• Autor: Dr. Camelia Cristina Diaconu, Asist. univ. UMF Carol Davila, medic primar medicina interna

    Infectiile tractului urinar (ITU) reprezinta una dintre cele mai frecvente patologii.
    Un studiu facut in SUA si Canada a aratat ca aproximativ jumatate dintre femei
    dezvolta o infectie urinara in timpul vietii, iar un sfert dintre femei fac infectii
    recurente de tract urinar.

    Costurile implicate de tratamentul
    acestor infectii sunt destul
    de mari, de aceea orice progres
    in diagnosticul precoce
    si tratamentul acestei entitati
    patologice poate avea un impact economic
    major.

    Epidemiologie si etiologie

    ITU se definesc ca prezenta a mai mult de
    100 000 germeni/mL de urina la o pacienta
    asimptomatica sau a mai mult de 100 germeni/
    mL de urina in prezenta piuriei (peste
    7 leucocite/mL) la o pacienta simptomatica.
    Escherichia coli este cea mai frecventa
    cauza a infectiilor necomplicate de tract urinar,
    fiind raspunzatoare de aproximativ 75
    pana la 95% din toate infectiile. Staphylococcus
    saprophyticus este al doilea germen
    implicat, raspunzator de 5-20% din infectii.
    Alte Enterobacteriaceae, cum ar fi Klebsiella
    si Proteus, provoaca ocazional infectii de
    tract urinar. Desi S.saprophyticus este mai
    putin frecvent decat E. coli, este mai agresiv.
    Aproximativ jumatate dintre pacientele infectate
    cu S.saprophyticus prezinta afecta rea
    tractului urinar superior, iar aceste paciente
    vor dezvolta probabil infectii recurente.

    Infectiile cu Chlamydia conduc la piurie
    sterila (30% din ITU nonbacteriene).

    Patogenie

    Uretra femeii, de 3-4 cm lungime, este
    localizata aproape de o zona colonizata de
    flora enterica (incluzand vaginul si rectul).
    Dupa colonizarea uretrei, bacteriile pot ascensiona,
    cauzand ITU.

    Formele clinice de infectii urinare sunt
    bacteriuria asimptomatica, cistita acuta si
    pielonefrita acuta.

    Bacteriuria asimptomatica se defineste
    ca prezenta a mai mult de 100 000 microorganisme/
    mL in doua probe consecutive de
    urina, in absenta simptomelor.

    Cistita acuta este cea mai frecventa
    infectie bacteriana la femei. Se deosebeste de
    bacteriuria asimptomatica prin prezenta unor
    simptome ca disurie, hematurie, disconfort
    suprapubian, mictiuni imperioase, polakiurie
    la paciente afebrile, fara semne de afectare
    sistemica. Ascensiunea bacteriilor in trac tul
    urinar la femei este favorizata de uretra mai
    scurta a femeilor, aceasta ascensiune avand loc
    cel mai frecvent in timpul actului sexual. Urina
    este bactericida in mod natural, avand un
    pH scazut si o osmolaritate crescuta. Bacteriile
    sunt eliminate din tractul urinar de catre
    fluxul normal urinar si mictiune. Un strat protector
    de mucina inhiba de asemenea aderenta
    bacteriana. Femeile au in mod normal colonizare
    cu lactobacillus a mucoasei vaginale.
    Secretiile vaginale au un pH scazut care inhiba
    cresterea E. coli. Anumite paciente prezinta
    afectarea acestor mecanisme de aparare. Cele
    mai frecvente situatii care determina cresterea
    incidentei infectiilor de tract urinar la femei
    sunt rezumate in tabelul 1.

    Anumite femei prezinta receptori determinati
    genetic pe celulele uroepiteliale care
    permit atasarea de fimbriile glicolipidice a
    multor subtipuri bacteriene fimbriate. Femeile
    cu acesti receptori, care nu au secretie
    mucosala a unei enzime fucosiltransferaza (care blocheaza aderenta bacteriana) sunt
    mai predispuse la colonizarea cu Escheri chia
    coli si alti coliformi din rect si la aparitia
    unei cistite recurente. De vreme ce acesti receptori
    uroepiteliali se gasesc de asemenea in
    tractul urinar superior, aceste femei sunt de
    asemenea predispuse la pielonefrite.

    In tabelul
    2 sunt listate cele mai frecvente bacterii
    implicate in infectiile tractului urinar.
    Pielonefrita este a treia forma clinica de
    ITU. Cistita acuta se complica in 15-50%
    din cazuri cu pielonefrita. Diagnosticul se
    pune cand prezenta bacteriuriei este insotita
    de simptome sistemice sau semne ca febra,
    frisoane, greata, varsaturi, durere in flancuri.
    Simptomele de tract urinar inferior (polakiurie,
    disurie) pot sau nu sa fie prezente.

    Diagnosticul ITU

    Infectiile necomplicate de tract urinar,
    apar la pacientele care au un tract genitourinar
    normal, care nu au in antecedentele recente
    manevre instrumentale si ale caror
    simptome sunt limitate la tractul urinar inferior.
    Infectiile necomplicate ale tractului urinar
    sunt mai frecvente la femeile tinere, active
    se xual. Pacientele se prezinta de obicei cu
    disurie, polakiurie, mictiuni imperioase si/sau
    durere suprapubiana. Febra sau durerea in unghiul
    costovertebral indica afectarea tractului
    urinar superior. Un test diptick urinar pozitiv
    pentru esteraza leucocitara si/sau nitriti
    efectuat din urina recoltata la jumatatea jetului
    sustine diagnosticul de infectie a tractului
    urinar. Esteraza leucocitara este specifica
    (94-98%) si sensibila (75-96%) pentru detectarea
    uropatogenilor echivalenti cu 100 000
    unitati formatoare de colonii (UFC)/mL de urina. Testul nitritilor poate fi negativ
    daca microorganismul cauzator nu este
    nitrat-reducator (de exemplu, enterococi,
    S. Saprophyticus, Acinetobacter). De aceea,
    sensibilitatea testului la nitriti variaza de la
    35 la 85%, insa specificitatea este de 95%.
    Testarea nitritilor poate fi de asemenea fals
    negativa daca speci menul de urina este prea
    diluat. La 40-60% din pacientii cu infectii
    de tract urinar poate fi prezenta hematurie
    microscopica.

    Efectuarea de rutina a uroculturii nu
    este necesara, bacteria cauzala fiind adesea
    anticipata. Totusi, analiza urinii poate
    fi necesara la pacientele care nu raspund la
    tratamentul initial sau la gravide. Urocultura
    este standardul de aur pentru diagnosticul
    bacteriuriei. Urina se recolteaza corect de la
    jumatatea jetului, in conditii sterile, dupa
    toaleta regiunii genitale si trebuie trimisa
    imediat la laborator, pentru a nu se dezvolta
    colonii fals crescute. Dezavantajul sau este ca
    rezultatul se obtine dupa 24-48 de ore.
    Infectiile de tract urinar sunt in mod
    clasic considerate complicate la femeile gravide
    si la cele cu comorbiditati (diabet zaharat,
    diverse manevre instrumentale pe tractul
    urinar in antecedentele recente, boli cronice
    renale, anomalii ale tractului urinar, imunosupresie).

    La aceste femei, se recomanda
    efectuarea uroculturii cu antibiograma pentru
    determinarea sensibilitatii la antibiotice.
    Investigatiile imagistice pot fi necesare
    la pacientele cu ITU recurente sau cu simptome
    de nefrolitiaza. Ecografia renala este
    usor de efectuat si neinvaziva. Urografia i.v.
    se indica numai daca infectia persista dupa
    tratament antibiotic adecvat, cand exista suspiciunea
    unei anomalii structurale ce nu se
    poate vizualiza ecografic.

    Tratamentul ITU

    O dilema frecventa a medicinii clinice
    este daca pacientele asimptomatice cu bacteriurie
    trebuie tratate sau nu. Exista cateva
    scenarii in care tratamentul antibiotic al
    bacteriuriei asimptomatice a fost dovedit ca
    amelioreaza evolutia pacientelor. Din cauza
    cresterii rezistentei la antibiotice, este important
    sa nu se trateze pacientele cu bacteriurie
    asimptomatica decat daca exista dovezi
    ale beneficiilor clinice potentiale. Femeile
    negravide, premenopauzale, cu bacteriurie
    asimptomatica, de obicei se vindeca spontan
    si elimina bacteriile urinare. Totusi, aceste femei
    au o predispozitie mai mare de a dezvolta
    in viitor ITU simptomatice decat femeile care
    nu au bacteriurie asimptomatica. S-a constatat
    ca tratamentul bacteriuriei asimptomatice
    nu scade frecventa ITU simptomatice si nu
    previne episoadele ulterioare de bacteriurie.
    Nu s-a dovedit ca bacteriuria asimptomatica
    se asociaza cu complicatii pe termen lung (hipertensiune
    arteriala, insuficienta renala, neoplasm
    genitourinar, scaderea supravietuirii).
    Din aceste motive, IDSA (Infectious Diseases
    Society of America) nu recomanda tratamentul
    bacteriuriei asimptomatice la femeile negravide
    in premenopauza.

    Femeile gravide trebuie supuse screening-
    ului pentru bacteriurie asimptomatica
    in primul trimestru de sarcina si tratate,
    daca sunt pozitive. Gravidele cu bacteriurie
    asimptomatica au risc mai mare de nastere
    prematura si de copii cu greutate mica la
    nastere, precum si un risc de 20-30 de ori
    mai mare de a face pielonefrita in comparatie
    cu gravidele fara bacteriurie. Alegerea antibioticului
    trebuie sa se adreseze celor mai
    frecventi germeni implicati (germenii Gramnegativi
    intestinali). De asemenea, antibioticul
    trebuie sa fie fara efecte secundare
    asupra mamei si fatului. Ampicilina a fost
    multi ani antibioticul de electie, insa in ultimii
    ani E. Coli a devenit din ce in ce mai
    rezistenta la Ampicilina. Nitrofurantoina
    poate fi o alegere buna datorita concentrarii
    sale urinare. Cefalosporinele sunt bine tolerate
    si trateaza adecvat microorganismele importante.
    Sulfonamidele pot fi administrate
    in primul si al doilea trimestru de sarcina dar,
    in al treilea trimestru, folosirea lor implica
    riscul pentru fat de a dezvolta kernicterus, in
    special la copiii prematuri. Alte antibiotice
    cum sunt fluorochinolonele si tetraciclinele
    nu trebuie prescrise la gravide datorita posibilelor
    efecte secundare toxice asupra fatului.

    De asemenea, trimetoprimul este contraindicat
    in primul trimestru de sarcina (risc
    de defecte faciale, anomalii cardiace la fat).
    Un tratament antibiotic de 7-10 zile este de
    regula suficient pentru eradicarea germenilor
    implicati.

    Pentru femeile negravide cu ITU, fluorochinolonele
    au devenit tratamentul preferat
    pentru ITU necomplicate, datorita rezistentei crescute a E. coli la alte medicamente.
    IDSA recomanda folosirea fluorochinolonelor
    (ci profloxacin, norfloxacin, ofloxacin)
    ca agenti de prima linie. Fosfomicina
    este o alta posibilitate de tratament pentru pacientele
    cu ITU. FDA (Food and Drug Administration)
    recomanda fosfomicina pentru
    tratamentul ITU necomplicate la femei. Fosfomicina
    este bactericida si se concentreaza
    in urina, inhiband cresterea agentilor patogeni
    timp de 24-36 ore. Cefalosporinele, pot
    trata eficient ITU. Efectul lor secundar cel
    mai frecvent este candidoza vulvovaginala.
    Infectiile recurente sunt de obicei reinfectii
    separate de un interval asimptomatic de cel
    putin o luna de zile. Ele sunt cauzate de
    regula de colonizarea vaginala si rectala cu
    uropatogeni.

    La gravide, tratamentul cistitei acute se
    initiaza inainte de aflarea rezultatelor uroculturii.
    Alegerea initiala a antibioticului,
    ca si in bacteriuria asimptomatica, trebuie
    sa se concentreze pe acoperirea unui spectru
    cat mai larg de germeni, putand fi schimbat,
    daca este cazul, dupa aflarea rezultatelor
    uroculturii si antibiogramei. In caz de
    pielonefrita la gravide, tratamentul este precoce,
    agresiv, cu antibiotice intravenos. Spitalizarea
    este indicata pentru pacientele care
    au semne de sepsis, sunt deshidratate, au
    contractii.

    Comenteaza →

Comentarii

Cancel reply