Vaccinarea antigripala a persoanelor cu risc crescut

Evolutia gripei aviare si amenintarea pandemica pare sa fi diminuat preocuparea pentru controlul gripei sezoniere.

In ciuda progreselor din ultimii ani in dezvoltarea de vaccinuri cu imunogenitate inalta si reactogenitate extrem de scazuta si a obtinerii de substante antivirale cu spectru larg si activitate atat profilactica, cat si terapeutica, gripa sezoniera ramane o problema majora de sanatate publica, deoarece variabilitatea semnificativa a virusurilor gripale o face, pentru moment, imposibil de „stapanit” pe deplin.

Evolutia gripei aviare si amenintarea pandemica pare sa fi diminuat preocuparea pentru controlul gripei sezoniere, iar mobilizarea masiva a resurselor, atat la nivel global, cat si la nivel national, pentru aceste evenimente ar putea afecta strategiile de limitare a efectelor epidemiilor anuale.

Frica de „mortala” gripa aviara si de”scenariile” unei pandemii devastatoare a „deturnat” atentia marelui public si a mass-mediei de la „banala” gripa umana sezoniera, despre care se uita ca anual imbolnaveste milioane de persoane, omoara cca 500.000 de indivizi si produce pagube materiale insemnate.

Expertii OMS si specialistii din reteaua internationala de supraveghere a gripei mentin insa gripa sezoniera printre prioritatile sanatatii globale si nationale si recomanda cresterea acoperirii vaccinale, avand in vedere si interferentele pe care le poate avea aceasta cu gripa aviara si pandemia de gripa.

Tinand cont de aspectele logistice si materiale limitante, cresterea vaccinarilor antigripale, recomandata de OMS, trebuie sa aiba tinte precise, selectate in functie de riscul de imbolnavire severa si deces in cadrul unor grupe populationale la care managementul gripei implica si costuri extrem de mari, indiferent de nivelul de dezvoltare a tarii respective.

Persoanele care pot dezvolta complicatii sau ale caror boli cronice preexistente se pot agrava sau chiar pot deceda in cursul unei infectii gripale, sunt cunoscute de foarte multa vreme si au fost incluse in asa zisa categorie de indivizi cu risc inalt.

Ne vom permite sa le enumeram si, pe cat posibil, sa explicam riscul la care acestea sunt expuse in cazul imbolnavirii de gripa.

In ultimul timp, studiile efectuate mai ales de catre specialistii americani au dus la includerea unor noi grupe de persoane in categoria celor cu risc inalt, pe care le vom mentiona separat.

Grupele de risc inalt

• rezidentii din institutiile de ingrijire pentru persoane in varsta si handicapate
• persoanele (copii, adulti, varstnici) cu afectiuni cronice (cardiovasculare, bronhopulmonare, astm bronsic, metabolice, renale)
• persoanele cu imunodeficiente congenitale sau dobandite (HIV, terapii imunosupresoare)
• persoanele cu varsta superioara unei limite stabilite national (Romania > 65 ani, SUA > 50 ani, Franta >60 ani)
• gravidele, indiferent de varsta sarcini
• copiii cu varste intre 6-23 luni

In contextul actual al evolutiei gripei aviare si a alertei pandemice se pot lua in considerare si vaccinarea personalului care manipuleaza sau sacrifica pasari din ferme, precum si a persoanelor care vin in contact cu pasarile vii sau moarte infectate din focarele de gripa aviara.

De-a lungul anilor, strategiile de control ale gripei au suferit mai multe modificari, in functie de modul de abordare a evenimentului epidemic care se manifesta prin rate de atac, rate de fatalitate si severitate (numarul de complicatii), dar obiectivele combaterii au fost intotdeauna aceleasi: reducerea complicatiilor si deceselor si limitarea perturbarilor sociale si a pierderilor materiale.

Initial s-a crezut ca vaccinarea in masa a populatiei, chiar in totalitate, ar putea controla epidemiile de gripa, dar rapid s-a renuntat la aceasta strategie care nu putea fi sustinuta nici material (costuri foarte mari), dar nici logistic, pentru ca totalitatea capacitatilor de productie din lume nu ar fi putut acoperi decat un numar de cca 200 de miloane de doze (la data estimarii), fata de o populatie de cca 3 miliarde din tarile cu clima temperata si rece (tari cu epidemii anuale notabile).

Ulterior s-a considerat ca vaccinarea in totalitate sau la niveluri inalte a unor grupe de varsta care au rate de atac mari si au o importanta majora in raspandirea gripei in comunitate si implicit la celelalte grupe de varsta, va influenta semnificativ impactul epidemiilor de gripa. In acest context, de notat este situatia din Japonia unde timp de 4 ani au fost vaccinati toti copiii de varsta scolara, ceea ce nu a determinat o scadere semnificativa a mortalitatii si a complicatiilor cauzate de gripa in general, si mai cu seama la persoanele cu risc a aparut pericolul compromiterii controlului gripei in aceasta tara prin inchiderea capacitatilor de productie a vaccinului gripal, programul de vaccinare considerandu-se un esec.

In continuare, mai multe studii, efectuate in mai multe tari, au evidentiat faptul ca vaccinarea persoanelor cu risc crescut este cea mai buna strategie de control al epidemiilor de gripa, care sunt in principal afectate de infectia gripala prin complicatii, agravarea unei boli cronice sau printr-o rata mare de deces.

Elaborarea unei strategii de control trebuie sa tina seama si de ratele de atac ale gripei la diferitele grupe de varsta, care au fost stabilite prin analiza mai multor sezoane epidemice (5-10% la adulti, 1-3% la persoanele in varsta si 20-30% la copii).

Aprecierea eficientei unei strategii vaccinale se face prin doi indicatori: numarul de doze la mia de locuitori si proportia de vaccinari efectuate la persoanele cu risc crescut. Se considera ca niveluri minime optime: 100/150 doze la 1.000 locuitori si 50% din persoanele cu risc crescut.

Prima grupa de varsta importanta in imunizarea antigripala este reprezentata de persoanele > de 65 ani, grupa care are si o asociere in proportie de 25-30% cu cel putin o boala cronica la subgrupa 65-75 ani si de 30-40% daca ne referim la subgrupa 75-80 ani si peste. La aceaste grupe de varsta, vaccinarea antigripala (OMS) reduce la persoanele neinstitutionalizate spitalizarile cu 25-39% si cu 39-75% riscul de deces, iar la persoanele institutionalizate reduce cu 50% spitalizarile in general (60% pentru pneumonii) si decesele cu 68%. Chiar daca estimarea se face prin impartirea persoanelor cu varste peste 65 ani in trei grupe: risc inalt (cei cu afectiuni cardiace si pulmonare), risc intermediar (cei cu diabet, afectiuni renale, sechele de infarct) si risc jos (persoane sanatoase), eficienta vaccinarii a fost de 29%, 32%, si 49% in ceea ce priveste reducerea spitalizarilor pentru gripa si pneumonii si de 49%, 64% si 55% daca ne referim la decese (dupa Kristin L. Nichol). Acelasi studiu releva ca vaccinarea antigripala a fost asociata cu economii de cca 75$/ persoana in medie pe toate grupele (171$, 48$ si respectiv 7$).

In ceea ce priveste copiii, cele mai multe spitalizari pentru gripa sau pneumopatii (1.000 /100.000) si decese sunt observate la grupa de varsta 6 luni – 23 de luni, cu mentiunea ca aceste evolutii sunt intalnite la copilul sanatos, ele fiind de cca 5 ori mai frecvente la copilul cu afectiuni cronice (diabet, boli cardiace congenitale, astm bronsic, mucoviscidioza etc.). Includerea copiilor in varsta de 6-23 luni in grupele de risc la infectia gripala este recenta si trebuie spus ca vaccinarea curenta a acestora inca este departe de a se efectua la niveluri optime in multe tari, chiar industrializate, din cauza reticentei parintilor, dar si a pediatrilor.

O alta categorie de risc la infectia gripala la care inca nu se efectueaza vaccinari suficiente este reprezentata de gravide. Desi acestea pot dezvolta o boala severa cu complicatii si deces (10%) indiferent de starea bazala de sanatate, refuza vaccinarea de teama afectarii sarcinii sau nu li se recomanda imunizarea de catre medicul practician (ginecolog sau generalist). Trebuie mentionat ca vaccinul gripal contine virusuri inactivate (omorate), nu are efecte pe embrion / fat si nu determina decat reactii generale (rare) si locale minore la femeia gravida, chiar daca aceasta are o boala cronica asociata.

Cu toate ca diabeticii sunt printre primele categorii recomandate pentru vaccinarea antigripala, o estimare recenta a OMS si CDC -Atlanta arata ca doar o mica parte dintre acesti bolnavi beneficiaza de protectie impotriva gripei. Efectele gripei la acesti bolnavi sunt diverse si extrem de severe. Ele pot incepe cu o infectie gripala prelungita, astenie de lunga durata, cu schimbarea (de la antidiabetice orale la insulina) si cresterea dozelor de medicamente antidiabetice, pana la complicatii bronhopulmonare (pneumococice) severe si deces.

In ultima vreme specialistii au „descoperit” o noua categorie de persoane care pot „vehicula” virusul gripal in comunitate si asupra carora gripa poate avea efecte severe. Este vorba de oamenii strazii (copii si adulti), categorie defavorizata prin lipsa de adapost, hrana, asistenta medicala si expunerea la frig si intemperii. Ramane de vazut daca acestia vor fi inclusi in „randul” persoanelor cu risc crescut si vor fi vaccinati sistematic.

Dupa cum am mentionat, vaccinarea antigripala, pe langa efectele medicale, demografice si sociale are si efecte economice, prin limitarea pierderilor cauzate de epidemiile de gripa (reducerea costurilor tratarii bolnavilor, reducerea concediilor medicale /alocatiilor de boala, reducerea pierderilor in productie etc.).

Tabelele de mai jos cuprind o estimare a costurilor gripei la diferite grupe de varsta care evidentiaza ca vaccinarea este mult mai „ieftina” decat aceasta boala potential severa, mentionand totodata ca moartea posibila in infectia gripala nu are pret.