• Obiectivele tratamentului pacientului astmatic sunt minimizarea simptomelor
    cronice care interfera cu activitatea normala, prevenirea exacerbarilor, reducerea
    sau eliminarea necesitatii spitalizarii, mentinerea unei functii pulmonare normale
    sau aproape normale.

    Factorii cauzali ai astmului se impart in
    alergici si nonalergici. Aeroalergenii
    sunt reprezentati de polenul sezonier,
    sporii de mucegai, acarienii din praf,
    alergenii animali, alimentele (in special
    la copii). Cauzele nonalergice sunt fumatul, aerul
    rece, substante chimice, medicamente (aspirina,
    alte AINS, betablocante), efortul fizic, modificari
    hormonale (sarcina, ciclul menstrual), aditivii alimentari
    pe baza de bisulfit.

    Factorii de risc pentru astm sunt istoricul familial
    de boli alergice, prezenta IgE alergen-specifice,
    boli respiratorii virale, expunerea la aeroalergeni,
    fumatul, obezitatea, statusul socioeconomic
    scazut. Importanta alergiei in astmul bronsic
    a fost demult stabilita. De exemplu, expunerea
    la acarienii din praf in primul an de viata se
    asociaza cu aparitia ulterioara a astmului si, eventual,
    atopiei.

    Cercetatorii GINA (Global Initiative for Asthma)
    au gasit o crestere a prevalentei, morbiditatii,
    mortalitatii si a costurilor economice ale astmului
    in ultimii 40 ani, in special la copii. Astmul
    afecteaza peste 300 milioane de oameni la nivel
    mondial.

    Obiectivele tratamentului pacientului astmatic
    sunt minimizarea simptomelor cronice
    care interfera cu activitatea normala, prevenirea
    exacerbarilor, reducerea sau eliminarea necesitatii
    spitalizarii, mentinerea unei functii pulmonare
    normale sau aproape normale.

    Medicamente cu durata lunga
    de actiune

    1. Agentii antiinflamatori

    Corticosteroizii sunt cei mai potenti si eficienti
    agenti antiinflamatori disponibili. Ei reduc
    inflamatia acuta si cronica, ceea ce rezulta
    in ameliorarea simptomelor astmului, scaderea
    hiperreactivitatii bronsice si a exacerbarilor.
    Acesti agenti pot potenta, de asemenea, actiunea
    agonistilor beta-adrenergici.

    Corticosteroizii inhalatori sunt agentii preferati,
    de prima linie, in cazul pacientilor cu astm persistent.
    Cei mai importanti determinanti ai selectiei
    agentului medicamentos si ai dozelor sunt statusul
    pacientului si raspunsul la tratament. Dozele corticosteroizilor
    inhalatori variaza in functie de agentul
    specific si de modalitatea de administrare (Tabel
    1). La majoritatea pacientilor, administrarea de
    2 ori pe zi ofera controlul adecvat al astmului.
    Corticosteroizii sistemici, orali sau parenterali,
    sunt cei mai eficienti in obtinerea unui
    control prompt al exacerbarilor astmatice sau
    cand se initiaza terapia de lunga durata a astmului
    la pacientii cu simptome severe (Tabel 2). La
    pacientii cu astm bronsic refractar, necontrolat,
    corticosteroizii pot fi necesari pentru supresia pe
    termen lung a simptomelor. Se prefera tratamentul
    alternativ in locul celui zilnic. Se recomanda
    in paralel tratament cu suplimente de calciu si vitamina
    D, pentru a preveni pierderile minerale
    osoase datorate corticoterapiei pe termen lung.

    2. Bronhodilatatoare cu durata lunga
    de actiune

    Inhibitorii mediatorilor – cromolinul sodic
    si nedocromilul sunt agenti de control pe termen
    lung, care previn simptomele astmului si
    amelioreaza functia ventilatorie la pacientii cu
    astm usor persistent sau cu simptome induse de
    efort. Acesti agenti moduleaza eliberarea mediatorilor din celulele mastocitare si recrutarea eozinofilelor,
    inhiband raspunsul la alergen.

    Agonistii beta-adrenergici cu durata lunga de
    actiune produc bronhodilatatie cu durata de pana
    la 12 ore. Salmeterolul si formoterolul se indica
    pentru profilaxia pe termen lung a simptomelor
    astmului, pentru simptomele nocturne si profilaxia
    bronhospasmului indus de efort. Adaugati
    dozelor standard de corticosteroizi inhalatori,
    beta2-agonistii cu durata lunga de actiune ofera
    un control echivalent celui obtinut prin dublarea
    dozelor corticosteroizilor inhalatori. La dozele
    standard, efectele secundare sunt minime. Beta2-
    agonistii cu durata lunga de actiune nu trebuie
    utilizati ca monoterapie deoarece nu au efecte antiinflamatorii.
    Inhibitorii de fosfodiesteraza – teofilina produce
    bronhodilatatie usoara la pacientii astma tici.
    Are proprietati antiinflamatorii modeste, creste
    clearance-ul mucociliar si imbunatateste contractilitatea
    diafragmatica. Preparatele SR (sustained
    release) sunt eficiente in controlul astmului nocturn
    si sunt rezervate de obicei terapiei adjuvante
    a pacientilor cu astm persistent moderat sau sever.
    Concentratiile serice ale teofilinei trebuie monitorizate
    atent datorita intervalului terapeutic-toxic
    ingust. Efectele secundare includ insomnie,
    agravarea simptomelor dispepsice si a refluxului
    gastroesofagian, tulburari de mictiune la barbatii
    varstnici cu prostatism.

    3. Modificatori de leucotriene – montelukast
    amelioreaza usor functia pulmonara si scade
    necesitatea terapiei cu beta-agonisti. Constituie
    o alternativa la corticosteroizii inhalatori in doze
    mici in cazul pacientilor cu astm usor persistent
    desi, ca monoterapie, efectul sau este in general
    mai redus decat al corticosteroizilor.

    Desensibilizarile – sunt indicate la pa cientii
    astmatici selectionati care prezinta exa cerbari cand
    sunt expusi la anumiti alergeni si care nu raspund
    la terapiile conventionale se ia in considerare si
    imunoterapia. Studiile au aratat reducerea simptomelor
    astmatice la pacientii cu imunoterapie pentru
    un singur alergen.

    Vaccinarea – pacientii astmatici trebuie
    vaccinati antipneumococic si antigripal.

    Medicamente cu actiune rapida

    In aceasta categorie sunt incluse bronhodilatatoarele
    cu durata scurta de actiune si corticosteroizii
    sistemici.

    Agonistii beta-adrenergici cu durata
    scurta de actiune sunt reprezentati de albuterol,
    levalbuterol, bitolterol, pirbuterol si
    terbutalina; sunt cele mai eficiente bronhodilatatoare
    in timpul exacerbarilor. Terapia inhalatorie
    beta-adrenergica este la fel de eficienta ca
    terapia orala sau parenterala in ceea ce priveste
    relaxarea musculaturii netede a cailor aeriene
    si ameliorarea astmului acut, prezentand avantajul
    unui debut rapid al actiunii (< 5 minute),
    cu efecte secundare sistemice mai rare. Calea
    de administrare intravenoasa si subcutanata
    trebuie rezervata pacientilor care, datorita varstei
    sau factorilor mecanici, nu sunt capabili sa
    inhaleze medicamentele.

    Anticolinergicele actioneaza pe bronhospasmul
    mediat vagal, insa nu si pe bronhospasmul
    indus de alergeni sau exercitiul fizic. Pot scade
    hipersecretia mucoasa din astmul bronsic. Bromura
    de ipratropium este mai putin eficienta decat
    beta2-agonistii in bronhospasmul acut, insa
    este medicamentul inhalator de electie in cazul
    pacientilor cu intoleranta la beta2-agonisti sau cu
    bronhospasm indus de betablocante.

    3. Inhibitorii de fosfodiesteraza – metilxantinele
    nu se recomanda pentru tratamentul
    exacerbarilor astmatice. Aminofilina este mai
    putin eficienta decat beta2-agonistii cand este
    utilizata in monoterapie pentru astmul acut.

    4. Corticosteroizii sistemici sunt eficienti
    in tratamentul pacientilor cu exacerbari astmatice
    moderate sau severe si al pacientilor care nu
    raspund prompt si complet la terapia cu beta2-
    agonisti inhalatori. Corticosteroizii orali trebuie
    administrati precoce majoritatii pacientilor cu
    astm moderat sau sever. Nu s-a stabilit inca o doza
    minima eficienta pentru corticosteroizii sistemici.
    Tratamentul ambulator se face cu doze de 40-60
    mg./ zi de prednison, in una sau doua prize / zi,
    timp de 3 – 10 zile.

    5. Antibioticele nu se recomanda de
    rutina in exacerbarile astmatice. Pot fi utile in
    cazurile in care se crede ca infectiile tractului
    respirator inferior au un rol in declansarea
    simptomelor.

    Comenteaza →

Comentarii

Cancel reply