BRONSIOLITA ACUTA
ETIOLOGIE
TABLOU CLINIC
TERAPIA BRONSIOLITEI ACUTE
PNEUMONIA LA COPIL
ETIOLOGIA PNEUMONIILOR LA COPIL
TABLOU CLINIC
RADIOGRAFIA TORACICA
REACTANII DE FAZA ACUTA

BRONSIOLITA ACUTA

Bronsiolita acuta, cea mai frecventa
infectie a tractului respirator inferior la
sugar, are ca si criterii definitorii prezenta
semnelor de infectie virala (febra, rinoree,
tuse) asociate cu manifestari datorate
afectarii tractului respirator inferior (polipnee,
tiraj, hiperinflatie).

Exista unele divergente de opinii
referitor la manifestarile clinice sugestive
pentru diagnosticul de bronsiolita acuta.
Astfel, pentru autorii nord-americani
wheezing-ul este semnul definitoriu, in
timp ce pentru specialistii britanici ralurile
crepitante asociate sau nu cu wheezing
reprezinta trasatura centrala a bronsiolitei
acute.

ETIOLOGIE

Bronsiolita acuta este este cauzata, in
marea majoritate a cazurilor (97%), de virusuri,
virusul respirator sincitial fiind intalnit
la 70% din pacienti. in primii 2 ani de viata
Mycoplasma pneumoniae a fost identificata
la 3% din cazurile de bronsiolita acuta. Nu
exista dovezi pentru rolul primar al bacteriilor
in etiologia bronsiolitei acute.

TABLOU CLINIC

Bronsiolita acuta evolueaza in doua
faze: de rinofaringita acuta si, ulterior, de
bronsiolita propriu-zisa. La 2-8 zile de la
contactul cu un subiect cu infectie respiratorie
virala, pacientul, de obicei un sugar intre
2 si 12 luni, prezinta febra, rinoree, tuse,
iritabilitate si, eventual, alimentatie dificila.
Dupa 2-3 zile apar manifestarile de
afectare a tractului respirator inferior. In
acest moment febra este absenta sau de intensitate
mica, tusea este umeda, iritativa,
alimentatia dificila. Frecvent pacientii
prezinta agitatie datorita hipoxemiei.

Cianoza este prezenta intr-un procent variabil
de cazuri, polipneea atinge valori de
40-80 respiratii/min, sugarul prezinta batai
ale aripioarelor nazale, geamat expirator si
tiraj. Totusi, prezenta semnelor de detresa
respiratorie (batai ale aripioarelor nazale,
polipnee, tiraj, geamat), nu este criteriu
obligatoriu pentru diagnosticul bronsiolitei
acute. La auscultatie se constata expir prelungit,
sibilante, subcrepitante sau/si crepitante
diseminate, adesea asociate cu ronflante.
Boala poate sa fie de intensitate
usoara, medie sau severa (tabelul 1).

TERAPIA BRONSIOLITEI ACUTE

Desi bronsiolita acuta este o boala
frecventa nu exista consens in ceea ce
priveste terapia bolii. Rolul primar al bacteriilor
in etiologia bronsiolitei acute nu este
dovedit, infectiile mixte viro-bacteriene nu
par sa aiba un rol major, iar suprainfectia
bacteriana pulmonara este rara in aceasta
boala in absenta anomaliilor respiratorii
subiacente. Pe de alta parte, antibioticoterapia
ar putea avea efecte nefavorabile in
bronsiolita acuta. intr-un studiu efectuat pe
565 copii <3 ani spitalizati pentru infectie de cai respiratorii inferioare cu virus respirator sincitial, la lotul tratat cu antibiotice rata suprainfectiei bacteriene a fost de 2,3% comparativ cu 0,6% la lotul fara antibioticoterapie. Rata suprainfectiei a fost mai mare daca s-au folosit antibiotice parenteral (4,5%) si daca antibioterapia parenterala a durat ≥5 zile (11,4%).

Utilizarea larga a bronhodilatatoarelor
(beta-2-agonisti,…) in bronsiolita este
explicata de similitudinea simptomatologiei
cu cea din astmul bronsic. Rezultatele
cu privire la eficacitatea beta-2-agonistilor
sunt discordante: unele studii demonstreaza
ca bronhodilatatoarele sunt eficiente, altele
arata ca efectele lor nu au fost supe rioare
medicatiei placebo, in timp ce exista studii
care au aratat o scadere paradoxala a
saturatiei in oxigen dupa administrarea
beta-2-agonistilor.

Adrenalina, administrata pe cale inhalatorie,
pe langa efectul beta-2-adrenergic
bronhodilatator, prezinta si
efecte alfa-adrenergice vasoconstrictoare,
care duc la scaderea edemului mucoasei
respiratorii si limitarea absorbtiei
sistemice a medicamentului. Astfel se
explica tahicardia mai putin intensa dupa
adrenalina comparativ cu cea dupa salbutamol.

In mai multe studii s-a aratat
ca adrenalina prezinta efecte benefice
comparativ cu placebo sau cu salbutamolul,
atat pe pacientii spitalizati cit si
pe cei nespitalizati. Totusi, un studiu recent,
multicentric, nu a confirmat aceste
efecte.

Clinicienii utilizeaza corticosteroizi pe
cale sistemica in bronsiolita acuta datorita
asemanarii simptomatologiei bolii cu cea
din astmul bronsic, boala in care aceasta
medicatie si-a dovedit eficienta. Totusi
meta-analizele nu au confirmat efectul
benefic al acestei medicatii in bronsiolita
acuta, nici macar in formele severe de
boala.Exista autori care recomanda
administra rea de corticosteroizi pe cale
sistemica la toti pacientii cu bronsiolita
acuta spitalizati intrucat nu se poate sti
care sunt cazurile care raspund la aceasta
medicatie. De fapt, asa cum reiese si din
tabelul 2, terapia bronsiolitei acute consta
in oxigenoterapie (daca pacientul prezinta
hipoxemie sau/si detresa respiratorie) si
rehidratare, lucruri subliniate in urma cu
mai bine de 40 de ani.

PNEUMONIA LA COPIL

In sens larg, prin pneumonie se
intelege inflamatia plamanului care
poate sa fie acuta sau cronica, de cauza
infectioasa sau neinfectioasa (chimica,
etc). in sens uzual, clinic, precum si in
articolul de fata, termenul de pneumonie
semnifica infectia acuta a plamanului.
Criteriile clinice definitorii ale pneumoniei
sunt reprezentate de febra, prezenta
manifestarilor clinice de afectare a tractului
respirator inferior si a modificarilor radiologice
pulmonare.

ETIOLOGIA PNEUMONIILOR LA COPIL

Pneumonia este cauzata de o serie
variata de agenti infectiosi, acestia fiind
diferiti in functie de locul de debut al bolii:
in afara spitalului (pneumonie comunitara)
sau in spital (pneumonie nozocomiala). Stabilirea
diagnosticului etiologic este dificil in
pneumonie, iar de multe ori se izoleaza atat
virusuri cat si bacterii la acelasi pacient. in
tabelul 3 se prezinta agentii etiologici ai
pneumoniei comunitare in functie de varsta
copilului.

TABLOU CLINIC

Manifestarile principale ale pneumoniei
sunt febra si tusea, dar majoritatea copiilor
care prezinta aceste doua manifestari nu au
pneumonie, ci alte tipuri de infectii respiratorii
(larigita, traheobronsita, bronsiolita).
Totusi, in prezenta acestor doua elemente,
trebuie luat in calcul si diagnosticul de
pneumonie. Febra este de obicei prezenta
in pneumonie, dar ea poate lipsi la sugarii
de varsta mica si in infectiile cu Chlamy dia
trachomatis, Bordetella pertussis si Ureaplasma.
Aproximativ 75% din copiii cu
pneumonie confirmata radiologic prezinta
stare generala alterata, gradul de afectare
a starii generale corelandu-se cu etiologia
bacteriana a pneumoniei. Tusea este un
simtom cu o buna sensibilitate pentru diagnosticul
pneumoniei, dar este nespecific.

Polipneea este cel mai fidel indicator
clinic al afectarii tractului respirator infe rior
la copil, avand o sensibilitate de 50-85% si
o specificitate de 70-97%, fiind intalnita
de doua ori mai frecvent la copiii care au
modificari radiologice de pneumonie comparativ
cu cei fara aceste modificari. La copii
sub 2 ani absenta polipneei reduce mult
sansa diagnosticului de pneumonie. Totusi
exista si cazuri de pneumonie in care polipneea
lipseste (in special la copilul de
varsta mare), iar pe de alta parte polipneea
este prezenta si in alte boli (bronsiolita acuta,
astm bronsic, insuficienta cardiaca, acidoza
metabolica). Prezenta altor semne de detresa
respiratorie (batai ale aripioarelor nazale, tiraj,
cianoza) semnifica, de asemenea, afectarea
tractului respirator inferior, sensibilitatea
acestora este mai mica, dar sunt mai
specifice comparativ cu polipneea. Semnele
clinice pulmonare care sugereaza prezenta
pneumoniei sunt diminuarea freamatului
pectoral, submatitatea sau matitatea, diminuarea
murmurului vezicular, prezenta suflului
tubar si ralurile crepitante. Crepitan
tele au o sensibilitate de 75% si o specificitate
de 57% in diagnosticul pneumoniei,
acestea putand fi absente la pacientii
deshidratati. Prezenta wheezing-ului, in
spe cial daca se asociaza cu stare generala
buna, sugereaza etiologia virala a afectarii
tractului respirator inferior, de tip bronsiolita
acuta. Prezenta ralurilor de transmisie si a
ronflantelor nu are semnificatie de pneumonie.

Se pune intrebarea care sunt cele
mai importante manifestari clinice pentru
diagnosticul de pneumonie? Ghidul
Organizatiei Mondiale a Sanatatii subliniaza
importanta polipneei si tirajului in diagnosticul
infectiilor de tract respirator inferior.
Intr-un studiu pe sugari asocierea
polipneei, batailor aripioa relor nazele si hipoxemiei
s-a corelat strans cu prezenta pneumoniei
confirmata radiologic. De fapt, in
absenta febrei, polipneei, detresei respiratorii
si modificarilor obiective pulmonare este
putin probabil diagnosticul de pneumonie.

RADIOGRAFIA TORACICA

Desi pentru multi specialisti modificarile
radiologice reprezinta criteriul principal
de diagnostic al pneumoniei, totusi
aceasta poate sa fie negativa la debutul bolii
sau la pacientii deshidratati. Radiografia
toracica nu diferentiaza in mod cert pneumonia
bacteriana de cea virala, dar corelata
cu manifestarile clinice poate contribui
la acest lucru. Modificarile radiologice
persista timp de 4-6 saptamani, de aceea, in
general, nu se indica efectuarea radiografiei
de control, doar daca evolutia clinica este
nefavorabila, in caz de atelectazie lobara
sau daca opacitatea este rotunda (pentru
diferentierea de tumori pulmonare).

REACTANII DE FAZA ACUTA

Reactantii de faza acuta (leucocitele,
neutrofilele, neutrofilele segmentate, VSH
si proteina C-rectiva) sunt utili in special
in detectarea infectiilor bacteriene invazive.

Totusi, uneori, unele infectii virale (adenovirus,
virusuri gripale, virus rujeolic) pot
induce modificari ale reactantilor de faza
acuta similare cu cele din infectiile bacteriene
invazive. De aceea, fapt confirmat
intr-un studiu prospectiv, reactantii de faza
acuta nu pot diferentia pneumoniile virale
de cele bacteriene.

Leave a reply