• BRONSIOLITA ACUTA
    ETIOLOGIE
    TABLOU CLINIC
    TERAPIA BRONSIOLITEI ACUTE
    PNEUMONIA LA COPIL
    ETIOLOGIA PNEUMONIILOR LA COPIL
    TABLOU CLINIC
    RADIOGRAFIA TORACICA
    REACTANII DE FAZA ACUTA

    BRONSIOLITA ACUTA

    Bronsiolita acuta, cea mai frecventa
    infectie a tractului respirator inferior la
    sugar, are ca si criterii definitorii prezenta
    semnelor de infectie virala (febra, rinoree,
    tuse) asociate cu manifestari datorate
    afectarii tractului respirator inferior (polipnee,
    tiraj, hiperinflatie).

    Exista unele divergente de opinii
    referitor la manifestarile clinice sugestive
    pentru diagnosticul de bronsiolita acuta.
    Astfel, pentru autorii nord-americani
    wheezing-ul este semnul definitoriu, in
    timp ce pentru specialistii britanici ralurile
    crepitante asociate sau nu cu wheezing
    reprezinta trasatura centrala a bronsiolitei
    acute.

    ETIOLOGIE

    Bronsiolita acuta este este cauzata, in
    marea majoritate a cazurilor (97%), de virusuri,
    virusul respirator sincitial fiind intalnit
    la 70% din pacienti. in primii 2 ani de viata
    Mycoplasma pneumoniae a fost identificata
    la 3% din cazurile de bronsiolita acuta. Nu
    exista dovezi pentru rolul primar al bacteriilor
    in etiologia bronsiolitei acute.

    TABLOU CLINIC

    Bronsiolita acuta evolueaza in doua
    faze: de rinofaringita acuta si, ulterior, de
    bronsiolita propriu-zisa. La 2-8 zile de la
    contactul cu un subiect cu infectie respiratorie
    virala, pacientul, de obicei un sugar intre
    2 si 12 luni, prezinta febra, rinoree, tuse,
    iritabilitate si, eventual, alimentatie dificila.
    Dupa 2-3 zile apar manifestarile de
    afectare a tractului respirator inferior. In
    acest moment febra este absenta sau de intensitate
    mica, tusea este umeda, iritativa,
    alimentatia dificila. Frecvent pacientii
    prezinta agitatie datorita hipoxemiei.

    Cianoza este prezenta intr-un procent variabil
    de cazuri, polipneea atinge valori de
    40-80 respiratii/min, sugarul prezinta batai
    ale aripioarelor nazale, geamat expirator si
    tiraj. Totusi, prezenta semnelor de detresa
    respiratorie (batai ale aripioarelor nazale,
    polipnee, tiraj, geamat), nu este criteriu
    obligatoriu pentru diagnosticul bronsiolitei
    acute. La auscultatie se constata expir prelungit,
    sibilante, subcrepitante sau/si crepitante
    diseminate, adesea asociate cu ronflante.
    Boala poate sa fie de intensitate
    usoara, medie sau severa (tabelul 1).

    TERAPIA BRONSIOLITEI ACUTE

    Desi bronsiolita acuta este o boala
    frecventa nu exista consens in ceea ce
    priveste terapia bolii. Rolul primar al bacteriilor
    in etiologia bronsiolitei acute nu este
    dovedit, infectiile mixte viro-bacteriene nu
    par sa aiba un rol major, iar suprainfectia
    bacteriana pulmonara este rara in aceasta
    boala in absenta anomaliilor respiratorii
    subiacente. Pe de alta parte, antibioticoterapia
    ar putea avea efecte nefavorabile in
    bronsiolita acuta. intr-un studiu efectuat pe
    565 copii <3 ani spitalizati pentru infectie
    de cai respiratorii inferioare cu virus respirator
    sincitial, la lotul tratat cu antibiotice
    rata suprainfectiei bacteriene a fost de 2,3%
    comparativ cu 0,6% la lotul fara antibioticoterapie.
    Rata suprainfectiei a fost mai
    mare daca s-au folosit antibiotice parenteral
    (4,5%) si daca antibioterapia parenterala
    a durat ≥5 zile (11,4%).

    Utilizarea larga a bronhodilatatoarelor
    (beta-2-agonisti,…) in bronsiolita este
    explicata de similitudinea simptomatologiei
    cu cea din astmul bronsic. Rezultatele
    cu privire la eficacitatea beta-2-agonistilor
    sunt discordante: unele studii demonstreaza
    ca bronhodilatatoarele sunt eficiente, altele
    arata ca efectele lor nu au fost supe rioare
    medicatiei placebo, in timp ce exista studii
    care au aratat o scadere paradoxala a
    saturatiei in oxigen dupa administrarea
    beta-2-agonistilor.

    Adrenalina, administrata pe cale inhalatorie,
    pe langa efectul beta-2-adrenergic
    bronhodilatator, prezinta si
    efecte alfa-adrenergice vasoconstrictoare,
    care duc la scaderea edemului mucoasei
    respiratorii si limitarea absorbtiei
    sistemice a medicamentului. Astfel se
    explica tahicardia mai putin intensa dupa
    adrenalina comparativ cu cea dupa salbutamol.

    In mai multe studii s-a aratat
    ca adrenalina prezinta efecte benefice
    comparativ cu placebo sau cu salbutamolul,
    atat pe pacientii spitalizati cit si
    pe cei nespitalizati. Totusi, un studiu recent,
    multicentric, nu a confirmat aceste
    efecte.

    Clinicienii utilizeaza corticosteroizi pe
    cale sistemica in bronsiolita acuta datorita
    asemanarii simptomatologiei bolii cu cea
    din astmul bronsic, boala in care aceasta
    medicatie si-a dovedit eficienta. Totusi
    meta-analizele nu au confirmat efectul
    benefic al acestei medicatii in bronsiolita
    acuta, nici macar in formele severe de
    boala.Exista autori care recomanda
    administra rea de corticosteroizi pe cale
    sistemica la toti pacientii cu bronsiolita
    acuta spitalizati intrucat nu se poate sti
    care sunt cazurile care raspund la aceasta
    medicatie. De fapt, asa cum reiese si din
    tabelul 2, terapia bronsiolitei acute consta
    in oxigenoterapie (daca pacientul prezinta
    hipoxemie sau/si detresa respiratorie) si
    rehidratare, lucruri subliniate in urma cu
    mai bine de 40 de ani.

    PNEUMONIA LA COPIL

    In sens larg, prin pneumonie se
    intelege inflamatia plamanului care
    poate sa fie acuta sau cronica, de cauza
    infectioasa sau neinfectioasa (chimica,
    etc). in sens uzual, clinic, precum si in
    articolul de fata, termenul de pneumonie
    semnifica infectia acuta a plamanului.
    Criteriile clinice definitorii ale pneumoniei
    sunt reprezentate de febra, prezenta
    manifestarilor clinice de afectare a tractului
    respirator inferior si a modificarilor radiologice
    pulmonare.

    ETIOLOGIA PNEUMONIILOR LA COPIL

    Pneumonia este cauzata de o serie
    variata de agenti infectiosi, acestia fiind
    diferiti in functie de locul de debut al bolii:
    in afara spitalului (pneumonie comunitara)
    sau in spital (pneumonie nozocomiala). Stabilirea
    diagnosticului etiologic este dificil in
    pneumonie, iar de multe ori se izoleaza atat
    virusuri cat si bacterii la acelasi pacient. in
    tabelul 3 se prezinta agentii etiologici ai
    pneumoniei comunitare in functie de varsta
    copilului.

    TABLOU CLINIC

    Manifestarile principale ale pneumoniei
    sunt febra si tusea, dar majoritatea copiilor
    care prezinta aceste doua manifestari nu au
    pneumonie, ci alte tipuri de infectii respiratorii
    (larigita, traheobronsita, bronsiolita).
    Totusi, in prezenta acestor doua elemente,
    trebuie luat in calcul si diagnosticul de
    pneumonie. Febra este de obicei prezenta
    in pneumonie, dar ea poate lipsi la sugarii
    de varsta mica si in infectiile cu Chlamy dia
    trachomatis, Bordetella pertussis si Ureaplasma.
    Aproximativ 75% din copiii cu
    pneumonie confirmata radiologic prezinta
    stare generala alterata, gradul de afectare
    a starii generale corelandu-se cu etiologia
    bacteriana a pneumoniei. Tusea este un
    simtom cu o buna sensibilitate pentru diagnosticul
    pneumoniei, dar este nespecific.

    Polipneea este cel mai fidel indicator
    clinic al afectarii tractului respirator infe rior
    la copil, avand o sensibilitate de 50-85% si
    o specificitate de 70-97%, fiind intalnita
    de doua ori mai frecvent la copiii care au
    modificari radiologice de pneumonie comparativ
    cu cei fara aceste modificari. La copii
    sub 2 ani absenta polipneei reduce mult
    sansa diagnosticului de pneumonie. Totusi
    exista si cazuri de pneumonie in care polipneea
    lipseste (in special la copilul de
    varsta mare), iar pe de alta parte polipneea
    este prezenta si in alte boli (bronsiolita acuta,
    astm bronsic, insuficienta cardiaca, acidoza
    metabolica). Prezenta altor semne de detresa
    respiratorie (batai ale aripioarelor nazale, tiraj,
    cianoza) semnifica, de asemenea, afectarea
    tractului respirator inferior, sensibilitatea
    acestora este mai mica, dar sunt mai
    specifice comparativ cu polipneea. Semnele
    clinice pulmonare care sugereaza prezenta
    pneumoniei sunt diminuarea freamatului
    pectoral, submatitatea sau matitatea, diminuarea
    murmurului vezicular, prezenta suflului
    tubar si ralurile crepitante. Crepitan
    tele au o sensibilitate de 75% si o specificitate
    de 57% in diagnosticul pneumoniei,
    acestea putand fi absente la pacientii
    deshidratati. Prezenta wheezing-ului, in
    spe cial daca se asociaza cu stare generala
    buna, sugereaza etiologia virala a afectarii
    tractului respirator inferior, de tip bronsiolita
    acuta. Prezenta ralurilor de transmisie si a
    ronflantelor nu are semnificatie de pneumonie.

    Se pune intrebarea care sunt cele
    mai importante manifestari clinice pentru
    diagnosticul de pneumonie? Ghidul
    Organizatiei Mondiale a Sanatatii subliniaza
    importanta polipneei si tirajului in diagnosticul
    infectiilor de tract respirator inferior.
    Intr-un studiu pe sugari asocierea
    polipneei, batailor aripioa relor nazele si hipoxemiei
    s-a corelat strans cu prezenta pneumoniei
    confirmata radiologic. De fapt, in
    absenta febrei, polipneei, detresei respiratorii
    si modificarilor obiective pulmonare este
    putin probabil diagnosticul de pneumonie.

    RADIOGRAFIA TORACICA

    Desi pentru multi specialisti modificarile
    radiologice reprezinta criteriul principal
    de diagnostic al pneumoniei, totusi
    aceasta poate sa fie negativa la debutul bolii
    sau la pacientii deshidratati. Radiografia
    toracica nu diferentiaza in mod cert pneumonia
    bacteriana de cea virala, dar corelata
    cu manifestarile clinice poate contribui
    la acest lucru. Modificarile radiologice
    persista timp de 4-6 saptamani, de aceea, in
    general, nu se indica efectuarea radiografiei
    de control, doar daca evolutia clinica este
    nefavorabila, in caz de atelectazie lobara
    sau daca opacitatea este rotunda (pentru
    diferentierea de tumori pulmonare).

    REACTANII DE FAZA ACUTA

    Reactantii de faza acuta (leucocitele,
    neutrofilele, neutrofilele segmentate, VSH
    si proteina C-rectiva) sunt utili in special
    in detectarea infectiilor bacteriene invazive.

    Totusi, uneori, unele infectii virale (adenovirus,
    virusuri gripale, virus rujeolic) pot
    induce modificari ale reactantilor de faza
    acuta similare cu cele din infectiile bacteriene
    invazive. De aceea, fapt confirmat
    intr-un studiu prospectiv, reactantii de faza
    acuta nu pot diferentia pneumoniile virale
    de cele bacteriene.

    Comenteaza →

Comentarii

Cancel reply