Obiectivele tratamentului pacientului astmatic sunt minimizarea simptomelor
cronice care interfera cu activitatea normala, prevenirea exacerbarilor, reducerea
sau eliminarea necesitatii spitalizarii, mentinerea unei functii pulmonare normale
sau aproape normale.
Factorii cauzali ai astmului se impart in
alergici si nonalergici. Aeroalergenii
sunt reprezentati de polenul sezonier,
sporii de mucegai, acarienii din praf,
alergenii animali, alimentele (in special
la copii). Cauzele nonalergice sunt fumatul, aerul
rece, substante chimice, medicamente (aspirina,
alte AINS, betablocante), efortul fizic, modificari
hormonale (sarcina, ciclul menstrual), aditivii alimentari
pe baza de bisulfit.
Factorii de risc pentru astm sunt istoricul familial
de boli alergice, prezenta IgE alergen-specifice,
boli respiratorii virale, expunerea la aeroalergeni,
fumatul, obezitatea, statusul socioeconomic
scazut. Importanta alergiei in astmul bronsic
a fost demult stabilita. De exemplu, expunerea
la acarienii din praf in primul an de viata se
asociaza cu aparitia ulterioara a astmului si, eventual,
atopiei.
Cercetatorii GINA (Global Initiative for Asthma)
au gasit o crestere a prevalentei, morbiditatii,
mortalitatii si a costurilor economice ale astmului
in ultimii 40 ani, in special la copii. Astmul
afecteaza peste 300 milioane de oameni la nivel
mondial.
Obiectivele tratamentului pacientului astmatic
sunt minimizarea simptomelor cronice
care interfera cu activitatea normala, prevenirea
exacerbarilor, reducerea sau eliminarea necesitatii
spitalizarii, mentinerea unei functii pulmonare
normale sau aproape normale.
Medicamente cu durata lunga
de actiune
1. Agentii antiinflamatori
Corticosteroizii sunt cei mai potenti si eficienti
agenti antiinflamatori disponibili. Ei reduc
inflamatia acuta si cronica, ceea ce rezulta
in ameliorarea simptomelor astmului, scaderea
hiperreactivitatii bronsice si a exacerbarilor.
Acesti agenti pot potenta, de asemenea, actiunea
agonistilor beta-adrenergici.
Corticosteroizii inhalatori sunt agentii preferati,
de prima linie, in cazul pacientilor cu astm persistent.
Cei mai importanti determinanti ai selectiei
agentului medicamentos si ai dozelor sunt statusul
pacientului si raspunsul la tratament. Dozele corticosteroizilor
inhalatori variaza in functie de agentul
specific si de modalitatea de administrare (Tabel
1). La majoritatea pacientilor, administrarea de
2 ori pe zi ofera controlul adecvat al astmului.
Corticosteroizii sistemici, orali sau parenterali,
sunt cei mai eficienti in obtinerea unui
control prompt al exacerbarilor astmatice sau
cand se initiaza terapia de lunga durata a astmului
la pacientii cu simptome severe (Tabel 2). La
pacientii cu astm bronsic refractar, necontrolat,
corticosteroizii pot fi necesari pentru supresia pe
termen lung a simptomelor. Se prefera tratamentul
alternativ in locul celui zilnic. Se recomanda
in paralel tratament cu suplimente de calciu si vitamina
D, pentru a preveni pierderile minerale
osoase datorate corticoterapiei pe termen lung.
2. Bronhodilatatoare cu durata lunga
de actiune
Inhibitorii mediatorilor - cromolinul sodic
si nedocromilul sunt agenti de control pe termen
lung, care previn simptomele astmului si
amelioreaza functia ventilatorie la pacientii cu
astm usor persistent sau cu simptome induse de
efort. Acesti agenti moduleaza eliberarea mediatorilor din celulele mastocitare si recrutarea eozinofilelor,
inhiband raspunsul la alergen.
Agonistii beta-adrenergici cu durata lunga de
actiune produc bronhodilatatie cu durata de pana
la 12 ore. Salmeterolul si formoterolul se indica
pentru profilaxia pe termen lung a simptomelor
astmului, pentru simptomele nocturne si profilaxia
bronhospasmului indus de efort. Adaugati
dozelor standard de corticosteroizi inhalatori,
beta2-agonistii cu durata lunga de actiune ofera
un control echivalent celui obtinut prin dublarea
dozelor corticosteroizilor inhalatori. La dozele
standard, efectele secundare sunt minime. Beta2-
agonistii cu durata lunga de actiune nu trebuie
utilizati ca monoterapie deoarece nu au efecte antiinflamatorii.
Inhibitorii de fosfodiesteraza - teofilina produce
bronhodilatatie usoara la pacientii astma tici.
Are proprietati antiinflamatorii modeste, creste
clearance-ul mucociliar si imbunatateste contractilitatea
diafragmatica. Preparatele SR (sustained
release) sunt eficiente in controlul astmului nocturn
si sunt rezervate de obicei terapiei adjuvante
a pacientilor cu astm persistent moderat sau sever.
Concentratiile serice ale teofilinei trebuie monitorizate
atent datorita intervalului terapeutic-toxic
ingust. Efectele secundare includ insomnie,
agravarea simptomelor dispepsice si a refluxului
gastroesofagian, tulburari de mictiune la barbatii
varstnici cu prostatism.
3. Modificatori de leucotriene - montelukast
amelioreaza usor functia pulmonara si scade
necesitatea terapiei cu beta-agonisti. Constituie
o alternativa la corticosteroizii inhalatori in doze
mici in cazul pacientilor cu astm usor persistent
desi, ca monoterapie, efectul sau este in general
mai redus decat al corticosteroizilor.
Desensibilizarile - sunt indicate la pa cientii
astmatici selectionati care prezinta exa cerbari cand
sunt expusi la anumiti alergeni si care nu raspund
la terapiile conventionale se ia in considerare si
imunoterapia. Studiile au aratat reducerea simptomelor
astmatice la pacientii cu imunoterapie pentru
un singur alergen.
Vaccinarea - pacientii astmatici trebuie
vaccinati antipneumococic si antigripal.
Medicamente cu actiune rapida
In aceasta categorie sunt incluse bronhodilatatoarele
cu durata scurta de actiune si corticosteroizii
sistemici.
Agonistii beta-adrenergici cu durata
scurta de actiune sunt reprezentati de albuterol,
levalbuterol, bitolterol, pirbuterol si
terbutalina; sunt cele mai eficiente bronhodilatatoare
in timpul exacerbarilor. Terapia inhalatorie
beta-adrenergica este la fel de eficienta ca
terapia orala sau parenterala in ceea ce priveste
relaxarea musculaturii netede a cailor aeriene
si ameliorarea astmului acut, prezentand avantajul
unui debut rapid al actiunii (< 5 minute),
cu efecte secundare sistemice mai rare. Calea
de administrare intravenoasa si subcutanata
trebuie rezervata pacientilor care, datorita varstei
sau factorilor mecanici, nu sunt capabili sa
inhaleze medicamentele.
Anticolinergicele actioneaza pe bronhospasmul
mediat vagal, insa nu si pe bronhospasmul
indus de alergeni sau exercitiul fizic. Pot scade
hipersecretia mucoasa din astmul bronsic. Bromura
de ipratropium este mai putin eficienta decat
beta2-agonistii in bronhospasmul acut, insa
este medicamentul inhalator de electie in cazul
pacientilor cu intoleranta la beta2-agonisti sau cu
bronhospasm indus de betablocante.
3. Inhibitorii de fosfodiesteraza - metilxantinele
nu se recomanda pentru tratamentul
exacerbarilor astmatice. Aminofilina este mai
putin eficienta decat beta2-agonistii cand este
utilizata in monoterapie pentru astmul acut.
4. Corticosteroizii sistemici sunt eficienti
in tratamentul pacientilor cu exacerbari astmatice
moderate sau severe si al pacientilor care nu
raspund prompt si complet la terapia cu beta2-
agonisti inhalatori. Corticosteroizii orali trebuie
administrati precoce majoritatii pacientilor cu
astm moderat sau sever. Nu s-a stabilit inca o doza
minima eficienta pentru corticosteroizii sistemici.
Tratamentul ambulator se face cu doze de 40-60
mg./ zi de prednison, in una sau doua prize / zi,
timp de 3 - 10 zile.
5. Antibioticele nu se recomanda de
rutina in exacerbarile astmatice. Pot fi utile in
cazurile in care se crede ca infectiile tractului
respirator inferior au un rol in declansarea
simptomelor.  |
