• Autor: As. Univ. Dr. Camelia Diaconu

    Infectiile acute ale cailor respiratorii superioare (IACRS) reprezinta una dintre cele mai
    frecvente cauze ale vizitelor pacientilor la medicul de familie, mai ales in perioada de
    toamna-iarna. Si, desi majoritatea IACRS sunt virale, antibioticele continua sa fie inadecvat
    prescrise pe scara larga, ceea ce conduce la dezvoltarea rezistentei microbiene.

    Simptomatologia IACRS – congestie
    naza la, rinoree cu secretii apoase sau
    purulente, obstructie nazala, odinofagie,
    tuse, afectarea starii generale,
    febra (mai ales la copii). Alte simptome
    pot fi afectarea mirosului (hiposmie),
    cefalee, dispnee, congestie oculara, greata,
    varsaturi, diaree, mialgii etc.

    Gripa este o afectiune cu debut brusc,
    caracterizata prin febra inalta, cefalee severa,
    mialgii, tuse uscata, fatigabilitate importanta,
    alte rarea starii generale. Aceasta constelatie de
    simptome aparute intr-un context epidemiologic
    de gripa are o sensibilitate diagnostica de
    70-80%. Pacientii varstnici cu gripa pot prezenta
    de asemenea confuzie si somnolenta.

    Examenul obiectiv – releva febra usoara,
    voce nazonata, pielea nasului iritata, mucoasa
    nazala inflamata. Amigdalele pot prezenta depozite
    albicioase sau purulente, si pot fi palpate
    adenopatii cervicale anterioare, ca si puncte sinusale
    dureroase. Limfadenopatia generalizata
    asociata cu durere in gat, febra si rash ridica suspiciunea
    unei infectii virale sistemice cu virus
    Epstein-Barr, citomegalovirus sau HIV. Pacientii
    cu traheobronsita acuta pot prezenta wheezing,
    iar bolnavii cu gripa pot avea raluri pulmonare,
    stare toxica, sensibilitate musculara difuza.

    Tratamentul IACRS

    Masuri generale: tratament simptomatic
    cu antipiretice, decongestionante nazale,
    antitusive, expectorante, antiinflamatorii
    nonsteroidiene etc; aport hidric adecvat pentru
    a facilita fluidificarea secretiilor respiratorii.
    Desi majoritatea IACRS sunt virale, antibioticele
    continua sa fie inadecvat prescrise
    pe scara larga, ceea ce conduce la dezvolta rea
    rezistentei microbiene. Pacientii la care se
    confirma faringita acuta cu streptococ betahemolitic
    de grup A trebuie sa inceapa tratament
    antimicrobian cu penicilina orala sau
    eritromicina. La bolnavii cu simptome usoare
    sau moderate de sinuzita acuta se indica decongestionante
    nazale, eventual cu steroizi;
    cei cu simptome mai severe necesita tratament
    cu amoxicilina orala, trimetoprim-sulfametoxazol
    sau doxiciclina pentru 3-10 zile,
    ca agenti de prima linie. In caz de infectie
    cu microorganisme rezistente la aceste antibiotice
    de prima linie se indica o combinatie
    de amoxicilina cu acid clavulanic sau cefuroxim.
    Agentii de linia a doua (claritromicina,
    azitromicina, fluorochinolonele) sunt
    rezervati indivizilor alergici sau intoleranti la
    antibioticele de prima linie si celor care nu
    raspund la tratament.

    Nu se recomanda prescrierea de antibiotice
    pentru traheobronsita acuta, deoarece majoritatea
    cazurilor sunt virale si se rezolva spontan.
    Bronhodilatatoarele cu beta2-agonisti selec tivi
    ofera ameliorarea simptomatica a tusei. Pentru
    tratamentul gripei sunt disponibili mai multi
    agenti. Gripa usoara, fara febra, nu trebuie
    tratata cu antivirale. Amantadina si rimantadina
    sunt active numai impotriva virusurilor gripale
    A si au o incidenta ridicata a efectelor adverse.
    Oseltamivirul si zanamivirul sunt activi pe virusurile
    gripale A si B, au o incidenta mai mica a
    efectelor adverse, dar sunt mai scumpe.
    Revenind la cresterea rezistentei la antibiotice,
    trebuie mentionat ca, Finlanda a reusit sa reduca rezistenta la antibiotice dupa ce
    a constatat cresterea rezistentei la eritromicina
    printre pacientii infectati cu streptococ de grup
    A in anii 1990. Aceasta s-a realizat prin implementarea
    ghidurilor nationale pentru folosirea
    adecvata a antibioticelor macrolide, ceea ce a condus
    la scaderea utilizarii macrolidelor, cu scaderea
    consecutiva a rezistentei la eritromicina.

    Ghidurile americane pentru tratamentul
    IACRS la adult recomanda prescrierea
    diferentiata a antibioticelor in functie de localizarea
    IACRS astfel:

    1. In cazul sinuzitei acute bacteriene, antibioticele
    trebuie rezervate pacientilor cu simptome
    moderate care nu se amelioreaza dupa 10
    zile de evolutie sau care se agraveaza dupa 5-7
    zile, ca si pacientilor cu simptome severe. Altfel,
    majoritatea sinuzitelor acute se rezolva fara antibiotice.
    Durata antibioterapiei este in general
    de 10 zile; daca simptomele nu se amelioreaza
    dupa 72 ore de antibioterapie, pacientul trebuie
    reevaluat si eventual antibioticul trebuie
    schimbat. Antibioticul de prima linie este
    amoxicilina, iar ca alternative se recomanda
    combinatia amoxicilina/acid clavulanic, chinolone
    respiratorii (levofloxacin, moxifloxacin);
    in caz de alergie la betalactamine, se indica trimetoprim/
    sulfametoxazol, doxicilina, azitromicina,
    claritromicina.

    2. Faringita se trateaza cu antibiotice daca
    se demonstreaza existenta streptococului de
    grup A ca agent etiologic. In acest caz, durata
    tratamentului antibiotic este de 10 zile, ca
    agent de prima linie fiind recomandata penicilina.
    Terapia alternativa este reprezentata de
    amoxicilina, macrolide, cefalosporine orale,
    clindamicina. Majoritatea faringitelor au o etiologie
    virala, prezenta conjunctivitei, tusei, rinoreei,
    diareei si absenta febrei fiind necaracteristice
    pentru infectia cu streptococ de grup
    A, ceea ce limiteaza prescrierea antibioticului.

    3. Bronsita acuta – nu se recomanda
    anti biotice pacientilor cu bronsita acuta necomplicata. Acestea sunt rezervate pacientilor
    cu bronsita cronica exacerbata acut sau cu
    BPOC, de regula fumatori. Antibioticele indicate
    pentru bronsita cronica si BPOC sunt
    amoxicilina, trimetoprim/sulfametoxazol, do –
    xi ciclina. La pacientii cu simptome mai severe
    trebuie exclusa o pneumonie. 90% din
    bronsitele acute sunt nonbacteriene. Aspectul
    sputei nu este intotdeauna util pentru a
    diferentia etiologia bacteriana de cea virala.
    Daca se suspecteaza o pneumonie datorita
    aparitiei tahipneei, febrei inalte, ralurilor pulmonare
    specifice, diagnosticul trebuie confirmat
    radiologic inainte de a prescrie antibiotice.
    Aceste recomandari sunt sustinute de rezultatele
    unor trialuri controlate randomizate; de
    exemplu, intr-un studiu, pacientii diagnosticati
    cu bronsita acuta au fost randomizati in ce
    priveste tratamentul cu azitromicina sau placebo
    (vitamina C). Nu s-a gasit o diferenta clinica
    semnificativa intre grupuri dupa 3 sau 7 zile.

    4. Infectiile nespecifice de cai aeriene superioare,
    de etiologie virala, nu necesita antibiotice,
    de aceea trebuie descurajata folosirea
    acestora. Tratamentul consta in aport hidric
    adecvat, odihna, umidificarea aerului, analgetice
    si antipiretice.

    5. Infectiile cu virus gripal – nu se re comanda
    antibiotice, ci medicatie sim ptomatica
    si suportiva, desi cel mai adesea pacientii se
    asteapta sa primeasca tratament antibiotic.
    Perioada de incubatie a gripei este de 1-4 zile,
    adultii fiind infectiosi cu o zi inaintea aparitiei
    simptomelor si pana la 5 zile dupa debutul
    clinic al bolii. Pentru tratamentul gripei sunt
    disponibili mai multi agenti. Gripa usoara, fara
    febra, nu trebuie tratata cu antivirale. Amantadina
    si rimantadina sunt active numai impotriva
    virusurilor gripale A si au o incidenta
    ridicata a efectelor adverse. Oseltamivirul si
    zanamivirul sunt activi pe virusurile gripale A
    si B, au o incidenta mai mica a efectelor adverse,
    dar sunt mai scumpe.

    Comenteaza →

Comentarii

Cancel reply