Opinia publica, corpurile profesionale, ca si decidentii, n-au reactionat semnificativ
fata de Raportul Comisiei Prezidentiale pentru analiza si elaborarea politicilor din
domeniul sanatatii publice din Romania; mi-am zis atunci, ca si dupa publicarea
Raportului, ca opinia publica este prea putin pregatita, societatea civila prea firava,
membrii profesiilor din sanatate prea ocupati si decidentii prea constransi de alte
probleme ca sa acorde suficient timp pentru o reactie serioasa la acest document.
Am retinut realitatea frusta a faptului ca acel raport nu a avut nici un ecou
semnificativ dupa ce a fost publicat. Asa am hotarat sa redeschid acest subiect,
invitandu-va la o dezbatere.

Stim cu totii ca sistemele de sanatate
sunt complexe, ca realitatile sistemului
romanesc sunt contradictorii,
ca provocarile, problemele,
nevoile, lipsurile, dar si orgoliile
celor care activeaza in acesta nu sunt mici,
ca si riscurile si consecintele potentiale asupra
celor care s-ar decide
sa se expuna si
sa expuna
public
anumite
aspecte din
sanatate .
Totusi, opinia
publica,
corpurile profesionale, ca si decidentii,
n-au reactionat semnificativ fata de Raportul
Comisiei Prezidentiale pentru analiza si
elaborarea politicilor din domeniul sanatatii
publice din Romania. Mi-am zis atunci, ca si
dupa publicare, ca opinia publica este prea
putin pregatita, societatea civila prea firava,
membrii profesiilor din sanatate prea ocupati
si decidentii prea constransi de alte probleme
ca sa acorde suficient timp pentru o reactie
serioasa la acest document.

„Este lipsa ecourilor egala cu lipsa interesului?”
a fost intrebarea pe care mi-am pus-o recomandarile Comisiei este „Cresterea nivelului
de finantare pentru sectorul de sanatate
din Romania”.

Importanta acestei probleme este capitala,
iar daca aceasta recomandare nu este
pusa in practica intr-o forma sau alta, toate
celelalte recomandari raman la un nivel mai
degraba teoretic, fara a avea un fundament
solid pe care sa evolueze.

Finantarea sistemului sanitar

Cu privire la finantarea sistemului sanitar,
exista doua pareri, destul de raspandite,
cu care insa, nu pot sa fiu de acord.
Prima, cea agreata si agreabila in gene ral
in zona guvernamentala, este cea conform
careia avem cheltuieli mari pentru sanatate.
Desi la nivel national sumele totale sunt
semnificative, cheltuielile pentru sanatate per
capita – atat in marime absoluta cat si relativa
– sunt cele mai mici din Uniunea Europeana.
La mai putin de 500 de euro per capita anual,
suntem sub media est-europeana si departe
de media UE, de peste 2.000 de euro, ca sa
nu vorbim de media vest-europeana de peste
3.200 de euro. Si de fapt, sub 500 EUR nu
cred ca putem vorbi chiar de un sistem, in
acceptiunea normala a termenului.

Este adevarat ca aceste cheltuieli au mai
crescut in ultimii ani, si ca nu a fost insotita
intotdeauna de o crestere in calitatea serviciilor,
sunt de acord ca o crestere viitoare a acestor
cheltuieli fara o imbunatatire a calitatii
sau altor indicatori relevanti este greu de acceptat,
dar nu pot fi de acord cu mentinerea
cheltuielilor la acest nivel, sau chiar scaderea
lor. Daca vrem sa fim europeni, in sensul cel
mai profund al acestui termen, atunci trebuie
sa crestem cheltuielile pentru sanatate,
cu conditia urmaririi unor obiective importante,
pe care sa le si atingem. Per ansam blu,
cred ca inca nu ne-am propus acest lucru, iar
clientii nostri din industria farmaceutica stiu
mai multe decat mine despre modul in care
se discuta aceste lucruri, fara a atinge fondul
problemei, cel al preturilor europene si
a veniturilor/fondurilor/disponibilitatilor romanesti.

A doua perspectiva este insa una mai
insidioasa – inca nu am scapat, ca societate,
de mitul sanatatii gratuite. Acest subprodus
al perioadei comuniste nu a fost niciodata
analizat public in esenta sau in detaliu si ca
atare va continua sa ne joace feste. Varful aisbergului
este perceptia, inca raspandita si
intretinuta, ca principalul obstacol in calea
acordarii unor ingrijiri medicale de calitate,
catre cetatenii care merita sa o primeasca gratuit
fara sa mai faca si altceva pentru aceasta,
este obtuzitatea si rapacitatea corpului medical,
care – daca a prestat juramantul hipocratic
– are obligatia si capacitatea de a functiona
in mod apostolic, daca se poate facand minuni
cu mainele goale si intorcandu-se acasa
doar cu satisfactia datoriei implinite, fara
recompensa materiala (morala si legala) si
recunoasterea sociala a rostului sau profesional;
as puncta doar ca juramantul hipocratic
determina obligatia, dar nu asigura deloc
capacitatea. Pe sustinatorii acestor idei ii
invit sa se documenteze in Belarus, unde –
pe acelasi fundal social, dar intr-o maniera
mult mai putin democratica – medicii au
fost expusi unor metode coercitive serioase
pentru a functiona in acest model; rezultatul
este diminuarea drastica a platilor informale,
insa sistemul de sanatate este la fel
de ineficient ca inainte si risca sa devina si
mai disfunctional. Doresc sa le spun actualilor
si viitorilor reformatori ai sistemului de
sanatate ca se vor confrunta cu variate moduri
de opozitie derivate din acest mit, cu
incarcatura sociala si politica ridicata, care
periodic vor eroda acumularile si progresele
realizate punctual sau sistemic. Politic acesta
este un subiect foarte delicat si pana acum
nimeni nu si-a asumat tratarea acestuia in mod profund. Singura alternativa pe
care o vad este transformarea sistemului de
sanatate intr-un model de business corect de
servicii medicale.

Iar din acest punct de vedere nu pot decat
sa sustin prima idee a acestei recomandari,
ca sanatatea reprezinta o investitie, nu o
cheltuiala. Suntem inca foarte departe de a
atinge acest nivel de intelegere, incepand de
la nivelul individual, in care fiecare are datoria
de a se preocupa de sanatatea lui si de
a adopta un model de viata sanatos si terminand
cu nivelul national, de a vedea
transpusa in actiuni conceptul ca sanatatea
este o conditie primordiala, desi nu singura,
a productivitatii unei economii si a
competitivitatii unei natiuni.

De asemenea, sunt un mare sustinator al
abordarii aspectelor financiare ale sanatatii
din perspectiva bugetelor multi-anuale,
insa nu avem nici traditie si nici pricepere
in aceasta directie. Toate problemele importante
ale Romaniei ar merita tratate din
perspectiva multi-anuala, dar nici una nu
beneficiaza de o astfel de abordare. Desi
sanatatea este unul din domeniile care se
preteaza foarte bine la o strategie pe termen
mediu si lung, nu vad cum ar putea beneficia
bine si repede de un astfel de tratament, cu
exceptia unei conjuncturi favorabile si a implicarii
unor persoane experimentate si dedicate.
Si aici insa ne lovim de perspectiva preponderent
publica si bugetara, care asteapta
de la un numar mare de oameni, in general
slab remunerati, sa rezolve probleme de
importanta, dificultate si complexitate ridicate,
in loc de a utiliza o abordare normala in
sectorului privat, aceea de a incredinta astfel
de probleme unor persoane bine pregatite si
bine motivate, care sa fie sustinute de-a lungul
acestui demers.

Revenind la bani, acestia nu pot sa vina
decat din doua directii principale: sustinerea
din bugetul de stat (prin re-directionarea
altor taxe si impozite) si contributia persoanelor,
obligatorie si optionala.

Participarea bugetului de stat, la mo dul
ideal, ar putea fi cea mai comoda solutie; la
modul realist insa, bugetul de stat nu sufera
de excedent de resurse si nici de lipsa de
solicitanti, iar pe termen mediu nu ofera
perspective prea incurajatoare; ar fi bine sa
acceptam ca o abordare fiscala corecta pentru
Romania urmatorilor 20 de ani este revizuirea
si simplificarea procesului de taxare, ca
si pastrarea unui nivel de taxare relativ redus.
Ca atare, contributia persoanelor mi se pare
a fi sursa de finantare care trebuie adresata
cel mai serios, atat in componenta obligatorie,
cat si in cea optionala. In consecinta, rolul
primordial in sanatate al bugetului de stat
il regasesc in acoperirea costurilor de sanatate
ale beneficiarilor care nu se regasesc in randul
contributorilor, din motive mai mult sau
mai putin explicabile; aceasta pozitionare,
pe langa ca ar acoperi cat de cat partea
constitutionala a problemei (conform careia
statul garanteaza niste promisiuni cetatenilor
sai), ar avea un rol reglator extrem de necesar
mentinerii sau cresterii numarului contributorilor
dintr-o natiune care tinde sa nu-si
doreasca reguli, ci doar exceptii. Este important
sa pozitionam corect bugetul de stat fata
de contributiile persoanelor, deoarece atunci
cand bugetul de stat asigura majoritatea
finantarii, satisfactia beneficiarilor poate fi
tratata „de sus”, dar atunci cand majoritatea
finantarii este asigurata de contributii, care
sunt in fond resurse private in administrare
publica, motivatia contributorilor joaca in
timp rolul pricipal.

Contributiile obligatorii sau
optionale in sistemul sanitar

Mai important insa decat marimea
absoluta a contributiilor obligatorii pentru
sanatate este baza de contribuabili, ca
si nivelul de colectare. Raportul dintre contribuabili
si beneficiari este cel mai dramatic
aspect al sistemului public de sanatate romanesc;
de la un nivel de 1 contributor pentru
4 beneficiari, care oricum este putin si
nesustenabil, acest raport promite sa se degradeze
suplimentar in conditiile in care
performantele sistemului sunt in declin, iar
motivatiile si posibilitatile contributorilor
sunt modeste, ca sa nu spunem ca tind sa
se transforme in contra-motivatii. Acest aspect
este extrem de important pentru nive lul de colectare al contributiilor, un exemplu
fiind recent anuntata scadere a veniturilor
sistemului public de asigurari, cu 28% fata
de perioada corespunzatoare a anului precedent,
scadere care vine – dupa parerea mea
– mai putin din scaderea numarului de persoane
active sau din diminuarea veniturilor
acestora, si mai mult din cresterea gradului
de evitare a statutului de contributor sau din
micsorarea acestei contributii, cu mai multa
sau mai putina acoperire legala si fiscala (prin
micro-intreprinderi sau PFA), pe fondul suprapunerii
dintre dificultatile economice si
slabele motivatii oferite de statutul de contributor.
Desigur, si marimea contributiilor
obligatorii este de discutat, mai ales ca se
aplica la niste venituri mici in raport cu standardele
europene, insa marirea contributiilor
obligatorii fara alte masuri complementare
care sa creasca motivatia contributorilor si sa
sanctioneze nivelul de beneficii (prezente si viitoare) ale non-contributorilor nu va face
decat sa mareasca gradul de neaderenta la
sistem.

Contributiile optionale sau voluntare,
reprezinta o sursa semnificativa de crestere
a finantarii pentru sanatate, cu conditia sa
depasim viziunea fiscala ingusta si sa optam
clar pentru deductibilitatea lor integrala.
Pe langa aportul acestora la cresterea
resurselor financiare disponibile in sistemul
de sanatate, rolul lor este crucial in
cresterea competitivitatii in sistem, singura
cale sustenabila de a ameliora in timp raportul
calitate/pret. Dupa mai bine de 10 ani
de sistem public de asigurari, avem o idee
suficienta despre performanta acestuia; daca
analizam aceasta performanta in conditiile
resurselor disponibile din ultimii ani, ne
putem face o idee corecta despre potentialul
acestei performante in conditii de deficit de
resurse. Fara o alternativa si o competitie reala, sistemul public romanesc nu va putea
evolua de la stadiul in care ofera servicii de
calitate discutabila tuturor solicitantilor, la
stadiul in care ofera servicii de calitate celor
in drept, preferabil corelate si cu nivelul
prezent si anterior de contributie pentru
acestea. Aici o consideratie punctuala trebuie
acordata introducerii cardului de sanatate, a
carui principala menire este de identificare
rapida si eficienta a statutului solicitantului
de servicii, la locul livrarii acestora si fara
alte formalitati suplimentare, pentru a disciplina
fluxurile financiare dintre contributori,
asiguratori si furnizori de servicii si produse
medicale; din acest punct de vedere, introducerea
acestuia este mult mai importanta si
mai urgenta pentru stadiul actual al sistemului
de sanatate decat, de exemplu, investitiile
in dosarul medical electronic al pacientului,
un alt subiect discutat, dar care este un proiect
mai complicat si mai costisitor.

Surse alternative de finantare

In ceea ce priveste sursele alternative de
finantare, ele sunt toate binevenite intr-un
sistem subfinantat cronic, dar trebuie sa ne
dimensionam corect asteptarile.

Participarea fondurilor locale in sanatate
nu trebuie privita fara interes, dar nici nu
poate fi pozitionata ca o solutie de tip panaceu.
Pe de o parte, avem prea putina confirmare
practica des pre fezabilitatea acestei
masuri, rezultatele pilotului cu cele 18 spitale
de la Bucuresti nefiind deocamdata concludente.
Potrivit aprecierilor directorului
gene ral al Administratiei Spitalelor din cadrul
Primariei Capitalei, Marius Savu, Primaria
Bucuresti a sustinut anul trecut cele 18 spi tale
cu aproximativ 40 milioane de euro, in special
in zona administrativa; daca majoritatea spitalelor
din Bucuresti vor functiona in acelasi
regim, o sustinere similara (fara ca ea sa asigure
o functionare a acestora la un nivel deosebit)
va deveni o povara insemnata, chiar si
pentru o autoritate locala prospera cum este
cea a Capitalei, ca sa nu discutam despre capacitatea
financiara a altor autoritati locale.

Din acest punct de vedere, dupa implementarea
anuntatei descentralizari a majoritatii spitalelor,
chiar daca in sine masura este corecta,
ne vom confrunta, pe langa problema datoriilor
acumulate de aceste unitati, cu problema
finantarii din fondurile locale a unor servicii
medicale acordate unor solicitanti din alte zone
geografice; fara o pregatire suficienta si fara
mecanisme de reglare a serviciilor oferi te pentru
solicitantii din alte zone, descentralizarea va
angrena un nou set de probleme si dispute.
Atragerea fondurilor europene, in special
cele nerambursabile, este o directie care
trebuie incurajata, dar care sunt sansele ca
in sanatate acest fenomen sa se intample
pe o scara mult mai larga? Fara a fi studiat
problema in profunzime, cred ca in aceasta
directie pot fi facute eforturi ce ar trebui sa
fie incununate de succes.

Fiscalizarea fluxurilor financiare din sanatate
cred ca este si un subiect de interes
pentru zona guvernamentala, ca si un mod
de a disciplina solicitarea si livrarea serviciilor
medicale. Ramane totusi un risc la potentiala
implementare a acestor masuri, risc de genul
celui care se intampla in aceasta perioada in
piata farmaceutica, in care statul asteapta sa
incaseze la timp TVA, impozit pe profit si
eventual plati de tip claw-back, inainte ca
sistemul public sa-si plateasca datoriile, ceea
ce muta povara finantarii pe umerii furnizorilor
din sector si face din fiscalizare un obstacol
suplimentar pentru livrarea de produse
si servicii conform nevoilor.

Leave a reply