Succinta prezentare a noilor reglementari cuprinse in Contractul-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in sistemul de asigurari sociale de sanatate pentru anul 2007.

Contractul-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate pentru anul 2007 a fost aprobat prin H.G. nr.1842/2006, publicata in Monitorul Oficial nr. 1034/27.12.2006, iar Normele metodologice de aplicare a contractului-cadru sunt cuprinse in Ordinul nr. 1781/2006.

Avand in vedere importanta acestui act normativ, care constituie cadrul general in care isi desfasoara activitatea furnizorii de servicii medicale aflati in relatii contractuale cu casele de asigurari de sanatate, este evident ca atat proiectul de act normativ, cat si forma sa finala au fost pe larg dezbatute, emitindu-se in cercurile de specialitate atat opinii pro, cat si opinii contrare noului Contract-cadru.

Comparativ cu Contractul-cadru valabil pentru anul 2006, reglementat de H.G. nr. 706/2006 si cu Normele metodologice de aplicare ale acestuia cuprinse in Ordinul nr. 681/2006, noul Contract-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate pentru anul 2007 si Normele metodologice de aplicare a acestuia reglementeaza o serie de aspecte noi si modifica unele dintre vechile norme legale.

Vom incerca in cele ce urmeaza sa punctam cateva dintre modificarile si aspectele noi inserate in Contractul-cadru valabil pentru anul 2007 si in Normele me-todologice aferente, fara insa a insista prea mult asupra fiecareia dintre acestea, data fiind vastiatea actului normativ in discutie.

O noutate o constituie, potrivit dispozitiilor art. 9 din Contractul-cadru, incepand cu data aderarii Romaniei la Uniunea Europeana, obligatia furnizorilor de servicii medicale, de medicamente in tratamentul ambulator, precum si de dispozitive medicale in ambulatoriu, ca, incepand cu data aderarii Romaniei la Uniunea Europeana, sa intocmeasca evidente distincte ale pacientilor cetateni ai statelor membre ale Uniunii Europene, titulari ai cardului european, care beneficiaza de servicii medicale acordate pe teritoriul Romaniei.

De asemenea, s-au modificat conditiile de reziliere a contractului de furnizare de servicii medicale. Astfel, art. 18 alin.1 din Contractul-cadru reglementeaza situatiile in care opereaza rezilierea de plin drept, fara o prealabila notificare, de la data producerii urmatoarelor situatii: a) daca furnizorul de servicii medicale nu incepe activitatea in termen de 30 de zile calendaristice de la data semnarii contractului de furnizare de servicii medi-cale; b) daca din motive imputabile furnizorului, acesta isi intrerupe activitatea pe o perioada mai mare de 30 de zile calendaristice. In cadrul alin. 2 al art. 18 sunt inserate si cateva situatii noi in care contractul de furnizare de servicii medicale se reziliaza de plin drept printr-o notificare scrisa a casei de asigurari de sanatate, in termen de maxim 10 zile calendaristice de la data constatarii neindeplinirii culpabile a obligatiilor contractuale de catre furnizorii de servicii medicale; c) refuzul furnizorilor de a pune la dispozitia organelor de control ale Casei Nationale de Asigurari de Sanatate si ale caselor de asigurari de sanatate judetene actele de evidenta financiar-contabila a serviciilor furnizate si documentele justificative privind sumele decontate din Fondul national unic de asigurari sociale de sanatate; e) la a doua constatare a nerespectarii termenului de 5 zile lucratoare pentru remedierea oricareia dintre situatiile prevazute la art. 14 lit.e, f, h, k, o, p, u; f) la a patra constatare a nerespectarii oricareia dintre obligatiile prevazute la art.14 lit. b, g si s; g) la prima constatare dupa aplicarea de trei ori a masurilor pentru nerespectarea obligatiei de a respecta programul de lucru afisat.

Alaturi de conditiile de reziliere si incetare a con-tractelor, in art. 20 al noului Contract-cadru sunt reglementate si cazurile in care intervine suspendarea contractelor de furnizare a serviciilor medicale, respectiv: a) incepand cu data expirarii termenului de valabilitate a autorizatiei sanitare de functionare, pe o perioada de maximum 30 de zile, cu conditia ca furnizorul sa faca dovada demersurilor intreprinse pentru prelungirea autorizatiei; b) pentru cazurile de forta majora confi rmate de autoritatile pu blice competente, pana la incetarea cazului de forta majora dar nu mai mult de 6 luni, sau pana la data ajungerii la termen a contractului.

Privitor la asistenta medicala primara, potrivit art. 22 alin. 2 din noul Contract-cadru, furnizorul va prezenta la contractare lista care cuprinde, spre deosebire de anul 2006, nu doar asiguratii, ci si persoanele beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale.

Medicul de familie nou venit intr-o localitate isi desfasoara activitatea in baza unei conventii de furnizare de servicii medicale, incheiata cu casa de asigurari de sanatate pentru o perioada de maximum 3 luni, perioada considerata necesara pentru intocmirea listelor cu asiguratii si persoanele beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale. Noutatea Contractului-cadru pentru anul 2007 consta in aceea ca, daca la sfarsitul celor 3 luni medicul de familie nou venit nu a inscris numarul minim de asigurati si de persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale, casa de asigurari de sanatate incheie contract cu acesta pentru lista pe care si-a constituit-o pana la acea data, cu obligatia pentru medicul de familie ca, in termen de maximum 3 luni de la data incheierii contractului, sa inscrie numarul minim de asigurati si persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale. In caz contrar, contractul incheiat intre medicul de familie nou venit si casa de asigurari de sanatate va inceta la expirarea celor 3 luni.

Art. 36 din Contractul-cadru prevede pentru asistenta medicala primara majorarea valorii minime garantate a unui punct per capita cu 40% fata de valoarea acestuia valabila pentru anul 2006.

Pachetul de servicii de baza in noua reglementare instituie, la serviciile profilactice, supravegherea gravidei intr-o noua modalitate, respectiv lunar, din luna a 3-a pana in luna a 7-a de sarcina si de doua ori pe luna din luna a 7-a pana in luna a 9-a de sarcina, in contractul-cadru pe anul 2006 existand numai controlul lunar din a 3-a pana in a 9-a luna de sarcina. Un alt serviciu profilactic este reprezentat de controalele periodice pentru afectiuni care necesita dispensarizare: insuficienta cardiaca cronica clasa III si IV – NIHA, diabetul zaharat (DZ) tip II (pentru asiguratii aflati in tratament cu antidiabetice orale) si HTA cu AVC. Numarul de puncte aferent acestor servicii medicale, prin plata pe serviciu medical, este reglementat in art. 1 alin. 3 lit.a pct. 11 al Anexei 2 din Normele metodologice, urmand a se acorda 3 puncte/caz pentru NIHA (pentru un control la 3 luni), 5 puncte/caz la DZ (pentru un control la 6 luni) si 3 puncte/caz pentru HTA (pentru un control o data la 3 luni).

In ceea ce priveste serviciile curative, asistenta medicala la domiciliu se realizeaza, potrivit normelor legale in vigoare, in cadrul programului de lucru stabilit pentru aceasta, pentru situatiile in care medicul de familie considera necesara aceasta deplasare, lasandu-se astfel posibilitatea medicului de familie de a aprecia in mod concret, pentru fiecare caz in parte, necesitatea realizarii unei deplasari la domiciliul pacientului. Din cadrul pachetului minimal de servicii medicale au fost excluse serviciile de planificare familiala, iar in pachetul de servicii pentru persoane ce se asigura facultativ au fost incluse, printre serviciile curative, si consultatiile pentru afectiuni acute inter curente.In ceea ce priveste asistenta medicala spitaliceasca, aceasta se acorda, in conditiile art. 57 alin. 3 din Con-tractul-cadru, in regim de spitalizare continua si spitalizare de zi, din noul contract-cadru fiind eliminata forma de spitalizare de o zi. Potrivit prevederilor art. 71 din noul Contract-cadru, nerespectarea de catre unitatile sanitare cu paturi a oricareia dintre obligatiile asumate prin contractul incheiat cu casa de asigurari de sanatate atrage dupa sine diminuarea valorii de contract: a) cu 1% din valoarea de contract aferenta lunii respective la prima constatare; b) cu 3% din valoarea de contract lunara la a doua constatare; c) cu 5% din valoarea de contract lunara pentru a treia constatare, sanctiunile prevazute de art. 18 din Contractul-cadru nefiind aplicabile si in cazul unitatilor sanitare cu paturi. Decontarea de catre casa de asigurari de sanatate a serviciilor medicale spitalicesti acordate in spitalele a caror plata se face pe baza indicatorului tarif pe caz rezolvat (DRG) se realizeaza, in conformitate cu prevederile art. 9 ale cap. I din Anexa 17 a Normelor metodologice, in functie de numarul de cazuri externate si validate de catre Scoala Nationala de Sanatate Publica si Management Sanitar, spre deosebire de vechea reglementare in care cazurile externate nu mai trebuia sa fie si validate pentru a fi luate in considerare la decontarea serviciilor medicale spitalicesti.

O noutate o constituie si reglementarea distincta a serviciilor medicale de hemodializa si dializa peritoneala, pentru serviciile de hemodializa urmand sa se incheie, in conformitate cu prevederile art. 72 alin. 4 din noul Contract-cadru, contracte distincte intre furnizori autorizati si casele de asigurari de sanatate, deconta rea acestor servicii fiind suportata din fondul alocat cu aceasta destinatie, iar monitorizarea bolnavului cu dializa peritoneala se va contracta ca serviciu medical in regim de spitalizare de zi, fiind decontata din fondul alocat asistentei medicale spitalicesti.

Consider ca, in mod just, au fost modificate si criteriile privind selectia furnizorilor de servicii medicale paraclinice – laborator si repartizarea sumelor pe furnizori de servicii medicale paraclinice – laboratoare de analize medicale, acestea fiind reglementate in Anexa nr. 10 a Normelor metodologice. Astfel, se introduc doua criterii de selectie a furnizorilor: 1) sa fie autorizati si evaluati potrivit normelor legale in vigoare; 2) sa faca dovada posibilitatii de a efectua investigatiile din lista minima de analize medicale. In ceea ce priveste modalitatea de repartizare a sumelor contractuale, au fost prevazute urmatoarele criterii: 1) criteriul de evaluare (incluzand evaluarea capacitatii tehnice, evaluarea resurselor umane, logistica si panelul analizelor ofertate) – cu o pondere de 40%, fata de 30% in anul 2006; 2) criteriul financiar care se refera la tarifele propuse de furnizori pentru serviciile medicale – cu o pondere de 10%, fata de 30% in anul 2006; 3) criteriul de a dresabilitate – cu o pondere de 10%, fata de 20% in anul 2006; 4) criteriul de calitate – cu o pondere de 40%, urmand ca 40% din suma corespunzatoare acestui criteriu sa fie alocata pentru subcriteriul ” implementarea sistemului de management al calitatii „in conformitate cu SR EN ISO/CEI 17 025:2001 sau SR EN ISO/CEI 15 189, iar 60% din suma sa fie alocata pentru subcriteriul „participare la schemele de intercomparare laboratoare”, scheme notificate de Ministerul Sanatatii Publice. In Normele Metodologice de aplicare a Contractului-cadru pe anul 2006, in locul criteriului de calitate exista un criteriu privind implementarea sistemului de management al calitatii (cu o pondere de 10%), iar in plus textul legal cuprindea si criteriul de activitate (cu o pondere de 5%) stabilit ca raport intre valoarea contractului de furnizare de servicii, incheiat cu casa de asigurari de sanatate in anul precedent, si valoarea cifrei de afaceri din anul precedent.

In acelasi sens au fost modificate si criteriile privind modalitatea de repartizare a fondurilor si in cazul furnizorilor de servicii constand in investigatii paraclinice de radiologie-imagistica medicala, in Anexa nr. 11 a Norme lor metodologice fiind stabilite trei criterii: 1) criteriul de evaluare, cu o pondere de 50% (fata de 40% in anul 2006); 2) criteriul financiar, cu o pondere de 10% (fata de 20% in anul 2006) si criteriul privind calitatea, cu o pondere de 40%. In Normele metodologice cuprinse in Ordinul 681/2006, in locul criteriului privind calitatea era prevazut criteriul privind implementarea sistemului de management al calitatii, cu o pondere de 15%. De asemenea, mai erau prevazute doua criterii: criteriul de activitate (cu o pondere de 15%) si criteriul de corectitudine (cu o pondere de 10%), determinat ca raport intre numarul de investigatii medicale paraclinice de radiologie-imagistica imputate/respinse de casa de asigurari de sanatate si numarul de investigatii paraclinice raportate in anul precedent.

Chiar daca este un act normativ perfectibil, Contractul-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate pentru anul 2007 este totusi un act normativ care dovedeste demersurile intreprinse de legiuitor in directia armonizarii legislatiei nationale cu normele europene, punandu-se accent in special pe calitatea serviciilor medicale oferite de catre furnizori si pe respectarea drepturilor asiguratilor si ale beneficiarilor serviciilor medicale oferite de catre furnizori.

Avocat Loredana MILOS
Tel./fax: 0256/220938
Mobil: 0722.408.296
E-mail: lmilos@ispt.ro; lm75tm@yahoo.com

Leave a reply