• A. HAS Esentiala: Etiopatogenia este multifactoriala, rezultanta interactiunii unei multitudini de factori endogeni si exogeni.

    A. HAS Esentiala: Etiopatogenia este
    multifactoriala, rezultanta interactiunii
    unei multitudini de factori endogeni si exogeni.
    Factorii endogeni sunt: ereditatea,
    varsta, rasa, sexul, obezitatea, persoanele
    apartinand grupului sanguin All, policitemia
    primitiva (vera). Factorii exo geni
    sunt: stresul psihosocial, aportul de sare,
    aportul caloric, altitudinea de rezistenta,
    tabagismul, consumul de alcool si de cafea,
    calitatea apei potabile.

    B. HAS Secundara: Etiopatogenia
    apare ca un epifenomen a unor multitudini
    de boli ce evolueaza cu HAS sistolodiastolica
    sau numai sistolica.

    Cauzele HAS secundare sunt:

    a) Bolile renale reprezentate de:

    • nefropatiile parenchimatoase insotite
      de glomerulonefrite, pielo nefrite cronice;
    • nefropatiile din colagenoze, aparute
      la bolnavii cu lupus eritematos diseminat,
      sclerodermie, periartrita nodoasa;
    • nefropatia diabetica;
    • nefropatia urica, care se poate
      insoti cu leziuni vasculare ca: rinichiul
      polichistic, rinichiul mic unilateral;
    • nefrita de iradiere;
    • nefropatiile obstructive, reprezentate
      de litiaza renala, stenozele ureterale tuberculoase
      sau nespecifice, malformatiile
      urologice congenitale, compresiuni extrinseci
      pe caile urinare (tumori, fibroza
      retroperitoneala);
    • tumorile renale;
    • nefropatiile vasculare, care evolueaza
      cu hipertensiune renovasculara.


    b) Bolile endocrine reprezentate de:

    • sindromul Cushing;
    • feocromocitomul;
    • hipertiroidismul;
    • hiperaldosteronismul primar;
    • acromegalia.


    c) Bolile cardiovasculare reprezentate de:

    • ateroscleroza;
    • coarctatia aortei;
    • insuficienta aortica;
    • blocul atrioventricular complet;
    • sindromul hyperkinetic.


    d) Bolile neurologice reprezentate de:

    • diverse polinevrite;
    • porfiria acuta intermitenta;
    • meningita;
    • boala Beri-Beri;
    • fracturile de baza de craniu sau tumorile
      infiltrative care intereseaza nervii
      glosofaringian si vag;
    • hemoragiile cerebrale;
    • tumorile cerebrale;
    • hematoamele subdurale.


    e) Cauze medicamentoase determinate de:

    • utilizarea de lunga durata a contraceptivelor
      orale, preparatelor de cortizon si
      ACTH

    Diagnostic

    Elementul esential in stabilirea diagnosticului
    de HTA este cresterea valorilor
    tensiunii arteriale. Diagnosticul pozi tiv al
    HTA esentiale este un diagnostic de excludere,
    eticheta de HTA esentiala trebuie
    aplicata numai dupa ce anamneza, examenul
    clinic atent, datele biologice si investigatiile
    paraclinice complete nu au fost in masura sa deceleze o afectiune renala,
    endocrina, cardiovasculara, neurologica,
    care poate evolua cu HTA secundara.

    Primul pas in evaluarea corecta al unui
    sindrom hipertensiv trebuie sa fie masurarea
    corecta a tensiunii arteriale. Principalele
    conditii sunt:

    • lasati pacientul sa stea linistit pentru
      cateva minute
    • folositi un tensiometru autorizat
    • efectuati cel putin 2 determinari la
      interval de 1-2 minute
    • folositi o manseta standard (12-13cm
      lungime, 35cm latime) dar sa dispuneti si
      de mansete mai mari si mai mici pentru
      brate mai groase si, respectiv pentru brate
      mai subtiri
    • manseta trebuie pozitionata la nivelul
      inimii, indiferent de pozitia pacientului
    • masurati TA la ambele brate pentru
      a detecta posibilele diferente datorate unei
      afectiuni vasculare periferice
    • decomprimati manseta incet
      (2mmHg/s)
    • masurati TA si in ortostatism pentru
      pacientii varstnici sau diabetici

    Monitorizarea ambulatorie automata
    a TA reprezinta inregistrarea pe 24 ore a
    TA la intervale regulate de timp folosind
    un sistem standard cu o manseta aplicata
    pe brat, care este umflata la intervale anterior
    programate, urmata de transferarea
    datelor intr-o unitate de memorie care se
    ataseaza la computer. Pacientii cu valori
    medii ale TA/24 ore >125/80 mmHg sunt
    considerati hipertensivi. Pacientii la care
    apare o scadere tensionala nocturna cu 10%
    fata de valorile diurne se numesc „dippers”,
    iar pacientii la care aceasta scadere nocturna
    nu exista sunt „non-dippers”, statut care
    se coreleaza cu afectarea organelor tinta:
    HVS, retinopatie, afectare cerebrovasculara, afectare renala.

    Image

    Intr-o a doua etapa, se incearca
    evidentierea, printr-o anamneza atenta,
    a unei posibile afectiuni care evolueaza
    cu HTA secundara, a unor nefropatii sau
    afectiuni urologice, a unor boli endocrine,
    colagenoze, disfunctii metabolice, a unor
    sarcini patologice. Nu trebuie evitata nici
    posibilitatea unei hipertensiuni de origine
    iatrogena. De aceea, trebuie stabilita
    existenta unui eventual abuz de contraceptive
    orale, corticoizi, fenacetina. Un element
    valoros in stabilirea diagnosticului pozitiv
    este detectarea in anamneza a fenomenului
    de agregare familiala a bolii.

    Examenul obiectiv vizeaza decelarea a
    unei eventuale cauze de HTA secundara
    si rasunetul HAS asupra organelor tinta.
    Aspectul general al bolnavului poate fi
    sugestiv pentru o afectiune endocrinologica
    (Cushing, acromegalic, hipertiroidism).

    Existenta unui eritem facial asociat cu
    o suferinta poliarticulara si cu semne de
    suferinta renala poate orienta diagnosticul
    spre o boala lupica.Examenul aparatului
    osteoarticular poate evidentia elemente patologice
    caracteristice bolii Poget.

    La examenul aparatului cardiovascular,
    surprinderea unei inegalitati a amplitudinii
    pulsului, in asociere cu un suflu sistolic
    localizat la baza cordului, iradiat cefalic
    si posterior ne orienteaza spre o posibila
    coarctatie de aorta.

    Existenta unui suflu sistolic perceptibil
    paraombilical sau in lojile renale, ne
    orienteaza spre o hipertensiune arteriala
    renovasculara.

    Examenul biochimic al sangelui se
    completeaza prin determinarea glicemiei,
    colesterolului, electroforezei sanguine.
    Radiografia cord-pulmonar, EKG si
    examenul fundului de ochi surprind gradul
    de afectare al aparatului cardiovascular, iar
    urografia poate sa confere date asupra unei
    nefropatii parenchimatoase, uropatii obstructive
    sau chiar al unei vasculopatii renale.
    Diagnosticul HTA renovasculare va
    fi precizata prin aortorenografie selectiva,
    renoscintigrama izotopica, dozarea reninei
    in venele renale si testul la angiotensina.

    Complicatii

    In cursul evolutiei bolii, hipertensivul
    este expus la complicatii cardiace, cerebrale
    si renale care agraveaza prognosticul.
    Se poate spune ca 1/3 – 1/2 din decesele
    hipertensivilor sunt datorate complicatiilor
    determinate de arteroscleroza asociata.
    Hipertensivul mai este expus si la alte
    complicatii, hemoragii viscerale (hemoragii
    digestive, hemoptizii, hematurii) si producerea
    disectiei acute aortice.

    Image

    Principiile generale de tratament

    Obiectivul principal al tratamentului
    hipertensiv este reducerea maxima a riscului
    global de morbiditate si mortalitate pe termen
    lung, care poate fi realizat daca TA este
    redusa la valori „tinta” : < 140/90 mmHg pentru majoritatea pacientilor hipertensivi,
    indiferent de varsta; < 130/80 mmHg pentru
    hipertensivii diabetici si cei cu risc inalt sau
    foarte inalt in principiu, tratamentul HTA
    presupune combinarea masurilor nonfarmacologice
    si a celor farmacologice. Masurile
    nonfarmacologice privesc modificarea stilului
    de viata si controlul unor factori de risc
    corectabili, sau a conditiilor clinice asociate.
    Unul din principiile de baza ale tratamentului
    antihipertensiv il reprezinta tratamentul
    individualizat. Acesta presupune ca in
    cadrul unei scheme terapeutice acceptate sa
    se gaseasca medicatia care realizeaza nivele
    optime de TA, controlul comorbiditatilor si
    factorilor de risc.

    Tratamentul nonfarmacologic al HTA

    • Renuntarea la fumat este masura cu
      cel mai puternic impact asupra preventiei
      bolilor cardiovasculare
    • reducerea greutatii determina, pe
      langa reducerea valorilor TA, ameliorarea
      sensibilitatii la insulina, a apneei in somn,
      scaderea sensibilitatii la sare
    • reducerea aportului de sare
    • reducerea consumului excesiv de alcool
    • exercitiul fizic, minim 30-40 minute,
      de 3-4 ori pe saptamana
    • suplimentare cu potasiu
    • tehnici de relaxare

    Tratamentul farmacologic al HTA

    Ar trebui initiat prompt in HTA grad
    III, ca si in gradul I si II cand riscul CV total
    este inalt sau foarte inalt. in HTA grad
    I si II cu risc CV total moderat tratamentul
    poate fi amanat cateva saptamani, iar in
    HTA grad I fara nici un alt factor de risc
    timp de cateva luni, perioada in care pacientul
    este monitorizat si se aplica metodele
    nonfarmacologice.Terapia trebuie initiata
    gradat, iar valorile TA tinta se vor atinge
    in cateva saptamani. Pentru o larga categorie
    de pacieti este necesara o combinatie
    de agenti hipotensori. Cinci clase majore
    de antihipertensive (diuretice tiazidice,
    antagonisti de calciu, inhibitori de enzima de conversie a angiotensinei,
    antagonisti de receptori de angiotensina
    si beta-blocantele) sunt adecvate pentru
    initierea si mentinerea tratamentului antihipertensiv,
    singure sau in combinatii.

    Diureticele: sunt larg folosite in
    terapia antihipertensiva, frecvent in asociere
    cu alte medicamente. Pot fi impartite
    in patru grupe: tiazidice (clorotiazida, hidroclorotiazida),
    diuretice de ansa (furosemid,
    acid etacrinic, bumetanida, torasemida),
    tiazidice si sulfonamide inrudite
    (clortalidona, indapamida, metolazona)
    si diuretice economisitoare de potasiu
    (amilorid, spironolactona, triamteren).
    Uzual se alege un diuretic tiazidic, adesea
    in combinatie cu unul economisitor de potasiu.

    Diureticele de ansa sunt rezervate
    pacientilor cu insuficienta renala sau HTA
    rezistenta. Medicamentele care inhiba
    sistemul R-A-A sau cele care induc natriureza
    ele insele (antagonistii de calciu),
    pot fi administrate fara diuretice concomitente.
    in asociere, diureticele cresc eficienta
    celorlalte antihipertensive. Cei mai multi
    pacienti cu HTA usoara sau moderata
    raspund la doze mici zilnice de diuretic
    (ex: 12.5mg hidroclorotiazida). La doze
    mai mari efectele antihipertensive sunt mai
    pronuntate, dar si reactiile adverse, mai ales
    hipopotasemia si rezistenta la insulina. in
    cazul HTA necomplicate, poate fi ales un
    tiazidic cu durata lunga de actiune. Indapamida
    reprezinta de asemenea o alegere
    buna datorita asocierii efectului vasodilatator
    direct (care este mai pronuntat decat
    cel diuretic) si lipsei de efecte metabolice.
    Diureticele economisitoare de potasiu sunt
    folosite in combinatie cu un tiazidic pentru
    a diminua pierderile de potasiu. In plus, s-a
    dovedit ca dozele mici de spironolactona
    pot preveni fibroza miocardica si reduc
    mortalitatea la pacientii cu insuficienta
    cardiaca.

    Image

    Inhibitori adrenergici: cu
    actiune la diverse nivele ale axului nervos
    simpatic.
    Beta-blocantele: reduc mortalitatea la
    administrarea inainte sau dupa infarctul
    miocardic acut, oferind protectie impotriva
    evenimentelor coronariene, precum si efecte
    favorabile in tratamentul insuficientei cardiace
    (mai ales cele cu proprietati vasodilatatorii).
    Sunt recomandate si daca se
    asociaza tahiaritmii, la pacientii tineri si
    de varsta medie, cei cu tonus simpatic
    crecut, la pacientii anxiosi, perioperator.
    Reprezentanti: atenolol, metoprolol, betaxolol,
    bisoprol, nebivolol
    Alfa-blocante: cele selective sunt eficiente
    ca a doua sau a treia linie de tratament.
    Pot fi administrate la pacientii
    cu HTA severa necontrolata si la cei cu
    insuficienta renala. Atentie la hipotensiunea
    de prima doza! Alfa si beta-blocante:
    labeta lolul se administreaza intravenos in
    urgente hipertensive, iar carvedilolul, care
    are si proprietati antioxidante, e administrat
    in insuficienta cardiaca.

    Inhibitori adrenergici centrali: metildopa
    a fost cel mai folosit, in prezent cu
    utilizare redusa (sarcina). Altele precum
    clonidina, moxonidina, cu mai putine efecte
    adverse au devenit disponibile.

    Vasodilatatoarele

    Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei1:
    reduc TA prin scaderea rezistentei duc
    regresia HVS si a remodelarii vasculare.
    Sunt considerati de electie la hipertensivii
    cu insuficienta cardiaca, disfunctie
    sistolica, postinfarct miocardic, HVS, DZ
    tip I cu nefropatie. IEC au devenit grupa
    de antihipertensive cel mai larg folosite si
    bine tolerate. Reprezentanti: captopril (50-
    150mg/zi), enalapril (20-40mg/zi), lisinopril
    (20mg/zi), trandolapril (2mg/zi), perindopril
    (4-8mg/zi), ramipril (5-10mg/zi),
    fosinopril (10-20mg/zi).

    Blocantii de receptori de angiotensina
    (sartanii): sunt recomandati de prima
    intentie hipertensivilor cu nefropatie
    diabetica tip II, cu microalbuminurie,
    proteinurie, HVS sau cand apare tuse la
    IEC. Reprezentanti: losartan (50-100mg/
    zi), candesartan (8-32mg/zi), irbesatran
    (150-300mg/zi), valsartan (80-320mg/zi),
    telmisartan (40-80mg/zi)


    Antagonistii canalelor de calciu:

    • dihidropiridine care se impart intr-
      o prima generatie: nifedipina (GITS 30-
      60mg/zi) si generatia a doua: amlodipina
      (5-10mg/zi), felodipina (5-10mg/zi), lercanidipina
      (cu selectivitate vasculara inalta,
      durata lunga de actiune, cu efecte minime
      pe contractilitatea cardiaca si efecte secundare,
      in special edemele gambiere, reduse),
      mai ales la pacientii care asociaza
      bradicardie sinusala, boala de nod sinusal,
      blocuri atrio-ventriculare, disfunctie
      ventriculara stanga usoara
    • fenilalkilamine: verapamilul (160-
      480mg/zi), util pentru pacientii care asociaza
      tulburari de ritm supraventriculare
    • benzotiazepine: diltiazemul (120-
      240mg/zi) care are actiune intermediara
      intre verapamil si nifedipina. Actiunea
      sa vasodilatatoarte este mai mica decat la
      nifedipina, iar actiunea depresoare cardiaca
      (pe nodul sinoatrial, atrioventricular si
      miocard) este mai mica decat pentru verapamil.

    Image

    Alegerea unui anume medicament
    sau combinatii trebuie sa ia in considerare
    urmatoarele:

    • experienta pacientului individual cu o
      anumita clasa de medicamente
    • efectul medicatiei asupra factorilor
      de risc CV
    • prezenta afectarii de organ tinta si a
      comorbiditatilor
    • efectele adverse ale medicamentelor
      – principala cauza de non-complianta
    • costul medicatiei
    • medicamentele care isi exercita efectul
      antihipertensiv 24 ore intr-o singura
      priza ar trebui preferate, deoarece o
      schema simpla de tratament favorizeaza
      complianta.

    Tratamentul factorilor de risc asociati
    cuprinde agentii hipolipemianti, terapia
    antiplachetara si controlul valorilor glicemice

    Concluzii: Hipertensiunea arteriala este
    o boala complexa, in care factori multiplii si
    mecanisme fiziopatologice interactioneaza,
    producand un spectru larg de afectare de
    organe tinta. Consecintele clinice majore
    depind nu numai de cresterile valorice
    ale TA, ci si de modificarile fiziopatologice,
    functionale si structurale induse de
    aceasta. Din aceste motive devine un deziderat
    imbunatatirea nivelului de asistenta
    medicala in acest domeniu, care in prezent
    este nesatisfacator.

    Comenteaza →

Comentarii

Cancel reply