Contraceptia de urgenta

Cu exceptia Chinei si a unor state vest-europene, conceptul nu cunoaste, din pacate, o larga utilizare. Inaccesibilitatea acestui tip de contraceptie in numeroase tari in curs de dezvoltare contribuie semnificativ la cresterea morbiditatii si mortalitatii materne postabortum.

Intarzierea ovulatiei, prevenirea fertilizarii si inhibarea implantarii prin efect local endometrial constituie substratul masurilor contraceptive de urgenta la care se poate apela in urma unui contact sexual neprotejat in perioada periovulatorie. Cunoscute ca tratament din "dimineata urmatoare" sau tratament "postcoitus", mijloacele contraceptive de urgenta nu provoaca avortul si sunt indicate in toate situatiile in care alte metode utilizate sunt considerate a fi esuat sau in cazul frecventei scazute a contactelor sexuale.

Conform datelor Institutului Guttmacher, in Statele Unite se inregistreaza anual peste 3 milioane de sarcini neintentionate, dintre care jumatate se termina prin avort. Cele mai multe dintre femeile care au ramas insarcinate neintentionat foloseau o forma contraceptiva sau au folosit contraceptive in trecut. Data fiind amploarea repercusiunilor sociale si economice ale unui numar atat de ridicat de sarcini neintentionate, noile optiuni contraceptive, in special metodele care ofera femeilor o a doua sansa de a preveni sarcina, sunt evident necesare.

Studiile comparative privind eficacitatea, siguranta si confortul diferitelor metode utilizate in acest scop sunt esentiale atat specialistilor in domeniul sanatatii reproductive, cat si femeilor de varsta fertila care isi doresc o planificare familiala prin metode optim adaptate stilului de viata individual.

Metoda Yuzpe a fost introdusa in 1974 si consta in administrarea cat mai precoce intr-un interval de 72 de ore de la contactul sexual, a doua doze asociind 500 μg levonorgestrel si 100 μg etinilestradiol, la distanta de 12 ore. Reducerea riscului sarcinii este de aproximativ 75%, dar coroborarea cu probabilitatea scazuta a conceptiei consecutive unui singur act sexual conduce la o rata a esecului, evaluata in studii clinice, de 2%.

Greata este prezenta in 50% dintre cazuri, iar varsaturile afecteaza 20% dintre paciente, ceea ce diminueaza considerabil complianta la tratament; antiemeticele pot reduce incidenta acestor cauze, dar administrarea lor de rutina nu este totusi recomandata. Alte efecte adverse comune sunt durerile in abdomenul inferior, oboseala, cefaleea, vertijul si tensiunea mamara. Persistenta simptomatologiei dincolo de 48 de ore impune consultul medical de specialitate, dar, in general, consilierea prealabila asupra caracterului pasager al potentialelor efecte adverse asigura un grad crescut de toleranta a tratamentului. In prezent, in majoritatea tarilor lumii aceasta metoda a devenit rar folosita.

La inceputul anilor '70, cercetari simultan desfasurate in mai multe centre au relevat faptul ca o singura doza de 0,75 mg de levonorgestrel administrata curand dupa contactul sexual este eficienta in prevenirea sarcinii, dar se insoteste de o incidenta crescuta a tulburarilor menstruale cand este folosita postcoitus ca metoda contraceptiva curenta. Primul studiu comparativ, propus de OMS, insumand 834 de femei din Hong Kong, a fost urmat de un alt studiul multicentric, condus de asemenea de OMS si efectuat in 21 de centre de studiu din 14 tari, cuprinzand un numar de 1.998 de femei; rezultatele obtinute publicate in revista Lancet in 1998 au confirmat faptul ca tratamentul exclusiv cu progesteron in contraceptia de urgenta este cel putin tot atat de eficient ca si metoda Yuzpe, dar mult mai bine tolerat. Astfel, s-a demonstrat faptul ca 1,5 mg levonorgestrel, administrat in doza unica sau fractionat la 12 ore, reduce riscul sarcinii in medie cu 85%, in conditiile diminuarii cu peste 50% a principalelor reactii adverse ale contraceptiei combinate, greata (23%) si voma (6%). Eficacitatea pare sa scada proportional cu cresterea intervalului dintre contactul sexual neprotejat si administrare, fiind apreciata la 95% in primele 24 de ore, 85% intre 24-48 de ore si 58% intre 48-72 ore.

Mifepristona, cunoscuta din primele trialuri sub denumirea de RU-486, este un steroid sintetic cu efecte antiprogestative si antiglucocorticoide. Avand la baza actiunea de inhibare competitiva a receptorilor de progesteron si sensibilizarea miometrului la cresterea contractilitatii indusa de prostaglandine, utilizarea mifepristonei in avortul sarcinii incipiente a fost extrapolata concomitent cu reajustarea dozelor la contraceptia de urgenta. Doza unica de 10 mg este la fel de eficienta, ca si dozele de 25 mg, 50 mg sau 600 mg, prevenind 85% dintre sarcinile asteptate prin administrarea in primele 72 de ore postcontact; eficacitatea acestei metode este superioara regimului Yuzpe, fiind de asemenea mai bine tolerata si pozitiv apreciata de utilizatoare. Raportul OMS publicat in 2002, analizand comparativ rezultatele obtinute sub levonorgestrel si mifepristona pe un lot de peste 4.000 de femei, dovedeste o eficacitate similara a celor doua preparate, concordant diminuata spre 60% prin intarzierea administrarii intre 73 si 120 de ore. Efectele adverse au fost usoare in ambele regimuri, voma survenind in mai putin de 1% din cazuri, sangerarea in primele 7 zile dupa administrare fiind mai frecventa sub contraceptia cu levonorgestrel (31% vs. 19%), in schimb, sub mifepristona remarcandu-se o incidenta mai mare a intarzierii cu peste 7 zile a instalarii urmatoarei menstre (9% vs. 5%), dependenta de doza, dar potential generatoare de anxietate, aspect ce indica inceperea imediata dupa tratament a contraceptiei.

Insertia unui sterilet din cupru T (dispozitiv intrauterin) este eficace pentru contraceptia de urgenta in aproape 100% din cazuri si poate fi aplicat in interval de 5 zile dupa ovulatie sau 7 zile dupa contactul sexual neprotejat.

Ultima meta-analiza (Cochrane 2004) a centralizat 48 de trialuri, incluzand 33.110 femei care au utilizat una dintre metodele contraceptiei de urgenta. Conform rezultatelor acestui studiu, levonorgestrelul are eficacitate superioara regimului Yuzpe (RR: 0,51;95%CI:0,31-0,83), doza unica de 1,5 mg fiind la fel de eficienta ca administrarea standard a doua doze de 0,75 mg la interval de 12 ore (RR: 0,77;95%CI:0,45-1,30) si simplifi cand concomitent utilizarea fara a creste incidenta reactiilor adverse, care oricum sunt considerate a avea un profil acceptabil. Mifepristona in doze mici si medii (10 mg/25 mg – 50 mg) este similara sub aspectul succesului contraceptiv preparatelor progesteronice (RR: 1,38;95%CI:0,93-2,05, respectiv RR: 1,64; 95%CI:0,82-3,25). Regimul Yuzpe se recomanda a fi utilizat doar atunci cand levonorgestrelul sau mifepristona nu sunt disponibile, reducerea la jumatate a dozelor administrate in priza unica ameliorand rata reactiilor adverse, fara a se putea afirma cu certitudine mentinerea in aceste conditii a nivelului de eficacitate al dozelor standard (RR: 1,41;95%CI:0,76-2,61). Dispozitivele intrauterine se indica a fi rezervate cazurilor in care se doreste mentinerea in continuare a contraceptiei.

Postinor 2, comprimate continand 0,75 mg levonorgestrel, constituie cea mai recenta metoda contraceptiva de urgenta, sigura si eficienta, reducand media riscului de sarcina de la 8% la aproximativ 1%. Rapid si complet absorbit dupa administrare orala (biodisponibilitate de aproximativ 100%), preparatul nu este supus primului stadiu al metabolismului si prezinta o siguranta crescuta privind greata si varsaturile; majoritatea femeilor (95%) au ciclul menstrual la data asteptata sau cateva zile mai devreme sau mai tarziu. Utilizarea medicamentului la varsta adolescentei este la fel de bine tolerata, efectele secundare fiind minime si pasagere. Datorita faptului ca examinarea clinica anterioara prescrierii tratamentului nu este necesara decat in prezenta suspicionarii unor afectiuni generale ale organismului sau existentei unei sarcini in evolutie, disponibilitatea produsului in retelele de distributie nu trebuie sa fie limitata. Singurele contraindicatii sunt reprezentate de sangerarea genitala anormala de cauza neelucidata si de hipersensibilitatea cunoscuta la una dintre componentele produsului. Administrarea in sarcina confirmata nu este indicata; desi nu exista studii care sa ateste in mod specific eliminarea posibilitatii unor efecte teratogene, dupa cum nu exista nici motive de ordin biochimic sau date stiintifice care sa sugereze existenta unui risc crescut de aparitie a unor defecte congenitale in cazul esuarii tratamentului din cauza unei administrari tardive, studiul cazurilor accidentale de administrare in timpul primei perioade a sarcinii indica faptul ca aceste medicamente nu au efecte adverse fetale.

Contraceptia de urgenta reprezinta, prin urmare, metoda optima prin care poate fi evitata o sarcina nedorita ce poate surveni in urma unui contact sexual neprotejat; desi in numeroase tari aspecte etice si anumite valori morale sunt cele care marcheaza utilizarea acestei metode, in Romania, unde principiile societatilor pluraliste sunt rapid asimilate, principala problema a disponibilitatii abordarii acestui tip de contraceptie ramane cantonata in domeniul largului acces la informatia de calitate, educatiei si serviciilor de asigurare a sanatatii reproductive.