• Desi sindromul metabolic produce in primul rand afectiuni cardio-vasculare, cei mai
    multi pacienti au si insulinorezistenta, ceea ce conduce la cresterea riscului pentru
    diabet de tip 2. Experienta practica a aratat ca atunci cand diabetul devine clinic
    manifest, riscul pentru boli cardio-vasculare se amplifica exponential.

    Sindromul a fost definit pentru prima
    data in anul 1988 de catre Reaven.
    El a observat ca exista cativa
    factori de risc pentru aparatul cardiovascular care sunt regasiti adeseori
    impreuna: dislipidemia, hipertensiunea si
    hiperglicemia. Acest grup a fost introdus sub
    denumirea de sindrom X, cu mentiunea ca
    el trebuia sa includa intotdeauna si insulinorezistenta
    (o alta de nu mire a sindromului fiind
    aceea de „sindrom de insulionorezistenta”).
    The National Cholesterol Education Program’s
    Adult Treatment Panel III report (ATP
    III, 2002) a folosit in mod explicit denumirea
    de sindrom metabolic, avand in vedere evitarea
    considerarii insulino-rezistentei ca fiind cauza
    unica sau primara a grupului de factori de risc.
    Rezultatele NHANES III (Third National
    Health and Nutrition Examination Survey,
    2004) arata, intr-o populatie de peste 10.000
    subiecti intre 20 si 89 ani, ca sindromul metabolic
    este prezent la aproape un sfert dintre cei
    studiati (24%) si ca acesta dubleaza riscul de
    boala coronariana si AVC; o analiza a componentelor
    sindromului metabolic in acest studiu,
    evidentiaza faptul ca hipertrigliceridemia creste
    riscul pentru afectiunile amintite cu 66%,
    HTA cu 44%, HDL-colesterolul seric scazut
    creste riscul cu 35%, iar rezistenta la insulina,
    cu 30%. Desigur, exista si alte afectiuni pentru
    care sindromul metabolic este un important
    factor de risc: steatohepatita, sindromul de
    ovar polichistic, litiaza biliara colesterolemica,
    astmul, tulburarile de somn si anumite forme
    de cancer.

    Definitii

    Cel putin 3 organizatii medicale au enuntat
    criterii de diagnostic pentru sindromul metabolic, similare din multe puncte de vedere,
    dar exprimand si diferente esentiale in ceea ce
    priveste cauza fundamentala a sindromului.
    Un grup de lucru al Organizatiei Mondiale
    a Sanatatii a elaborat o definitie de lucru a sindromului
    metabolic, in anul 1999 (tabel 1). Desi
    bolile cardio-vasculare au fost recunoscute ca o
    complicatie majora, insulino-rezistenta a fost
    considerata esentiala pentru diagnostic.
    Un dezavantaj practic al acestor criterii se refera
    la testele dedicate glicemiei, care ies din rutina
    clinica obisnuita si care sunt, in contextul
    descris, strict necesare pentru diagnosticarea sindromului.
    Urmatoarea definire a criteriilor pentru
    sindromul metabolic a fost realizata in cadrul
    ATP III, 2002 – the National Cholesterol Education
    Program’s Adult Treatment Panel III report.
    Accentul s-a pus de data aceasta pe bolile
    cardio-vasculare. Criteriile ATP III sunt prezentate
    in tabelul 2. Cand sunt prezente 3 din cele
    5 criterii, diagnosticul este cert. Consecinta
    clinica primordiala a sindromului metabo lic
    este considerataa ca fiind aparitia de boli cardiovasculare. Demonstrarea explicita a insulinorezistentei nu este necesara pentru diagnostic,
    cu toate ca cele mai multe persoane care indeplinesc
    criteriile ATP III vor avea aceasta problema.
    Prezenta diabetului de tip 2 nu exclude diagnosticul
    de sindrom metabolic.

    ATP III a identificat 6 componente ale sindromului
    metabolic care au legaturi directe cu bolile
    cardio-vasculare. Ele reprezinta o combinatie
    particulara de factori de risc pentru respectivele
    afectiuni, unii fiind factori predispozanti
    – obezitatea, indeosebi abdominala, sedentarismul,
    dieta aterogenetica, altii, majori – fumatul,
    hipertensiunea arteriala, LDL crescut, HDL
    scazut, varsta, antecedentele heredo-colaterale
    de boala coronariana prematura, iar altii, factori
    emergenti – hipertrigliceridemie, particule mici
    LDL, insulinorezistenta, intoleranta la glucoza,
    status proinflamator si status protrombotic.

    Cele 6 componente ale
    sindromului metabolic

    - obezitatea abdominala: este cea mai specifica
    forma de obezitate asociata cu sindromul
    metabolic
    – dislipidemia aterogenetica: este eviden tia ta
    de analiza de rutina si se manifesta prin: hipertrigliceridemie
    si HDL colesterol diminuat
    – hipertensiunea arteriala: are valori ridicate
    la obezi si apare in mod obisnuit la persoanele insulinorezistente
    – rezistenta la insulina: e prezenta la marea majoritate a celor cu sindrom metabolic, se
    asociaza cu alti factori de risc metabolic si este si,
    per se, un factor de risc pentru bolile cardiovasculare.
    Pacientii care au un istoric indelungat de insulinorezistenta, manifesta frecvent si intoleranta
    la glucoza, un alt factor de risc emergent. Cand
    intoleranta la glucoza evolueaza catre diabet, hiperglicemia
    devine un factor de risc major si independent
    pentru bolile cardiovasculare.
    – statusul proinflamator: caracterizat prin
    niveluri crescute de proteina C reactiva (CRP),
    are la baza numeroase mecanisme, printre care
    obe zitatea, deoarece tesutul adipos in exces elibereaza
    citochine proinflamatorii care scot in
    evidenta crestera CRP
    – statusul protrombotic, caracterizat, prin
    cresterea inhibitorului activatorului de plasmi nogen
    (PAI)-1 si a fibrinogenului. Fibrinogenul, ca si CRP,
    creste ca raspuns la statusul citokinic ridicat. Astfel,
    sindroamele protrombotic si proinfla mator sunt conectate
    din punct de vedere metabolic.

    Al treilea set de criterii clinice pentru sindromul
    metabolic, care l-a denumit „sindrom
    de insulino-rezistenta”, a fost stabilit de Asociatia
    Endocrinologilor Americani (tabelul 3). Criteriile
    sunt o combinatie a celor date de OMS si
    ATP III, dar se pune un mare accent pe judecata
    clinica. Cand o persoana face diabet, nu se mai
    aplica termenul „sindrom de insulinorezistenta”.

    Sindromul metabolic = multiplu
    factor de risc

    Este evident ca un conglomerat de factori de
    risc, asa cum este sindromul metabolic, va avea
    consecinte importante asupra starii de sanatate
    a individului. Aceasta concluzie a fost implicita
    in ecuatiile de risc Framington, care includeau
    multe elemente, astazi recunoscute a face parte
    din sindromul metabolic. Pentru „Natio nal
    Heart, Lung, and Blood Institute/American
    Heart Association Conference”(2004), investigatorii
    au examinat baza de date a studiului pentru
    a urmari legaturile sindromului metabo lic cu
    bolile cardio-vasculare si diabetul. Analiza a cuprins
    3323 de indivizi, cu o varsta medie de 52
    de ani, urmariti pe un interval de 8 ani. S-au tras
    urmatoarele concluzii in ceea ce priveste:

    a) Sindromul metabolic – bolile
    cardio-vasculare

    Indivizii cu sindrom metabolic au prezentat,
    asa cum era de asteptat, un risc crescut pentru bolile cardio-vasculare. Aproximativ
    25% dintre cazurile noi de boala cardio-vasculara
    au fost prezise de sindromul metabolic, dar in
    absenta diabetului, sindromul nu a ridicat riscul
    pe 10 ani de boala cardio-vasculara cu un procent
    mai mare de 20%. Cresterea riscului pe 10 ani,
    la barbatii cu sindrom metabolic, a fost situat intre
    10 si 20%. Femeile din studiul Framington au
    avut putine eventimente cardio-vasculare pe parcursul
    celor 8 ani de urmarire, probabil datorita
    faptului ca cele mai multe dintre ele aveau o
    varsta inferioara celei de 50 de ani. In incerca rea
    de a pune la punct un model predictiv, rezultatele
    au identificat urmatoarele elemente aflate in
    relatie cu bolile cardio-vasculare, ca fiind primordiale:
    varsta, tensiunea arteriala, colesterolemia
    (totala), diabetul si HDL colesterolul. Predictiile
    nu au fost influentate decat in foarte mica masura
    de alti factori cum ar fi: obezitatea, trigliceridemia
    si glicemia ( in absenta diabetului).

    b) Sindromul metabolic – diabetul zaharat

    Analiza riscului de diabet in cohorta Framington
    a aratat ca prezenta sindromului metabolic
    are o putere predictiva importanta. Jumatate
    din riscul atribuibil pentru diabet poate fi explicat
    de prezenta sindromului metabolic, asa cum
    este descris de criteriile ATP III.

    c) Diabetul – bolile cardio-vasculare

    Datele cohortei Framington arata ca cei mai
    multi barbati cu diabet au prezentat un risc mai
    mare cu 20% pe 10 ani pentru bolile cardio-vasculare
    Femeile au depasit numai rar acest procent.
    Se crede ca o ameliorare a evaluarii riscului
    la indivizii cu diabet este utila clinic in managementul
    riscului. Exista, la ora actuala, un instrument
    de evaluare a riscului, UKPDS Risk Engine,
    pus la punct de cercetatorii britanici de
    la Oxford, construit pe baza de date a UK Prospective
    Diabetes Study si care difera de algoritmul
    Framinghton. El a fost elaborat deoarece s-a
    considerat ca ecuatiile Framington subestimeaza
    substantial riscul de boli cardiovasculare si stroke
    in populatia diabetica.

    Implicatii terapeutice

    In recomandarile ATP III, obezitatea
    reprezinta tinta primara de interventie. Scaderea
    ponderala trebuie asociata cu o activitate fizica
    crescuta. Beneficiile sunt confirmate de practica
    curenta: simpla scadere in greutate coboara colesterolemia
    si hipertrigliceridemia, creste HDL
    colesterolul, diminueaza tensiunea arteriala si
    glicemia si amelioreaza insulinorezistenta. Mai
    mult, si nivelurile CRP si PAI-1 scad. Desi, la
    acest capitol nu exista pareri divergente, implementarea
    directa a masurilor de normalizare
    ponderala poate ridica probleme deosebite, indeosebi
    in ceea ce priveste mentinerea in timp a
    deperditiei ponderale.

    O alta tinta utila este rezistenta la insulina,
    ca si componenta primara sau secundara a sindromului
    metabolic. Desigur, un instrument util
    este scaderea in greutate. Se adauga instrumente
    farmaceutice, unele inca in studiu. La ora actuala
    exista doua clase de medicamente care scad
    rezistenta la insulina: metformina si substante
    care cresc sensibilitatea la insulina, cum este tiazolidin-
    dionele(TZD).

    Prima substanta, metformina, se foloseste de
    mult timp in tratamentul diabetului de tip 2 si
    a avut efecte pozitive dovedite in diferite studii,
    atat in reducerea incidentei bolilor cardio-vasculare
    la pacientii obezi cu diabet, cat si in prevenirea
    sau amanarea instalarii diabetului la persoanele
    cu toleranta diminuata la glucoza.

    TDZ amelioreaza mai multi factori de
    risc metabolici, reduc insuluinorezistenta si au
    o actiune pozitiva asupra raspunsului arterial
    anormal. Pana acum, nu avem studii care sa
    dovedeasca efectul pozitiv al acestor substante in
    prevenirea bolilor cardio-vasculare.

    Si dislipidemia aterogenetica a sindromului
    metabolic poate fi o tinta terapeutica. Astfel,
    nivelul LDL poate fi redus cu ajutorul statinelor,
    studii recente aratand ca folosirea lor
    este utila in prevenirea evenimentelor cardiovasculare
    la pacientii cu sindrom metabolic.

    Dislipidemia mai poate fi influentata de fibrati.
    Combinatia statine-fibrati a dovedit un efect
    dublu in ameliorarea modelelor patologice lipoproteinice.
    Evident, si tensiunea arteriala trebuie adusa
    in limite normale, atat prin ameliorarea sti lului
    de viata, cat si prin folosirea de hipotensoare.
    In absenta produselor farmaceutice specifice
    pentru scaderea PAI-1 si a fibrinogenului, este
    utila terapia antiagreganta. Recomandarile actuale
    indica aspirinoterapia cu doze mici, care
    a dovedit eficienta (mai mare decat eventualele
    efecte colaterale) atunci cand riscul de boala
    cardiovasculara in urmatorii 10 ani a depasit sau
    a fost egal cu 10%.

    Iar daca apare si diabetul de tip 2, glicemia
    trebuie in mod clar pastrata in limite normale,
    atat prin modificarea stilului de viata, cat
    si prin agenti hipoglicemianti , astfel incat valorile
    hemoglobinei glicozilate sa se pastreze in
    limite optime.

    Prin complicatiile sale, mai ales cele cardiovasculare
    si de glicoreglare, sindromul metabolic
    scade dramatic nivelul de sanatate al celui
    implicat si are urmari pe termen lung asupra
    calitatii vietii.

    Comenteaza →

Comentarii

Cancel reply