv
din punct de vedere financiar, daca prin simpla administrare
a unor suplimente de vitamina D ar putea fi
evitata, sau macar ar putea fi intarziata instalarea unor
adevarate flageluri moderne, cum sunt diabetul, cancerul,
obezitatea. In discutie, in acest moment sunt dozele care
trebuie administrate, eventuala crestere a recomandarilor
actuale, care par evident subevaluate si gasirea unor cai
optime prin care sa se evite hipovitaminoza. O doza de
500-800 UI pe zi la adult pare a fi optimul, alaturi de o
expunere judicioasa la soare. Aceasta inseamna 5-15 minute
pe zi, (in functie de latitudine, ora si pigmentatie)
a bratelor, picioarelor si fetei, de 2-3 ori pe saptamana,
primavara, vara si toamna, la latitudini de peste 37o si
tot timpul anului, la latitudini de sub 37o. De asemenea,
masurarea la examenul medical anual a 25- hidroxi-vitaminei
D se poate dovedi benefica.

Sef Lucrari Dr. Corina ZUGRAVU

Medic primar igiena alimentatiei si nutritie

Doctor in medicina – Catedra de Igiena si Ecologie Medicala UMF Bururesti, ISPB

Leave a reply