• Autor: As. Univ. Dr. Camelia Diaconu

    Pneumonia comunitara reprezinta o afectiune frecventa, cu o mortalitate de aproximativ
    14 % la pacientii spitalizati si mai putin de 1% in randul pacientilor care nu
    necesita spitalizare. Cei mai importanti factori de risc pentru morbiditatea si mortalitatea
    crescute din pneumonia comunitara sunt reprezentati de varsta
    inaintata, alcoolismul, comorbiditatile, statusul mental alterat, frecventa respiratorie
    > 30 respiratii/min, hipotensiunea arteriala (definita ca o tensiune arteriala sistolica
    < 90 mmHg sau o tensiune diastolica < 60 mmHg) si ureea serica crescuta.

    La pacientii imunocompetenti, anam
    neza, examenul clinic, radiografia
    pulmonara si examinarea
    sputei nu sunt nici sensibile, nici
    specifice pentru identificarea microorganismului
    cauzator al pneumoniei co –
    munitare. Desi pot fi utile la anumiti
    pacienti, acestea nu pot diferentia intre etiologia
    bacteriana si virala si nici nu pot distinge
    intre cauzele tipice si cele atipice.

    Diagnosticare

    Diagnosticul de pneumonie comunitara
    poate fi pus in afara spitalului sau in primele
    48 de ore dupa internarea in spital la un pacient
    care nu a fost anterior internat, sau care
    a primit tratament antimicrobian intravenos
    ori chimioterapie cu pana la 30 zile anterior
    infectiei curente, sau care este pacient al unei
    sectii de hemodializa.

    Mecanismele de aparare pulmonara (tusea
    reflexa, clearance-ul efectuat de sistemul
    mucociliar, raspunsul imun) previn in
    mod normal dezvoltarea unei infectii a tractului
    respirator inferior datorate aspiratiei
    secretiilor nazofaringiene care contin bacterii
    sau inhalarii de aerosoli infectati. Pneumonia
    comunitara apare cand exista un defect
    al unuia sau mai multor mecansime de
    aparare ale gazdei, cand agentul patogen este
    foarte virulent sau in cantitate mare.
    Studiile prospective nu au putut depista
    cauza pneumoniei comunitare in 40-60%
    din cazuri; doua sau trei cauze au fost identificate in pana la 5 % din cazuri. Bacteriile
    sunt mai frecvent identificate decat virusurile.
    Cel mai frecvent agent patogen identificat
    in majoritatea studiilor facute pe pacienti
    cu pneumonie comunitara este S. pneumoniae,
    care este responsabil de aproximativ
    2/3 din cazurile de pneumonii comunitare
    bacte riene. Alti agenti patogeni bacterieni
    frecventi sunt H. influenzae, M. pneumoniae,
    C. pneumoniae, S. aureus, Neisseria meningitidis,
    M. catarrhalis, Klebsiella pneumoniae,
    alte tulpini Gram negative si speciile de
    Legio nella. Agentii virali obisnuiti ai pneumoniei
    comunitare sunt virusul sincitial respirator,
    influenza, adenovirusurile si parainfluenza.
    Evaluarea detaliata a factorilor
    epidemiolo gici de risc poate fi utila pentru
    diagnosticul urmatoarelor cauze: Chlamydia
    psittaci (psitacoza), Coxiella burnetii (febra
    Q), Francisella tularensis (tularemia), fungii
    endemici (Blastomyces, Coccidioides, Histoplasma).

    Manifestarile clinice

    Majoritatea pacientilor cu pneumonie
    comunitara prezinta febra cu debut acut
    sau subacut, tuse cu sau fara producerea de
    sputa, dispnee. Alte simptome frecvente sunt
    frisoanele, transpiratiile, disconfortul tora –
    cic, hemoptizia, fatigabilitatea, mialgiile,
    anorexia, cefaleea si durerea abdominala.
    La examenul obiectiv se constata febra sau
    hipotermie, tahipnee, tahicardie si sca derea usoara
    a saturatiei in oxigen a sangelui. La auscultatia
    plamanului se aud frecvent raluri. Daca pneumonia
    se acompaniaza de revarsat lichidian pleural
    toracele apare mat la percutie.

    Diagnosticul diferential

    Diagnosticul diferential al simptomelor
    si semnelor cailor respiratorii inferioare
    este extins si include infectiile cailor aeriene
    superioare, hiperreactivitatea bronsica,
    insuficienta cardiaca congestiva, cancerul
    pulmonar, vasculita pulmonara, boala
    tromboembolica pulmonara si atelectazia.

    Analize de laborator

    Exista multe controverse legate de rolul
    coloratiei Gram si efectuarea culturilor
    din sputa la pacientii cu pneumonie
    comunitara. Majoritatea datelor sugereaza ca
    aceste teste au o valoare predictiva pozitiva
    si negativa scazuta la majoritatea pacientilor.
    Unii argumenteaza, totusi, ca aceste teste
    trebuie efectuate in incercarea de a identifica
    microorganismul incriminat si in speranta
    de a reduce rezistenta microbiana la antibiotice,
    costul unui tratament nenecesar si
    efectele secundare ale unui tratament administrat
    empiric. Ghidurile elaborate de experti
    sugereaza ca examenul sputei cu coloratie
    Gram trebuie efectuat la toti pacientii cu
    pneumonie comunitara, iar culturile din
    sputa trebuie obligatoriu efec tuate la toti
    pacientii spitalizati. Sputa trebuie recoltata
    inaintea inceperii tratamentului antibiotic, singura exceptie fiind atunci cand se
    suspecteaza esecul unui tratament antibio tic.
    Specimenul de sputa trebuie obtinut in urma
    unui efort de tuse adanca. Cultura din sputa
    trebuie realizata numai daca specimenul
    intruneste strict criteriile citologice, adica
    peste 25 neutrofile si mai putin de 10 celule
    epiteliale scuamoase pe camp. Aceste criterii
    nu se aplica in cazul culturilor de legionella
    sau micobacterii.

    Testele suplimentare se recomanda in
    general pacientilor care necesita spitalizare:
    hemoculturi recoltate inaintea administrarii
    de antibiotice, masurarea gazelor sanguine,
    hemograma completa, biochimie (glicemie
    serica, electroliti, uree, bilirubina, enzime
    hepatice). Rezultatele acestor teste sunt utile
    pentru evaluarea severitatii bolii si ghidarea
    tratamentului. Testarea pentru HIV trebuie
    luata in considerare la toti pacientii adulti si
    efectuata obligatoriu la cei cu factori de risc.

    Studiile imagistice

    Radiografia toracica poate confirma diagnosticul
    si detecta alte boli pulmonare asociate.
    Nu exista un patern radiologic speci fic pentru
    o anumita etiologie a pneumoniei comunitare.
    Progresia leziunilor radiologice sub tratament
    antibiotic sau lipsa ameliorarii radiologice sunt
    semne prognostice proaste si ridica suspiciunea
    unor procese pulmonare secundare. Vindecarea
    infiltratelor pulmonare la pacientii cu pneumonie
    comunitara poate dura 6 saptamani sau
    mai mult, fiind de obicei mai rapida la pacientii
    tineri, nefumatori sau cu afectarea unui singur
    lob pulmonar.

    Tratament

    Tratamentul antimicrobian trebuie initiat
    prompt dupa stabilirea diagnosticului de
    pneumonie si obtinerea probelor biologice.
    Decizia de spitalizare se bazeaza pe criteriile
    prognostice. O atentie deosebita trebuie acordata tulpinilor de S. pneumoniae rezistente
    la penicilina. Rezistenta la alte antibiotice
    (beta-lactam, trimetoprim-sulfametoxazol,
    macrolide etc) acompaniaza adesea
    rezistenta la penicilina. Prevalenta rezistentei
    variaza in functie de zona geografica, grupul
    populational si in timp. Patternurile
    de rezistenta locala trebuie sa ghideze terapia
    empirica a infectiei cu S. pneumoniae
    suspectata sau documentata.
    Tratamentul ambulator al pacientilor cu
    pneumonie comunitara se face cu urmatoarele
    scheme terapeutice:

    1. Macrolide (claritromicina 500 mg per
    os de doua ori pe zi sau azitromicina 500 mg
    per os prima doza apoi 250 mg doza unica
    zilnica 4 zile sau 500 mg zilnic 3 zile).

    2. Doxiciclina (100 mg per os de doua
    ori/zi).

    3. Fluorochinolone (cu activitate crescuta
    impotriva S. pneumoniae, cum sunt levofloxacina
    500 mg per os o data pe zi sau
    moxifloxacina 400 mg per os o data pe zi).

    Anumiti experti prefera doxiciclina sau
    macrolidele pentru pacientii cu var sta sub 50
    ani fara comorbiditati si o fluorochinolona
    pentru pacientii cu comorbiditati sau cu varsta
    peste 50 ani. Alternativele sunt reprezentate de
    eritromicina (250-500 mg per os de 4 ori/zi),
    amoxicilina-acid clavulanic 500 mg per os de
    3 ori/zi sau 875 mg per os de doua ori pe zi,
    in special in cazul suspicionarii pneumoniei de
    aspiratie, si anumite cefalosporine de generatia
    a doua sau a treia ca cefuroxim 250-500 mg per
    os de doua ori/zi, cefpodoxim 100-200 mg per
    os de doua ori/zi sau cefprozil 250-500 mg per
    os de doua ori/zi.

    Datele sunt insa limitate in ce priveste
    durata tratamentului. Aceasta decizie depinde
    de severitatea afectiunii, agentul etiologic,
    raspunsul la terapie, alte probleme medicale si
    complicatii. De obicei este suficient sa se trateze
    pacientul pana la cel putin 72 ore de afebrilitate
    in cazul pneumoniei cu S. pneumoniae. In
    cazul pneumoniei cu S. aureus, P. aeruginosa,
    Klebsiella, anaerobi, M. pneumoniae, C. pneumoniae
    sau tulpini de Legionella se recomanda
    tratament cel putin 2 saptamani.

    Tratamentul pacientilor spitalizati

    Optiunile terapeutice antibiotice empirice
    pentru pacientii spitalizati cu pneumonie
    comunitara pot fi impartite in doua: cele
    pentru pacientii care pot fi tratati pe o sectie
    obisnuita de medicina interna sau penumologie
    si cele pentru pacientii care necesita internare
    intr-o sectie de terapie intensiva. Pacientii
    din prima categorie raspund de obicei la un
    beta-lactam cu spectru larg (ca ceftriaxona
    sau cefotaxim) plus un macrolid (claritromicina
    sau azitromicina este de preferat daca se
    suspecteaza infectie cu H. influenzae) sau o fluorochinolona
    (cu activitate crescuta impotriva S.
    pneumoniae) ca levofloxacina sau moxifloxacina.

    Alternativele sunt un beta-lactam/inhibitor
    de beta-lactamaza (ampicilina-sulbactam sau
    piperacilin-tazobactam) plus un macrolid.
    Pacientii care necesita internare intr-
    o sectie de terapie intensiva au nevoie
    de un macrolid sau o fluorochinolona
    plus o cefalosporina cu spectru larg (ceftriaxon,
    cefotaxim) sau un inhibitor de betalactamaza
    (ampicilin-sulbactam sau piper –
    acilin-tazobactam). Bolnavii alergici la pe –
    nicilina pot fi tratati cu o fluorochinolona cu sau
    fara clindamicin. Pacientii la care se suspecteaza
    pneumonie de aspiratie trebuie sa primeasca o
    fluorochinolona cu sau fara clindamicin, metronidazol
    sau un inhibitor de beta-lactamaza.

    Bolnavii cu afectiuni structurale pulmonare ca
    bronsiectazii sau fibroza chistica beneficiaza de
    tratament empiric cu penicilina, carbapenem
    plus o fluorochinolona (inclusiv ciprofloxacin
    in doza mare) pana la obtinerea culturilor de
    sputa si a antibiogramei.

    Majoritatea pacientilor spitalizati pentru
    tratamentul pneumoniei comunitare primesc
    tratament intravenos. In ciuda acestei
    preferinte, nu exista studii care sa demonstreze
    efectul superior al tratamentului intravenos
    cu antibiotice fata de cel per os, daca bolnavul
    tolereaza terapia orala si medicamentul este
    bine absorbit.

    Profilaxia pneumoniei comunitare

    Vaccinul polivalent antipneumococic poate
    preveni sau ameliora severitatea majoritatii
    infectiilor pneumococice la pacientii imunocompetenti.
    Indicatiile vaccinarii pneumococice
    sunt varsta peste 65 de ani sau orice
    boala care creste riscul dobandirii pneumoniei
    comunitare. Pacientii imunocompromisi sau
    cei cu riscul cel mai mare de a face o infectie
    pneumococica fatala trebuie sa primeasca o a
    doua doza de vaccin daca pacientul a primit prima
    doza cu 6 sau mai multi ani inainte si avea
    varsta sub 65 de ani la momentul vaccinarii.
    Vaccinul antigripal este eficient in prevenirea
    bolii severe datorate virusului gripal.
    Se administreaza anual persoanelor cu risc de
    complicatii datorate virusului gripal (varsta
    peste 65 ani, rezidenti in camine de batrani,
    pacienti cu boli pulmonare sau cardiovasculare
    cronice, cu boli cronice metabolice recent
    spitalizati), ca si personalului sanitar.
    Bolnavii spitalizati care pot beneficia de
    pe urma vaccinului antipneumococic sau antigripal
    trebuie vaccinati in perioada spitalizarii.
    Vaccinurile se pot administra simultan, neexistand
    contraindicatii chiar daca pacientii se afla
    in perioada imediat dupa o pneumonie.

    Comenteaza →

Comentarii

Cancel reply