• Medicul specialist medicina de familie ca si specialistul pediatru se confrunta adesea cu o serie de afectiuni dermatologice frecvente in populatia pediatrica.

    Medicul specialist medicina de familie ca si specialistul pediatru se confrunta adesea cu o serie de afectiuni dermatologice frecvente in populatia pediatrica.

    O afectiune extrem de frecventa la
    nou-nascut este dermatita de scutec. Simptomatologia
    include o serie de eruptii localizate
    in zona scutecului, iar etiologia este
    multifactoriala. Un procent foarte mare de
    copii, aproximativ 30 %, vor dezvolta o forma
    de dermatita de scutec, in special intre
    6 -12 luni, sau pe parcursul anilor in care
    poarta scutecul. Aspectele clinice ce se intalnesc
    sunt usoare in majoritatea cazurilor,
    insa un procent de 5% pot fi forme severe.

    Din punct de vedere etiologic si fiziopatologic
    au existat numeroase dezbateri in ceea
    ce priveste aceasta dermatita iritativa atat
    de frecventa. Este unanim acceptata producerea
    alterarii barierei cutanate, cauzata de
    hidratarea excesiva a pielii, injuriei prin frecare
    si contactului prelungit si iritant cu materiile
    fecale si urina. La actiunea factorilor
    iritanti primari contribuie si produsele de
    ingrijire neadecvate, factorii predispozanti
    ca: seboreea sau atopia, factorii alergizanti,
    precum detergentii, materialul scutecului,
    sau factorii infectiosi: bacteriile din urina, in
    special speciile de Proteus si Candida albicans
    din materiile fecale.

    Se pare ca tegumentul acestei zone
    nu poate rezista la o agresiune iritativa si
    repetitiva.

    Aspectul clinic variaza in formele usoare
    de la un eritem discret, cu leziuni maculopapuloase,
    pana la placi, vezicule erozive
    sau in formele extreme – noduli ulcerati. La
    palpare se pot simti leziuni nonindurate,
    sau chiar elevate, iar culoarea poate fi de la
    eritem usor, pana la rosu viu – macerat.

    Leziunile de tip pustula – satelita la
    nivelul pliurilor sunt semn caracteristic de
    suprainfectie cu Candida. Chiar si formele
    comune de dermatita de scutec sunt adesea
    erozive, fara sa fie neaparat un semn
    de gravitate clinica. Zonele convexe sunt
    primele afectate, mai rar pliurile. Acestea
    vor fi afectate in cazul in care dermatita
    de scutec se agraveaza. In schimb, o forma
    deosebit de severa, dermatita de scutec
    Jacquet, are aspecte clinice de cratere erozive.
    Prezenta crustelor poate fi un semn clinic
    de suprainfectie bacteriana. Ca evolutie,
    dermatita de scutec se poate autolimita in
    trei zile sau chiar mai repede, dar adesea
    are o evolutie cronica, trenanta. Odata cu
    imbunatatirea ingrijirii pe care o fac parintii,
    severitatea si tendinta la cronicizare se reduc.

    Pentru ca tratamentul sa aiba efect este
    esentiala informarea parintilor asupra regulilor
    generale de ingrijire a unui caz de
    dermatita de scutec. Zona trebuie pastrata
    cat mai curata si mai uscata, aerisita, schimbarea
    scutecelor se face frecvent si ideal
    dupa fiecare urinare sau defecatie. Agentii
    de curatare vor fi neiritanti.

    Calitatea scutecului in ceea ce priveste
    absorbtia este desigur foarte importanta,
    scutecele ce realizeaza un efect ocluziv fiind
    contraindicate. Uneori, simpla schimbare a metodelor de ingrijire poate duce la vindecare.

    Unguentele si pastele zincate se
    vor utiliza regulat, deoarece vor proteja tegumentul
    si astfel bariera cutanata va fi mai
    greu alterata. Se pot accepta si pudrele de
    talc in aceasta zona, dar nu si la nivelul pliurilor,
    cu oarecare rezerva, deoarece pot duce
    la reactii de tip corp strain. Topicele antifungice
    sunt foarte utile si au putine reactii
    adverse. Dermatocorticoizii pot fi necesari
    pentru a opri lantul inflamator, dar se vor
    utiliza numai cei cu potenta redusa, datorita
    riscului crescut de absorbtie din zona scutecului.
    Se poate opta pentru hidrocortizonul
    acetat 1%.

    Exista numeroase produse farmaceutice
    ce contin combinatii cortizon-anticandidozic,
    din pacate adesea au in compozitie
    cortizonice potente de tipul betametazonei
    dipropionat, care nu sunt recomandate
    copiilor mici. Durata de utilizare a dermatocorticoizilor
    trebuie sa fie cat mai scurta.

    Topicele antibiotice sunt bacitracina, mupirocinul,
    polimixina B si este de evitat neomicina,
    deoarece poate da reactii de sensibilizare.
    Foarte rar pot fi necesare antibioticele
    administrate sistemic. Atunci cand in zona
    scutecului exista cruste, acestea se pot inmuia
    cu comprese antiseptice, iar daca forma
    dermatitei de scutec este exudativa va fi
    preferata terapia cu lotiuni, deoarece cremele
    si unguentele prin efectul ocluziv, vor
    agrava dermatita.

    Foarte frecvente in practica dermatologica
    pediatrica sunt si dermatitele eczematoase:
    dermatita atopica; dermatita
    seboreica; dermatita de contact; eczemele
    numulare; eczemele dishidrozice; lichenul
    simplex cronic.

    DIAGNOSTICUL DIFERENTIAT

    Se face cu:

    • psoriazis
    • granuloma gluteale infantum
      (un rash benign,
      care apare ca o reacaie
      la un corp strain, de
      regula pudre sau dermatocorticoizi
      topici);
    • dermatita seboreica
    • dermatita
      streptococica perianala
    • candidoza primara
      (cu leziuni perianale si
      leziuni de tip pustule
      satelite) omise
    • acrodermatita
      enteropatica, ce apare
      datorita deficitului de
      zinc
    • histiocitoza X

    Dermatita atopica este una dintre
    cele mai frecvente afectiuni cutanate ce se
    intalneste in practica. De regula este o
    dermatita cronica, fiind o inflamatie
    pruriginoasa a epidermului si dermului.
    Poate aparea la cei cu istoric de atopie in
    familie si in asociere cu febra fanului, ri nita
    alergica sau astm. Foarte utila este clasificarea
    in functie de varsta copilului: dermatita
    atopica a nou-nascutului, a copilului si
    a adolescentului. Dermatita atopica a devenit asadar o afectiune comuna si are
    o prevalenta de 15 % in populatia copiilor,
    iar debutul apare mai devreme daca nounascutul
    nu a fost alimentat la san, posibil
    chiar in primele 2 luni de viata. Peste 60%
    din cazuri debuteaza spre varsta de 1 an, alte
    30% pana la varsta de 5 ani. Cam 75% din
    cazuri se amelioreaza spre varsta de 10-14
    ani. Aceste date sunt extrem de utile, atunci
    cand se face informarea parintilor despre
    evolutia cronica a acestei afectiuni. De
    asemenea parintii vor fi informati asupra
    reactivitatii crescute a tegumentului copiilor
    atopici la multitudinea de factori iritanti:
    detergenti si sapunuri, lana, variatii ale temperaturii,
    a predispozitiei de a dezvolta
    infectii cutanate bacteriene, virale sau fungice.

    Foarte frecvent, parintii afirma ca dermatita
    atopica a copilului este agravata de
    ingestia de lapte, oua, peste, unele fructe sau
    legume, desi acestea sunt adeseori dificil de
    documentat stiintific. O intrebare frecvent
    adresata medicului este cea legata de dieta
    atopicului. Desi parintii au incercat de multe
    ori sa restrictioneze unele alimente „incriminate”, fara a avea efectul terapeutic
    asteptat, medicul nu va incuraja dietele drastic
    restrictive sau asa-numitele monodiete,
    deoarece exista riscul unor deficiente calorice
    sau vitaminice cu intarzierea cresterii.

    Se poate incerca o documentare prin testare
    in vitro a alergenului presupus, cu reducerea
    ulterioara a consumului. Pentru
    cea mai frecventa intrebare ce este adresata
    medicului de catre parinti: „care este cauza
    afectiunii copilului meu?”, explicatia
    este simpla, si anume: ipoteza igienei. Stilul
    de viata occidental, imunizarea prin vaccinare,
    abuzul de antibiotice, inclina balanta
    catre reactiile alergice. Ipoteza are suport in
    numarul crescut de LTH2 ce apar in alergii,
    spre deosebire de infectii care induc un
    raspuns imunologic mediat prin LTH1.
    LTH1 antagonizeaza producerea de LTH2,
    de aceea, scaderea infectiilor din copilarie
    predispune la reactii alergice mediate de
    catre LTH2.

    Aspectele clinice sunt polimorfe, dar
    obligatorie este xeroza cutanata. Pruritul
    duce la leziunile de grataj, aparitia rashului
    si in timp se produce lichenificarea. Are
    loc un cerc vicios: prurit – grataj – prurit.
    Manifestarile sunt in functie de varsta copilului:
    la nou-nascut pot fi prezente veziculele
    la nivelul unei suprafete aspre, scuamele,
    exudatia cu cruste umede sau chiar fisurile.
    Distributia incepe la nivelul extremitatii
    cefalice si apoi catre trunchi si membre. La
    copil predomina leziunile papuloase, pe un
    fond eritematos prost delimitat, cu aparitia
    placilor lichenificate, excoriatiilor, se distribuie
    predominant in fosele antecubitale sau
    poplitee, glezne, articulatia carpiana. Mai
    putin sever este afectat trunchiul. La adolescent
    sunt papulele coalescente la nivelul
    unor placi lichenificate situate in pliurile
    flexoare, toracele superior, gat, fata, palme
    si plante. Exista numeroase manifestari minore
    ale dermatitei atopice, care adesea
    nu sunt astfel interpretate in practica. Iata
    doar cateva exemple: pitiriazisul alb, keratoza
    pilara, hiperliniaritatea palmara, pulpita
    fisurara, cheilita cronica simpla, lichenul
    simplex, dermatita cronica a pleoapelor,
    prurigo strofulus si altele.

    Diagnosticul diferential al dermatitei
    atopice include atat afectiuni comune: dermatita
    de contact, scabia, dermatita seboreica,
    psoriazisul, dar si afectiuni rare ca: histiocitoza,
    acrodermatita enteropatica, boli
    metabolice.

    Informarea parintilor asupra evolutiei
    cronice a afectiunii si posibilitatea de remisiune
    spontana este esentiala. Nu se
    urmareste vindecarea, ci controlul bolii cutanate,
    schemele de tratament sunt individuale,
    iar greselile terapeutice sunt cele mai
    periculoase. Evitarea factorilor agravanti este
    de asemenea foarte importanta: schimbarile
    bruste de temperatura, baile prea dese si uscarea
    excesiva a tegumentului, contactul cu
    lana, animalele cu blana, expunerea la praf
    si polen, stresul emotional.

    Tratamentul zilnic
    nu poate fi conceput fara aplicarea emolientelor,
    cel mai bine dupa baie. Se aleg
    exclusiv produse fara coloranti si conservanti.
    In baie se pot adauga uleiuri emoliente,
    cum ar fi parafina lichida, iar durata bailor
    va fi de aproximativ 10 minute. Ca agenti de
    curatare se vor utiliza numai produsele fara
    sapunuri si alcali. Emolientele se aplica imediat
    dupa baie, atat pe suprafetele afectate,
    cat si pe cele sanatoase. In general, cu cat
    este mai uscata pielea, cu atat este de preferat
    un emolient mai gras. Emolientele sunt
    deosebit de importante, deoarece nu numai
    ca refac bariera cutanata alterata, dar vor reduce
    semnificativ necesarul de dermatocorticoizi.

    Aceasta clasa de medicamente este
    foarte eficienta pentru controlul dermatitei
    atopice. Desi parintii sunt initial speriati,
    trebuie sa fie asigurati ca utilizarea corecta a dermatocorticoizilor de potenta redusa si
    medie la copil nu va duce la reactii adverse,
    ci la ameliorarea semnificativa a semnelor
    si simptomelor. Clasa dermatocorticoizilor
    potenti este bine de evitat mai ales la copiii
    mici, riscul dezvoltarii reactiilor secundare si
    a tahifilaxiei, fiind mult mai ridicate pentru
    acestia.

    Corticosterozii sistemici vor fi rezervati
    numai cazurilor deosebit de grave, atent selectate
    si de preferat administrarea va fi
    facuta si decisa de catre medicul dermatolog.
    Imunomodulatorii sunt reprezentati de
    pimecrolimus si tacrolimus. Medicamente
    eficiente, cu potential de producere a unor
    usoare reactii iritative tranzitorii, au drept
    avantaj lipsa reactiilor adverse ale cortizonicelor.

    Se administreaza copiilor mai mari
    de 2 ani. Nefiind o clasa terapeutica de prima
    intentie, este bine ca decizia administrarii
    lor sa fie luata de un medic specialist dermatolog.
    Se administreaza pe suprafete mici
    si o durata cat mai scurta. Unii medici dermatologi
    privesc cu retinere aceasta clasa
    terapeutica, nefiind foarte bine cunoscut
    efectul lor imunosupresor, si in general nu
    vor fi de acord cu prescrierea lor pe termen
    lung si suprafata cutanata mare.

    Antibioticele topice sau sistemice pot fi
    eficiente atunci cand apare o suprainfectie
    bacteriana. Exemple de medicatie topica
    antibiotica: mupirocinul, bacitracina, sau
    sistemica: cefalosporine, eritromicina etc.
    Nu trebuie uitat riscul crescut al acestor
    pacienti de a dezvolta infectii bacteriene, virale
    sau fungice.

    Antihistaminicele aduc beneficiu cand
    sunt administrate sistemic in acutizarile eczemei
    atopice. Se prefera cele cu efect sedativ
    administrate la culcare. Si Antihistaminicele
    isi pierd eficienta atunci cand sunt
    utilizate foarte mult timp, chiar daca se creste
    doza, de aceea vor fi rezervate acutizarilor.
    Pentru formele severe de dermatita atopica
    se poate efectua si fototerapia si nu este de
    neglijat climatoterapia.

    Din aceasta scurta prezentare reiese ca
    afectiunile comune dermatologice la copil
    pot fi o provocare pentru medic, iar atunci
    cand tabloul clinic se schimba sau raspunsul
    terapeutic este sub cel asteptat este bine sa fie
    consultat medicul specialist dermatolog.

    Comenteaza →

Comentarii

Cancel reply