Infectiile tractului respirator – o sursa de abuz antibiotic?

Infectiile de tract respirator cuprind o serie intreaga de expresii
clinice, dar si foarte multi agenti implicati in generarea acestora.

Intotdeauna cand se vorbeste despre aceste forme
de infectii exista un cerc inchis in care penduleaza pacientul,
din care automat fac parte medicii de familie si
cei specialisti. In prescriptiile lor, acestia includ milioane
de retete de antibiotice. De aceea, exista o permanenta
discutie creata in jurul abuzurilor de indicatie de medicamente
din aceasta clasa si a vizitelor repetate la medicul
de familie. Alegerea acestora se face sigur in functie de
datele epidemiologice, frecventa si spectrul de sensibilitate.

De multe ori, insa, situatia din practica este total
diferita de ceea ce exista in teorie sau standardizat in
ghiduri. In ultimele decenii, selectia antibioticelor a devenit
mai complicata datorita rezistentei bacteriene la
regimuri utilizate in exces, fapt care alimenteaza iatrogeniile.
S-au izolat astfel tulpini de Streptoccocus pneumoniae,
rezistente la penicilina, si de H. Influenzae
ampicilin rezistente, pentru a aminti doar cateva din problemele
din teren. Pe de alta parte sunt agenti infectiosi
cu noi tulpini umane cum este Chlamidia Pneumoniae,
altii mai vechi de Legionella sau de Moraxella, care au un
tropism pentru tractul respirator sau agenti non patogenici
microbieni care pot determina infectii la pacienti
imunodeprimati .La aceste decizii terapeutice se
adauga un element important care nu trebuie uitat, cum
este era descoperirii noilor antibiotice si mirajul, atractia ” fatala ” pe care o induc medicului la prima prezentare a
unui pacient cu infectii respiratorii de tract inferior.

Date epidemiologice

Pneumonia, capul de afis al acestor infectii, are o
prevalenta de 12% la locuitorii din SUA, cu tropism
pentru varstele extreme, fiind a 6-a cauza de deces in
aceasta tara. Consecinta a fost cresterea comorbitatilor
la varstnici. Astfel, intre 1979-1992 a existat o crestere
cu 22 % a ratei deceselor la cei cu pneumonii generate
de H. Influenza la cetatenii americani. Str. Pneumoniae
ramane insa cel mai frecvent germene, iar ceilalti agenti
bacterieni ca H. Influenzae, M. Catarrhalis, Chlamidia
pneumoniae, Legionella pneumophila si Mycoplasma
Pneumoniae sunt mai des intalniti decat in trecut.
Aceste ultime trei microorganisme atipice sunt patogeni
intracelulari cu dificultati de identificare.

Bronsita cronica, cu exacerbarile sale mai ales in cazul
bronhopneumopatiei cronice obstructive (BPOC),
reprezinta o categorie de infectii de tract respirator inferior
in permanenta crestere. Se estimeaza ca in SUA, la 30
milioane de pacienti (3), patogenii predominenti sunt H
influenzae, S pneumoniae si M catarrhalis, care sunt responsabili
impreuna de 85 pana la 95% din exacerbarile
bacteriene in BPOC. Alti germeni mai putin frecventi din
aceste forme de exacerbari sunt Staphylococcus aureus
si Pseudomonas aeruginosa, care impreuna cu alti
agenti oportunisti Gram-negativi patogeni duc pana la
70% prevalenta infectiilor acute din bronsita cronica, restul
de 30% fiind cauzate de virusi.

Morbiditate globala in infectiile
de tract respirator inferior

Spectrul de afectiuni cuprinde de la colonizari ale
mucoasei bronsice sau infectii ca bronsitele acute pana
la exacerbari ale bronsitei cronice, BPOC sau infectii extinse
parenchimatoase cu forme severe de boala. Nu
exista un standard de aur legat de diagnosticul celor
doua tipuri de afectiuni, pneumonii si bronsite, iar din
punct de vedere al incidentei anuale aceasta difera de
la o tara la alta chiar si pentru formele usoare de boala.
Astfel, plecand de la cei care apeleaza la serviciile de
asistenta sanitara, se pare ca incidenta in populatie este
intre 8-124% in functie de varsta, sex si tipul de diagnostic.
Exista o crestere a incidentei la persoanele peste
70-75 de ani si sexul masculin se pare ca are un risc mai
mare decat cel feminin.

Mortalitatea in infectiile de tract
respirator inferior

Mortalitatea globala pe aceasta clasa de infectii este
scazuta, dar si aici exista fluctuatii. Pneumonia, care
reprezinta sub 5% din toate infectiile de tract respirator
inferior, are o mortalitate substantiala – de la 0,2%
la persoanele in varsta la 14% la cele spitalizate si peste
50% la grupurile de pacienti care prezinta soc septic.
Tratmentul precoce ramane in aceste conditii o sursa de
preventie a deceselor (o intarziere peste 8 h a tratamentului
induce o mortalitate crescuta).

Diagnosticul pozitiv si diferential

Manifestarile clinice ale bronsitei acute pot fi similare
cu ale pneumoniei comunitare. Un nou infiltrat pe
radiografia pulmonara este adesea considerat standardul
de aur al diagnosticului de pneumonie comunitara.

De obicei, tusea ca simptom acut, febra, dar nu la valori ridicate,
asociata cu suferinte de tract respirator superior, ca de exemplu: odinofagie,
gat uscat, rinorea sunt cel mai probabil datorate unei bronsite
virale pe cand o febra de peste 38 de grade, tusea cu expectoratie mucopurulenta,
pleurodinia, tahipnea si cateva semne locale focale stetacustice
indica cel mai probabil o pneumonie. Pacientul consulta medicul
de familie in general la primele manifestari si cea mai frecventa greseala
este o prescriptie de antibiotice pentru o determinare virala. Peste 2/3
din pacientii cu infectii de tract respirator inferior primesc atat in Europa,
cat si in SUA antibiotice, din care 1/5 sunt de fapt prescrieri de
antibiotice pentru infectii virale. Luand in considerare faptul ca exista
acel risc de deces de care am vorbit anterior (in conditiile in care pneumoniile
comunitare reprezinta sub 5% din totalitatea infectiilor de tract
inferior respirator), sigur ca este mult mai grav sa nu se indice antibiotic
precoce la o astfel de forma, decat sa se prescrie un antibiotic
in exces la o afectare virala. Exista si o latura economica care nu trebuie
neglijata: se cresc prin utilizari neadecvate de antibiotice costurile
directe si se scade eficacitatea antibioticelor prin riscul de inducere
a chimiorezistentei. Dintre testele de laborator, proteina C reactiva (2)
este probabil singura analiza disponibila care are o sensibilitate si specificitate rezonabila pentru diferentierea implicarii parenchimatoase de o
boala endobronsica. Majoritatea infectiilor endobronsice dau niveluri
normale sau joase de proteina C reactiva, in timp ce majoritatea pneumoniilor
ating valori peste 50-100 mg L.

Cat de importanta ramane identificarea agentilor
cauzali prin prisma antibioterapiei?

Toate aceste intrebari devin importante prin prisma atentiei care
trebuie acordata agentilor atipici. Ghidurile de pneumonii recomanda
utilizarea de rutina a antibioticelor impotriva acestor agenti, doar unul
indicand un beta lactam, singur ca alternativa pentru terapia pacientului
ambulator. Str.Pneumoniae ramane cel mai familiar agent al formelor
de pneumonii comunitare care se spitalizeaza, asociat unei bacteriemii
care impune asistare in servicii de terapie intensiva. Micoplasma
Pneumoniae este frecvent intalnita la cei din ambulator si este probabil
subdiagnosticata datorita investigatiilor dificil de realizat in ambulator.
Legionela nu apare inca in tara noastra cu o frecventa ingrijoratoare,
iar Chl. Pneumoniae cu testele sale serologice are in multe tari riscul
sa fie supradiagnosticata, chiar daca nu este o determinare frecventa.
Poate apare in schimb in infectii mixte. Datele epidemiologice uneori
sunt mai utile pentru identificarea agentilor atipici in conditiile in care
unele studii au demonstrat ca detaliile clinice de laborator si radiologice
nu pot ajuta convingator pentru realizarea diagnosticului diferential al
factorului cauzal.

Terapia antibiotica, sursa de erori

Deoarece in teren medicul poate rareori sa identifice in examenul
de sputa agentul cauzal, terapia initiala antimicrobiana este de obicei ” empirica ” . In ultimele decenii, terapia cu beta lactami si cu macrolide
a fost frecvent utilizata, in timp ce eritromicina si tetraciclina au trecut
pe planul doi, chiar daca in trecut au fost folosite cu regularitate.
Eritromicina are o activitate in vitro mai saraca impotriva H influenzae
cu efecte adeverse importante si actiune bacteriostatica (3), pe cand tetraciclina
are un spectru mai limitat care nu acopera toate tulpinile de
H. Influenzae, cu frecvente efecte adverse si un mecanism bacteriostatic.
Doxiciclina, un compus tetraciclinic mai nou, are un spectru de activitate
mai extins dar mai putin activ si are o toxicitate crescuta; efectele
adverse sunt mai multe decat pentru alte antibiotice afl ate acum in
circulatie. Pe de alta parte, a crescut utilizarea noilor
macrolide ca azitromicina si claritromicina. Cresterea
procentului de chimiorezistente (3) complica folosirea
terapiei empirice. Aceste chimiorezistente difera de la o
tara la alta; asa cum se raporteaza in SUA si tarile din Europa
de Vest, exista o chimiorezistenta crescuta la eritromicina
sau a M Catarrhalis si H. Influenzae in SUA la beta
lactamaze cu chimiorezistente la penicilina, ampicilina si
amoxicilina. La acest lucru se adauga chimiorezistente in
proportii mai mici in SUA ale H. Influenzae la amoxicilina
– clavulanat, in crestere la cefaclor, la asocierea trimetoprim-
cotrimoxazol, claritromicina, mai rara fiind cea la
fluorochinolone. Legat de agentii atipici, ei raman sensibili
la fluorochinolone, in special la noii agenti moxifloxacina
si gatifloxacina.

In bronsita acuta, deoarece este in general de
cauza virala, antibioticele trebuie evitate. Nu s-a gasit
in studiile efectuate vreun avantaj pentru antibiotice
ca doxiciclina sau eritromicina, iar altele au
demonstrat usoare avantaje fata de placebo pentru eritromicina
sau cotrimoxazol. In schimb, bronhodilatatoarele
s-au dovedit usor superioare antibioticelor in
reducerea tusei si a simptomelor, dar doar la pacientii
care nu erau in grupul cu simptome si semne gripale
sub 1 saptamana.

In exacerbarile din BPOC, unde bacteriile se pot
izola doar in 50% din cazuri, antibioticele utilizate
corespunzator pot fi benefice, mai ales daca se indeplinesc
criteriile lui Anthonisen. Valoarea culturilor bacteriene
este limitata. Alegerea antibioticului se va face
pe baza spectrului patogenic, al chimiorezistentelor
locale si a severitatii bolii. Tratamentul pe cale orala
este adecvat dar in formele severe antibioticele sunt
necesare in fazele severe. Sigur ca se poate apela la
antibiotice mai noi sau mai vechi.

In pneumoniile comunitare, putine metode sunt disponibile
pentru diagnosticul rapid microbiologic. De
aceea, debutul terapiei este adesea ” empiric ” . In cazurile
spitalizate, este importanta etiologia, pentru ca medicul
curant sa fie capabil sa schimbe linia terapeutica
trecand pe antibiotice tintite in caz de esec al antibioterapiei
initiale. Sigur ca sunt multe ghiduri care recomanda
diferite variante ca terapii initiale in ambulator,
fondand schema pe macrolide, inhibitori de beta lactamaze,
chinolone. Urmarirea algoritmurilor este facila,
dar poate duce si la decizii gresite, deoarece nici un ghid
nu acopera toate variatiile si nici un antibiotic nu acopera
toate etiologiile inducatoare de pneumonii comunitare.
Avantajele ghidurilor sunt de natura economica.
Un lucru este cert: in formele mai putin severe se indica
o monoterapie antibiotica sub forma orala – cel mai
frecvent fiind utilizati in majoritatea ghidurilor beta lactami
(peniciline sau asocierea amoxicilina-acid clavulanic,
sau a doua sau a treia generatie de cefalosporine).
Durata trebuie sa fie corespunzatoare pentru a evita
dezvoltarea chimiorezistentei, de obicei 7-10 zile, doar
in legioneloza mergandu-se pana la 2-3 saptamani. De
multe ori, trecerea de pe terapia i.v debutata in spital pe
cea orala este bine sa se faca o data cu externarea pacientului
pentru a facilita preluarea de catre medicul de
familie.

Concluzii

Utilizarea antibioterapiei este o arta care trebuie
insa aplicata conform ghidurilor orientate per afectiune.
Intuitia medicului practician din teren trebuie sa acopere
doua arii: depistarea precoce a infectiei si identificarea
din timp a unor factori prognostici predictivi pentru
afectiuni severe sau cu evolutie necorespunzatoare.
Nu in ultimul rand, va trebui sa se mentina relatia cu medicul
specialist, atat la momentul spitalizarii unor forme
grave dar si in cazul externarii acestora, mai ales la bolnavii
varstnici cu multe alte comorbiditati acumulate
de-a lungul anilor.