• Infectiile de tract respirator superior sunt cea mai frecventa
    afectiune acuta comunitara (1).

    Infectiile de tract respirator superior sunt cea mai frecventa
    afectiune acuta comunitara (1).

    DEFINITIE SI CAUZE

    Desi, in majoritatea cazurilor sunt autolimitate,
    reprezinta o cazuistica care
    ridica de multe ori probleme in randul
    medicilor de familie (2), mai ales cand se
    complica cu infectii ale tractului respirator
    inferior. Reprezinta afectiunea acuta
    cel mai frecvent diagnosticata in cabinetele
    de medicina generala si principala
    cauza de absenteism de la scoala sau
    de la locul de munca (3). Pot imbraca un
    cortegiu variat de forme clinice, de la guturai,
    raceala simpla, sindrom cataral al
    naso-faringelui, sinuzita, pana la laringita,
    epiglotita sau traheita.

    Etiologia acestor
    infectii este in majoritatea cazurilor
    virala, fiind implicate o paleta larga de serotipuri,
    care frecvent sufera modificari
    ale antigenicitatii. Dintre virusuri, cel mai
    frecvent se intalnesc: rhinovirusurile, virusul
    parainfluenza, coronavirusul, adenovirusul,
    virusul sincitial respirator, virusul
    coxsackie si virusul influenza (4). Metapneumovirusul
    uman este un alt agent
    etiologic, recent descoperit. Streptococul
    beta-hemolitic de grup A este responsabil
    in 5-10% din cazurile de faringite
    la adulti (5). Streptococcus pneumoniae,
    Haemophilus influenzae si Moraxella catarrhalis
    sunt cei mai frecventi agenti care
    determina suprainfectiile bacteriene ale
    sinuzitelor acute virale (6). in SUA, aproximativ
    95% din persoanele intre 35-40 de
    ani sunt infectate cu virusul Epstein-Barr
    (EBV), insa doar 35-50% din adolescentii
    si adultii care au fost infectati cu EBV
    prezinta mononucleoza infectioasa (7).

    PREVALENTA SI FACTORI
    DE RISC

    Sezonul rece se asociaza cu o incidenta
    crescuta a infectiilor de cai respiratorii
    superioare si totodata cu o crestere a
    exacerbarilor de astm si a altor afectiuni
    cronice de tract respirator inferior (2).

    In emisfera nordica, epidemiile de gripa
    se inregistreaza cu precadere intre lunile
    noiembrie si martie (8). Adolescentii si
    adultii prezinta in medie doua pana la patru
    raceli anual (1), in timp ce pacientii
    peste 65 ani si cei cu comorbiditati sunt
    expusi unui risc mai mare de spitalizare si
    deces comparativ cu populatia sanatoasa,
    datorita exacerbarii unor afectiuni medicale
    subiacente de catre infectia cu virusul
    influenza (9). Variatia antigenica a sutelor de virusuri respiratorii determina
    o continua circulatie a acestora in comunitate.
    Cei mai expusi riscului de infectie
    sunt pacientii cu functii suboptimale ale
    imunitatii umorale si fagocitare, fiind
    totodata o categorie cu risc crescut pentru
    o evolutie severa sau prelungita a bolii (1).

    La adult, faringita acuta este
    responsabila de 1-2% din totalul
    prezentarilor in ambulator si in unitatile
    de primire a urgentelor, totalizand 7 milioane
    de vizite medicale anual in SUA
    (4). Aproximativ 12 milioane de indivizi
    sunt diagnosticati cu traheobronsita acuta
    in fiecare an, ceea ce reprezinta o treime
    din pacientii care se prezinta cu tuse
    acuta (10). Modificari tranzitorii la nivelul
    sinusurilor paranazale sunt observate
    la examenul computer tomograf in peste
    80% din pacientii cu infectii de cai respiratorii
    superioare virale necomplicate (11).

    Cu toate acestea, rinosinuzitele bacteriene
    se intalnesc la doar 2% din persoanele cu
    infectii virale (12).

    In SUA, se estimeaza ca epiglotitele au
    incidenta anuala de 9,7 milioane de cazuri
    la adult, incidenta care a scazut considerabil
    dupa introducerea vaccinului impotriva
    Haemophilus influenzae tip B (1).

    FIZIOPATOLOGIE

    Transmiterea agentilor infectiosi se
    face prin aerosoli, picaturi sau prin contact
    direct prin maini, cu patrunderea
    secretiilor infectate la nivelul nasului,
    ochilor sau gurii. Modificarile patologice
    care apar sunt consecinta invaziei directe
    a mucoasei tractului respirator. Dupa inoculare,
    virusurile si bacteriile depasesc numeroase
    bariere fizice, mecanice si ale
    imunitatii umorale si celulare. Sinuzita si
    bronsita acuta sunt deseori precedate de
    raceala simpla.

    Perioada de incubatie premergatoare
    aparitiei simptomelor de boala variaza in
    functie de agentul patogen. Streptococul
    de grup A si rhinovirusurile au o perioda
    de incubatie de 1-5 zile, virusul sincitial
    respirator de o saptamana, iar pertussis are
    o perioda de incubatie care variaza de la 7-
    10 zile, pana la maxim 21 de zile. Perioada
    de incubatie a virusului Epstein-Barr este
    de 4-6 saptamani (1).

    SEMNE SI SIMPTOME

    Exista o suprapunere importanta intre
    manifestarile clinice ale diferitelor
    forme de infectii ale cailor respiratorii superioare.
    Simptomele debuteaza la aproximativ
    1-3 zile dupa expunerea la agentul
    infectios (9). Desi a fost conceput un
    scor index predictiv pentru diagnosticul
    infectiilor cu picornavirus, acesta nu este
    utilizabil in practica clinica (13). In rinofaringita
    virala simptomele debuteaza
    la 2-3 zile de la infectare, dureaza intre 3
    si 14 zile, desi majoritatea pacientilor se
    vindeca sau prezinta o ameliorare clinica
    in decurs de o saptamana. Daca simptomele
    treneaza peste 2 saptamani trebuie luat
    in considerare un diagnostic alternativ,
    precum sinuzita, alergia sau pneumonia.

    Rinoreea, stranutul, congestia sau
    obstructia nazala, odinodinia, odinofagia
    sunt frecvente la debutul bolii. Rinoreea
    clinic semnificativa sugereaza in special
    infectia virala si mai putin etiologia
    bacteriana. Cefaleea se intalneste frecvent
    in diferite forme de infectii de tract respirator
    superior. Tusea sugereaza afectarea
    laringiana sau este consecinta sindromului
    picaturii postnazale. Fotofobia
    sau conjunctivitele sunt frecvente in infectiile cu adenovirusuri (1). La examenul
    obiectiv pacientii cu raceli simple
    pot prezenta putine semne, in contrast cu
    starea de disconfort sever perceputa subiectiv.
    Pot aparea subfebrilitati, voce nazonata,
    eritem si inflamatie a mucoasei nazale. Faringita
    bacteriana se suspicioneaza in cazul
    in care simptomele treneaza peste 10 zile
    sau se agraveaza progresiv dupa 5-7 zile.

    O atentie speciala se acorda identificarii
    streptococilor de grup A, etio logie care trebuie
    suspicionata in cazul in care tabloul
    clinic debuteaza acut, cu odinodinie,
    febra, in absenta tusei si daca in ultimele 2
    saptamani a existat contact cu un bolnav cu
    faringita streptococica (9).

    Obiectiv, pacientii cu faringita
    streptococica pot prezenta eritem si secretii
    faringiene, petesii palatine, adenopatii
    sensibile in regiunea cervicala anterioara
    si, ocazional, eruptie scarlatiniforma. Veziculele
    faringiene sau palatine si ulceratiile
    (herpangina) sugereaza etiologia herpetica
    sau enterovirala.

    Rinosinuzita acuta virala sau bacteriana
    are tabloul clinic similar rinofaringi tei, intrucat
    numeroasele
    virusuri implicate
    in infectiile de cai respiratorii
    superioare afecteaza si sinusurile paranazale.
    Sinu zita acuta complica 1 din
    200 de infectii de tract respirator supe rior
    (2).

    Trebuie suspicionata la pacientii
    cu simptome care persista peste 1-2
    saptamani dupa o raceala simpla, la care se
    asociaza durere faciala unilaterala, durere
    dentara la nivelul molarilor si premolarilor
    superiori ca urmare a inflamatiei sinusului
    maxilar, cefalee si secretie nazala purulenta
    abundenta (9). Cresterea secretiei mucoase
    care se asociaza rinitei alergice si polipozei
    nazale constituie de asemenea
    conditii favorabile de aparitie a sinuzitei
    bacteriene (2). Durerea care iradiaza spre
    ureche poate sugera otita medie sau abces
    peritonsilar.

    Laringotraheita este deseori precedata
    de nazofaringita. Disfonia sau afonia
    sugereaza afectarea laringiana.
    La adolescenti si adulti, infectia
    laringotraheala se poate manifesta prin
    tuse severa consecutiva unui prodrom tipic
    de infectie virala de tract respirator
    supe rior (1). Dispneea si tusea pot fi mai
    accentuate nocturn. Accesele tusigene pot
    persista mai multe saptamani.

    Traheobronsita acuta urmeaza deseori
    dupa o raceala virala simpla si
    se caracterizeaza prin tuse, cu sau fara
    expectoratie si wheezing care dureaza intre
    1 si 3 saptamani. Gripa este o afectiune
    care debuteaza acut prin febra inalta, cefalee
    severa, mialgii si tuse uscata, urmate
    de oboseala importanta si stare de
    rau. Aparitia acestui tablou clinic in timpul
    epidemiilor de gripa permite diagnosticul
    pozitiv in 70-80% din cazuri. La
    pacientii varstnici se pot asocia confuzia
    si somnolenta (9). Obiectiv pot
    aparea raluri ronflante si sensibilitate
    musculara difuza.

    DIAGNOSTICUL
    POZITIV

    Aportul diagnostic al testelor
    de laborator si imagistice
    este limitat in infectiile
    cailor respiratorii superioare
    intrucat etiologia este in majoritatea
    cazurilor virala.
    Testele specifice de diagnostic
    sunt necesare doar in
    cazuri selectionate, atunci cand
    se impune o terapie tintita. Totusi, precizarea
    etiologiei virale in anumite cazuri,
    cum ar fi cele de gripa, reduce utilizarea
    nejustificata a antibioticelor (1). Detectia
    rapida a antigenului, examenul bacteriologic
    prin culturi sau reactia de polimerizare
    in lant a virusului gripal sunt indicate
    la pacientii la care se recomanda
    terapie specifica.

    Teste similare sunt utilizate pentru
    identificarea adenovirusului, virusului
    paragripal sau a celui sincitial respirator.
    La adult, detectia rapida a antigenului
    streptococic de grup A din exudatul faringian are o sensibilitate de 90% si o specificitate
    de 95% (9). Dozarea serologica a
    anticorpilor antistreptococici (antistreptolysin
    O) nu este utila in diagnosticul faringitei
    acute intrucat titrul nu creste decat
    dupa 4-5 saptamani de la debutul bolii (1).

    Culturile obtinute prin punctionarea sinusurilor
    paranazale nu se utilizeaza decat
    la pacientii cu forme persistente si severe de
    sinuzita acuta, la cei cu complicatii orbitale
    sau intracraniene, precum si la pacientii
    cu imunodeficiente importante sau la cei
    cu infectii sinusale nosocomiale. Culturi le
    obtinute din meatul mijlociu prin endoscopia
    sinusurilor paranazale trebuie interpretate
    cu rezerva din cauza riscului de contaminare
    cu secretiile nazale (9).

    Dintre explorarile imagistice, radiografia
    cervicala laterala este indicata la
    pacientii cu stridor. Radiografia toracica
    se efectueaza la pacientii cu traheobronsita
    acuta si care prezinta comorbiditati importante,
    cat si la cei la care tabloul clinic
    persista peste 3 saptamani. In sinuzita
    acuta, opacifierea completa si nivelul hidroaeric
    sunt aspecte caracteristice la examenul
    de tomografie computerizata, care
    se recomanda mai ales la cazurile chirurgicale
    sau la cele cu forme complicate.

    TRATAMENTUL

    Masuri igienico-dietetice. Majoritatea
    infectiilor de tract respirator supe rior sunt
    autodiagnosticate si automedicate de catre
    pacienti, la domiciliu. Repausul este o recomandare
    uzuala la pacientii cu infectii
    de tract respirator superior, fara sa existe
    insa evidente ca repausul complet la pat
    ar reduce durata bolii (9). Pacientii cu
    mononucleoza infectioasa trebuie sa evite
    exercitiile fizice timp de 6 saptamani pentru
    a preveni o posibila ruptura splenica
    (1). Repausul vocal este recomandat in cazul
    disfoniei, la pacientii cu laringita sau
    laringotraheita. Aportul crescut de lichide
    este in general recomandat pentru a fluidiza
    secretiile respiratorii, dar trebuie avut
    grija la posibila aparitie a hiponatremiei la
    anumiti pacienti (9).

    Optiuni terapeutice. Infectiile de cai
    respiratorii superioare se vindeca, in general,
    spontan in 3-10 zile cu medicatie
    simptomatica. Pacientii, de multe ori
    asteapta sa li se prescrie un antibiotic in
    aceste situatii, astfel incat medicul poate
    sa se simta uneori constrans sa indice
    nejustificat un astfel de tratament. Este
    importanta recunoasterea etiologiei virale
    sau bacteriene a diverselor forme de boala,
    astfel incat pacientul sa fie informat despre
    ineficienta utilizarii antibioticelor in
    formele virale de boala.

    Tratamentul simptomatic este principala
    indicatie in infectiile de tract respirator
    superior. Exista un arsenal enorm de
    medicamente disponibile dar niciun agent
    nu are calitatile unui panaceu. Simptomele
    nazale se amelioreaza cu ajutorul agentilor
    descongestionanti α-adrenergici, agentilor
    anticolinergici si antihistaminici de generatia I. In cazul utilizarii de durata
    trebuie avut grija la posibilul fenomen de
    rebound, rinita medicamentoasa, care apare
    la intreruperea medicatiei (9). Gargara
    cu solutii saline calde sau inhalatiile sunt
    masuri ieftine si relative sigure care temporar
    amelioreaza durerile de gat.

    Antitusivele sunt indicate pentru ameliorarea
    tusei, cu toate ca exista evidente
    controversate legate de eficienta acestor
    agenti.

    Analgezicele antipiretice reduc febra
    si durerea; in plus, antiinflamatoarele nonsteroidiene
    amelioreaza cefaleea si sta rea
    generala de rau. Produsele care contin
    mentol sau camfor in diverse concentratii
    ofera ameliorari temporare ale diferitelor
    acuze subiective.

    In exacerbarile acute ale sinuzitelor
    cronice sau recurente se pot utiliza steroizi
    topici nazali si descongestio nantele nazale
    (9). Corticoterapia sistemica nu este
    recomandata in infectiile de tract respirator
    superior.

    BIBLIOGRAFIE

    1. Meneghetti A, Upper Respiratory
    Tract Infection, Dec
    2007, http://emedicine.medscape.
    com

    2. Seaton A., Seaton D.,
    Leitch A.G., Acute Infections of
    the Upper Respiratory Tract,
    Trachea and Bronchi, Crofton
    and DouglasaS Respiratory Diseases,
    Blacwell Scientific Publications,
    1989, 270-285

    3. Woodwell DA, Cherry
    DK. Advance Data from Vital
    and Health Statistics. In: National
    Ambulatory Medical Care
    Survey: 2002 Summary. No. 346.
    Hyattsville, Md: National Center
    for Health Statistics; August
    2004

    4. Principles of appropriate
    antibiotic use for acute
    pharyngitis in adults: Background.
    Ann Intern Med. 134:
    2001; 509-517.

    5. Treatment of rhinosinusitis
    in the outpatient setting. Am
    J Med. 118: 2005; 45-50.

    6. Management of acute
    bronchitis in healthy adults. Infect
    Dis Clin N Am. 18: 2004;
    919-937.

    7. National Center for Infectious
    Diseases. Division of
    Bacterial and Mycotic Diseases.
    Epstein-Barr virus and infectious
    mononucleosis. Centers for Disease Control and
    Prevention, www.cdc.gov/
    ncidod/ebv.htm July , 2006.

    8. Mortality associated with
    influenza and respiratory syncytial
    virus in the United States.
    JAMA. 289: 2003; 179-186.

    9. Mossad S., Upper Respiratory
    Tract Infections, http://
    www.clevelandclinicmeded.com

    10. The economic burden of
    non-influenza-related viral respiratory
    tract infection in the
    United States. Arch Intern Med.
    163: 2003; 487-494.

    11. Fagnan LJ. Acute sinusitis:
    a cost-effective approach
    to diagnosis and treatment. Am
    Fam Physician. Nov 15 1998;
    58(8):1795-802, 805-6. sMedlinet

    12. Centers for Disease Control
    and Prevention. Nonspecific
    upper respiratory tract infection.
    Centers for Disease Control
    and Prevention. Available at
    www.cdc.gov/drugresistance/
    community/files/ads/nurti.htm
    April 5, 2006.

    13. Development of a predictive
    index for picornavirus
    infections. Clin Infect Dis. 36:
    2003; 253-258.

    Rolul vitaminei C si al zincului raman
    controversate. Doze mari de vitamina
    C (2-4 g/zi) sunt necesare pentru a oferi
    proprietati antioxidante si pentru a reduce
    cu o jumatate de zi durata bolii. Beneficiul
    utilizarii de echinaceea in infectiile respiratorii
    este greu apreciabil din cauza gamei
    variate de produse utilizate in diferitele
    studii publicate.

    Ghidurile actuale recomanda utilizarea
    cu prudenta a agentilor antigripali de
    tipul amantadinei si rimantadinei din cauza
    aparitiei unui numar crescut de tulpini
    rezistente.

    Terapia antigripala trebuie initiata in
    primele 1 – 2 zile de la debutul bolii si
    continuata 5 zile pentru a avea beneficii
    clinice.

    Agenti antigripali noi de tipul pleconaril,
    un inhibitor de capsida virala sau
    tremacamra, au oferit perspective incurajatoare
    (9).

    Antibioticele trebuie evitate la pacientii
    cu raceala simpla si in toate formele usoare
    de infectii de tract respirator superior. Sunt
    recomandate la pacientii cu faringite streptococice
    de grup A si in sinuzitele moderate
    sau severe.

    In faringitele bacteriene, penicilina
    orala sau eritromicina (la pacientii alergici
    la penicilina) administrate 10 zile raman
    de prima intentie. Alternativele includ:
    amoxicilina, macrolidele, cefalosporinele
    sau clindamicina.
    In sinuzitele acute moderate sau severe
    se recomanda tratament de prima linie cu
    amoxicilina orala, 10 zile.

    Alternativele terapeutice sunt: amoxicilina/
    clavulanat, cefalosporine, fluoroquinolone
    respiratorii sau trimethoprim –
    sulfamethoxazole, azitromicina sau
    claritromicina la pacientii alergici/intoleranti
    la beta-lactamine, la cei care nu
    raspund dupa 3 zile de terapie de linia I
    sau in cazul germenilor rezistenti (9). In
    formele supurative, complicate, de infectii
    de tract respirator superior, cum sunt abcesele
    peritonsilare, mastoiditele sau
    sinuzitele, refractare la tratamentul medical,
    se recomanda consult ORL cu viza
    chirurgicala.

    MASURI PROFILACTICE

    Cea mai importanta masura de preventie pentru majoritatea
    formelor de infectii de cai respiratorii superioare o costituie spalarea
    frecventa pe maini, la care se adauga igiena tusei pentru reducerea
    riscului transmisiei agentilor infectiosi.

    Utilizarea profilactica a antibioticelor nu reduce riscul de infectie virala
    sau bacteriana.

    Vaccinul antigripal inactivat este unul dintre putinele masuri cost-eficiente din medicina zilelor noastre. Determina reducerea cu pana
    la 50% a afectiunilor respiratorii, a vizitelor la medic si scaderea
    spitalizarilor legate de acutizarea bolilor obstructive pulmonare sau
    decompensarea insuficientei cardiace la pacientii varstnici vaccinati (9).

    Comenteaza →

Comentarii

Cancel reply