• Infectiile acute ale cailor respiratorii superioare (IACRS) prezinta o importanta deosebita prin frecventa cu care se intalnesc in practica clinica. Desi rareori sunt fatale, ele constituie o sursa de morbiditate semnificativa si comporta o incarcatura financiara considerabila. Acest articol se va concentra asupra aspectelor practice de diagnostic si tratament ale IACRS.

    Infectiile acute ale cailor respiratorii superioare (IACRS) prezinta o importanta
    deosebita prin frecventa cu care se intalnesc in practica clinica. Desi rareori sunt
    fatale, ele constituie o sursa de morbiditate semnificativa si comporta o incarcatura
    financiara considerabila. Acest articol se va concentra asupra aspectelor practice
    de diagnostic si tratament ale IACRS.

    CLASIFICAREA INFECTIILOR
    RESPIRATORII

    In mod clasic infectiile respiratorii se
    impart in superioare (cele care afecteaza
    mucoasa nazala, faringele sau/si laringele) si
    inferioare (daca afecteaza traheea, bronsiile
    sau/si alveolele), fiecare putandu-se complica
    (tabelul 1). Aceasta impartire nu trebuie
    acceptata in sens strict, deseori infectia afectand
    mai multe segmente ale tractului respirator,
    atat superior cat si inferior (de ex.,
    laringotraheobronsita).

    Personal gasesc mult mai utila pentru
    practica clinica impartirea infectiilor respiratorii
    in functie de etiologie (tabelul 2). Astfel,
    exista (1) sindroame respiratorii virale (etiologia
    virala este intalnita in aproape 100% din
    cazuri) si sindroame respiratorii virale sau bacteriene
    (bacteriile sunt intalnite intr-un procent
    semnificativ clinic din cazuri).

    CLASIFICAREA SINDROAMELOR
    RESPIRATORII IN FUNCTIE
    DE ETIOLOGIE

    A. Sindroame respiratorii virale

    1. Rinofaringita acuta

    2. Laringita acuta*

    3. Traheobronsita acuta

    4. Bronsiolita acuta

    B. Sindroame respiratorii virale sau
    bacteriene

    1. Faringita acuta**

    2. Otita medie

    3. Sinuzita

    4. Pneumonia

    * Laringitele acute sunt de etiologie
    virala excepție facand epiglotita si traheita
    bacteriana, acestea intalnindu-se foarte
    rar.

    ** 15-30% sunt de cauza streptococica.

    Image

    DIAGNOSTIC

    Diagnosticul IACRS este in gene ral
    clinic, doar in cazurile cand se suspecteaza
    etiologia streptococica a faringitei examinarile
    de laborator avand un rol important.

    Principalele caracteristici diagnostice
    si elemente terapeutice ale IACRS
    sunt prezentate in tabelele 3 (rinofaringita
    acuta si fa ringita streptococica) si 4
    (laringita acuta subglotica si epiglotita).
    Desi se mentioneaza o multitudine de
    criterii de diferentiere a faringitei virale
    (rinofaringita) fata de cea streptococica,
    pentru multi experti in domeniu cel
    mai important criteriu de diferentiere
    ramane varsta pacientului: sub 3 ani etiologia
    streptococica este exceptionala,
    dupa aceasta varsta ponderea streptococului
    de grup A fiind de 15-30% din faringite
    (oricum sub 3 ani nu se intalnesc
    complicatiile poststreptococice tardive
    de tipul reumatismului articular acut si
    glomerulonefritei acute poststreptococice).
    Deci, greu se poate justifica examinarea
    microbiologica a secretiei faringiene
    la toti copiii sub 3 ani cu faringita
    acuta, mai ales daca prezinta semne sugestive
    pentru infectie virala (rinoree,
    disfonie, tuse).

    Laringitele acute sunt de etiologie
    virala, exceptie facand epiglotita si traheita
    bacteriana, dar acestea sunt intalnite
    foarte rar. Manifestarea caracteristica
    pentru afectarea laringiana este disfonia
    si tusea latratoare. Exista mai multe
    forme clinice de laringite acute.

    Laringita acuta simpla se manifesta
    prin disfonie si tuse latratoare aparute in
    continuarea unei rinofaringite acute. In
    aceasta forma clinica lipseste stridorul
    si dispneea. Evolutia bolii este benigna,
    iar terapia se bazeaza pe un aport suplimentar
    de lichide, atmosfera umeda, repaus
    vocal. Etiologia fiind virala nu este
    necesara antibioticoterapia.

    Image

    Laringita striduloasa (spasmodica)
    apare in general intre varsta de 3 luni si
    3 ani la copii cu paratrofie sau vegetatii
    adenoide. Debutul bolii este supraacut,
    de obicei fara prodrom viral, nocturn, cu
    instalarea brusca a stridorului, tirajului,
    agitatiei, anxietatii.

    Pacientul prezinta tuse latratoare si
    disfonie in absenta febrei. Evolutia este
    rapid rezolutiva, dar are tendinta de
    recidiva in noptile urmatoare. Tratamentul
    se bazeaza pe linistirea anturajului,
    atmosfera umeda, evitarea aerului rece.

    Nici in aceasta forma nu este necesara
    antibioticoterapia. In caz de recidive
    frecvente se recomanda adenoidec tomia.
    Caracteristicile laringitei acute edematoase
    subglotice si epiglotitei sunt
    prezentate in tabelul 4.

    In practica uzuala exista conceptia ca
    reactantii de faza acuta (leucocitele, neutrofilele,
    VSH-ul, proteina C-reactiva)
    pot diferentia infectiile bacteriene de cele
    virale. Dar exista mai multe studii care
    infirma acest lucru. De exemplu, Ruuskanen
    si colab. au aratat ca reactantii
    de faza acuta sunt crescuti in infectiile
    cu adenovirus, valorile medii ale acestora
    fiind de 16 000/mm3 pentru leucocite,
    39 mm/h pentru VSH si 4,1 mg/dL
    pentru proteina C-reactiva.

    Image

    EVOLUTIA IACRS

    Frecvent se face afirmatia ca IACRS
    dureaza 7 zile. Mai multe studii arata
    ca aceasta afirmatie, frecvent intalnita
    chiar in tratate de specialitate, nu este
    adevarata. De exemplu, Butler si colab. au
    aratat ca in a 7-a zi de evolutie a IACRS
    56% dintre pacienti mai erau incadrati
    ca fiind bolnavi pe baza unui scor simptomatic.

    Deci simptomele IACRS (de
    ex., rinoreea, tusea) dureaza mai mult de
    7 zile. Este important de cunoscut aceste
    lucruri de catre medici, deoarece informarea
    corecta a parintilor despre evolutia
    IACRS poate evita consultatiile repetate
    pentru acelasi episod de boala.

    Spre deosebire de rinoree si tuse,
    febra dureaza in general 2-4 zile. Totusi,
    in infectiile cu virusuri gripale durata febrei
    este de 5-6 zile.

    PROFILAXIA NESPECIFICA
    A IACRS

    Se crede ca frigul are un rol favorizant
    in aparitia infectiilor respiratorii. In
    experimente de laborator, pe voluntari
    introdusi in camere frigorifice dupa contact
    cu virusuri respiratorii, s-a aratat ca
    frigul nu creste frecventa infectiilor virale respiratorii. Mecanismul relatiei
    dintre sezonul rece si infectiile virale
    respiratorii este altul: diferentele de
    temperatura stimuleaza secretia mucoasei
    nazale, iar virusurile respiratorii au
    nevoie de aceasta umidificare a mucoasei
    pentru atasare.

    Suplimentul zilnic de vitamina C
    este mult recomandat pentru profilaxia
    infectiilor respiratorii in general. O
    meta-analiza recenta a aratat ca aceasta
    suplimentare nu reduce numarul de
    IACRS. in aceste studii, efectul dozelor
    mari de vitamina C (> 1 g/zi) a fost similar
    cu al dozelor obisnuite.

    In schimb aceste doze mari pot fi
    cauza de hiperoxalurie, hiperuricozurie,
    litiaza renala, diaree si scorbut de rebound.
    intr-un studiu clinic, administrarea
    zilnica de zinc (15 mg/zi cu dublarea
    dozei in caz de raceala) timp de 7 luni,
    a redus numarul de IACRS cu 30%, iar
    daca totusi acestea au aparut au fost
    mai scurte si mai putin severe. Efectele
    se explica prin influentarea pozitiva a
    imunitatii de catre zinc.

    TERAPIA FEBREI

    Febra este frecvent
    intalnita in
    IACRS. in primul
    rand trebuie
    precizat ca
    temperatura normala a
    organismului
    variaza intre
    36ºC si 38ºC
    daca este masurata
    intrarectal, in
    cavitatea bucala sau
    la nivelul timpanului.

    Daca este masurata in
    axila valoarea este cu aproximativ 0,5ºC
    mai mica. Un sugar sau copil mic tinut
    intr-un mediu prea cald sau prea gros
    imbracat poate prezenta valori termice
    peste 38ºC in special seara. La
    fel, temperatura poate creste peste 38ºC
    dupa efort fizic (agitatie). Exista dezbateri
    cu privire la necesitatea tratarii febrei.
    In general, febra nu ar trebui tratata
    pana la valori de 39ºC, ea avand efecte
    benefice asupra apararii antiinfectioase.
    Terapia febrei consta in aport suplimentar
    de lichide, imbracaminte cat mai
    sumara, evitarea mediului cald, medicatie
    antipiretica, aplicarea comprese reci, ultima
    masura fiind baia hipotermizanta
    (temperatura apei sa fie cu 2ºC sub cea
    a copilului).

    In Romania se utilizeaza frecvent
    aplicatia de comprese reci, dar acestea,
    dupa o scadere initiala a temperaturii
    corporale, ar putea avea un efect nefavorabil
    asupra pierderilor de caldura prin
    vasoconstrictia cutanata pe care o induc.
    Mai frecvent se recomanda in
    literatura umezirea tegumentelor copilului
    cu un burete de baie inmuiat in apa
    de 20-25ºC („sponging”).

    Pentru a avea efecte terapeutice maxime, medicatia antipiretica (tabelul 5),
    odata inceputa, se administreaza la intervale
    regulate, inca 24 h dupa disparitia
    febrei (deci nu se administreaza „la nevoie”).
    Greselile frecvente din practica
    medicala curenta sunt subdozarea medicamentelor
    antipiretice si nerespectarea
    intervalului de administrare.

    Exista opinia ca metamizolul (Algocalmin,
    Nevralgin, Novocalmin) este
    mai eficient in combaterea febrei comparativ
    cu paracetamolul sau ibuprofenul,
    dar de obicei se compara doze mari de
    metamizol cu doze subterapeutice de
    paracetamol sau ibuprofen (de exemplu,
    1 supozitor de 300 mg metamizol
    cu 1 supozitor de 125 mg paracetamol
    la un copil de 15 kg). Mentionam ca metamizolul
    este scoz din uz in multe tari
    din cauza reactiilor adverse grave (aplazie
    medulara).

    MEDICATIA ANTIPIRETICA


    ANTIBIOTICELE IN IACRS

    Din pacate in Romania se prescriu
    foarte frecvent antibiotice in IACRS.

    Aceasta practica medicala are motivatii
    diverse:
    (1) convingerea ca antibioticoterapia
    ameliorareaza simptomatologia sau ca
    scurteaza durata bolii;
    (2) ideea ca terapia cu antibiotice ar
    putea preveni aparitia unor complicatii
    bacteriene (otita medie acuta, sinuzita
    bacteriana, pneumonie)
    (3) de multe ori antibioticele sunt
    prescrise pentru satisfacerea asteptarilor
    parintilor. Intr-o metaanaliza recenta
    s-a aratat ca antibioticele nu scurteaza
    evolutia bolii si nici nu scad intensitatea
    simptomelor, in schimb prezinta efecte
    adverse, induc rezistenta bacteriana si
    cresc costurile ingrijirii medicale.

    Nu exista dovezi ca antibioticoterapia
    de rutina a infectiilor respiratorii virale
    previne suprainfectia bacteriana a
    acestora. De multe ori antibioticele se
    prescriu pentru sastifacerea asteptarilor
    parintilor, dar s-a aratat ca pacientii sau
    parintii care au primit informatii despre
    boala, cu scopul de ai linistii, au fost mai
    satisfacuti de serviciile medicale comparativ
    cu cei care au primit antibioticoterapie
    in absenta explicatiilor.

    In concluzie putem afirma ca marea
    majoritate a IACRS sunt virale si
    in consecinta antibioticoterapia nu este
    necesara. De retinut ca unele manifestari
    din IACRS dureaza in general peste 7
    zile, explicarea acestui lucru parintilor
    putand evita consulturile repetate pentru
    aceeasi boala.

    In ingrijirea IACRS, s-a aratat ca satisfacerea
    parintelui se poate obtine prin
    furnizarea de informatii despre boala si nu
    neaparat prin prescrierea de antibiotice.

    BIBLIOGRAFIE

    1. Arroll B, Kenealy T. Antibiotics for the common cold and acute purulent
    rhinitis. Cochrane Database Syst Rev 2005:CD000247.

    2. Bisno AL. Acute pharyngitis. N Engl J Med 2001;344:205-11.

    3. Butler CC, Kinnersley P, Hood K, et al. Clinical course of acute infection of
    the upper respiratory tract in children: cohort study. BMJ 2003;327:1088-9.

    4. Douglas RM, Hemila H, Chalker E, Treacy B. Vitamin C for preventing and
    treating the common cold. Cochrane Database Syst Rev 2007:CD000980.

    5. Forfar JO, McIntosh N. Forfar and Arneil’s textbook of pediatrics. 7th ed.
    Edinburgh ; New York: Churchill Livingstone; 2008.

    6. Kliegman R, Nelson WE. Nelson textbook of pediatrics. 18th ed. Philadelphia:
    Saunders; 2007.

    7. Kurugol Z, Akilli M, Bayram N, Koturoglu G. The prophylactic and therapeutic
    effectiveness of zinc sulphate on common cold in children. Acta Paediatr
    2006;95:1175-81.

    8. Long SS, Pickering LK, Prober CG. Principles and Practice of Pediatric Infectious
    Disease. 3rd ed. Edinburgh ; New York Churchill Livingstone; 2008.

    9. Ruuskanen O, Putto A, Sarkkinen H, Meurman O, Irjala K. C-reactive protein
    in respiratory virus infections. J Pediatr 1985;107:97-100.

    10. Welschen I, Kuyvenhoven M, Hoes A, Verheij T. Antibiotics for acute respiratory
    tract symptoms: patients’ expectations, GPs’ management and patient satisfaction.
    Fam Pract 2004;21:234-7.

    Comenteaza →

Comentarii

Cancel reply