Medicul specialist medicina de familie ca si specialistul pediatru se confrunta adesea cu o serie de afectiuni dermatologice frecvente in populatia pediatrica.

O afectiune extrem de frecventa la nou-nascut este dermatita de scutec. Simptomatologia include o serie de eruptii localizate in zona scutecului, iar etiologia este multifactoriala. Un procent foarte mare de copii, aproximativ 30 %, vor dezvolta o forma de dermatita de scutec, in special intre 6 -12 luni, sau pe parcursul anilor in care poarta scutecul. Aspectele clinice ce se intalnesc sunt usoare in majoritatea cazurilor, insa un procent de 5% pot fi forme severe.

Din punct de vedere etiologic si fiziopatologic au existat numeroase dezbateri in ceea ce priveste aceasta dermatita iritativa atat de frecventa. Este unanim acceptata producerea alterarii barierei cutanate, cauzata de hidratarea excesiva a pielii, injuriei prin frecare si contactului prelungit si iritant cu materiile fecale si urina. La actiunea factorilor iritanti primari contribuie si produsele de ingrijire neadecvate, factorii predispozanti ca: seboreea sau atopia, factorii alergizanti, precum detergentii, materialul scutecului, sau factorii infectiosi: bacteriile din urina, in special speciile de Proteus si Candida albicans din materiile fecale.
Se pare ca tegumentul acestei zone nu poate rezista la o agresiune iritativa si repetitiva.

Aspectul clinic variaza in formele usoare de la un eritem discret, cu leziuni maculopapuloase, pana la placi, vezicule erozive sau in formele extreme - noduli ulcerati. La palpare se pot simti leziuni nonindurate, sau chiar elevate, iar culoarea poate fi de la eritem usor, pana la rosu viu - macerat.

Leziunile de tip pustula - satelita la nivelul pliurilor sunt semn caracteristic de suprainfectie cu Candida. Chiar si formele comune de dermatita de scutec sunt adesea erozive, fara sa fie neaparat un semn de gravitate clinica. Zonele convexe sunt primele afectate, mai rar pliurile. Acestea vor fi afectate in cazul in care dermatita de scutec se agraveaza. In schimb, o forma deosebit de severa, dermatita de scutec Jacquet, are aspecte clinice de cratere erozive. Prezenta crustelor poate fi un semn clinic de suprainfectie bacteriana. Ca evolutie, dermatita de scutec se poate autolimita in trei zile sau chiar mai repede, dar adesea are o evolutie cronica, trenanta. Odata cu imbunatatirea ingrijirii pe care o fac parintii, severitatea si tendinta la cronicizare se reduc.

Pentru ca tratamentul sa aiba efect este esentiala informarea parintilor asupra regulilor generale de ingrijire a unui caz de dermatita de scutec. Zona trebuie pastrata cat mai curata si mai uscata, aerisita, schimbarea scutecelor se face frecvent si ideal dupa fiecare urinare sau defecatie. Agentii de curatare vor fi neiritanti.

Calitatea scutecului in ceea ce priveste absorbtia este desigur foarte importanta, scutecele ce realizeaza un efect ocluziv fiind contraindicate. Uneori, simpla schimbare a metodelor de ingrijire poate duce la vindecare.

Unguentele si pastele zincate se vor utiliza regulat, deoarece vor proteja tegumentul si astfel bariera cutanata va fi mai greu alterata. Se pot accepta si pudrele de talc in aceasta zona, dar nu si la nivelul pliurilor, cu oarecare rezerva, deoarece pot duce la reactii de tip corp strain. Topicele antifungice sunt foarte utile si au putine reactii adverse. Dermatocorticoizii pot fi necesari pentru a opri lantul inflamator, dar se vor utiliza numai cei cu potenta redusa, datorita riscului crescut de absorbtie din zona scutecului. Se poate opta pentru hidrocortizonul acetat 1%.

Exista numeroase produse farmaceutice ce contin combinatii cortizon-anticandidozic, din pacate adesea au in compozitie cortizonice potente de tipul betametazonei dipropionat, care nu sunt recomandate copiilor mici. Durata de utilizare a dermatocorticoizilor trebuie sa fie cat mai scurta.

Topicele antibiotice sunt bacitracina, mupirocinul, polimixina B si este de evitat neomicina, deoarece poate da reactii de sensibilizare. Foarte rar pot fi necesare antibioticele administrate sistemic. Atunci cand in zona scutecului exista cruste, acestea se pot inmuia cu comprese antiseptice, iar daca forma dermatitei de scutec este exudativa va fi preferata terapia cu lotiuni, deoarece cremele si unguentele prin efectul ocluziv, vor agrava dermatita.

Foarte frecvente in practica dermatologica pediatrica sunt si dermatitele eczematoase: dermatita atopica; dermatita seboreica; dermatita de contact; eczemele numulare; eczemele dishidrozice; lichenul simplex cronic.

Dermatita atopica este una dintre cele mai frecvente afectiuni cutanate ce se intalneste in practica. De regula este o dermatita cronica, fiind o inflamatie pruriginoasa a epidermului si dermului. Poate aparea la cei cu istoric de atopie in familie si in asociere cu febra fanului, ri nita alergica sau astm. Foarte utila este clasificarea in functie de varsta copilului: dermatita atopica a nou-nascutului, a copilului si a adolescentului. Dermatita atopica a devenit asadar o afectiune comuna si are o prevalenta de 15 % in populatia copiilor, iar debutul apare mai devreme daca nounascutul nu a fost alimentat la san, posibil chiar in primele 2 luni de viata. Peste 60% din cazuri debuteaza spre varsta de 1 an, alte 30% pana la varsta de 5 ani. Cam 75% din cazuri se amelioreaza spre varsta de 10-14 ani. Aceste date sunt extrem de utile, atunci cand se face informarea parintilor despre evolutia cronica a acestei afectiuni. De asemenea parintii vor fi informati asupra reactivitatii crescute a tegumentului copiilor atopici la multitudinea de factori iritanti: detergenti si sapunuri, lana, variatii ale temperaturii, a predispozitiei de a dezvolta infectii cutanate bacteriene, virale sau fungice.

Foarte frecvent, parintii afirma ca dermatita atopica a copilului este agravata de ingestia de lapte, oua, peste, unele fructe sau legume, desi acestea sunt adeseori dificil de documentat stiintific. O intrebare frecvent adresata medicului este cea legata de dieta atopicului. Desi parintii au incercat de multe ori sa restrictioneze unele alimente "incriminate", fara a avea efectul terapeutic asteptat, medicul nu va incuraja dietele drastic restrictive sau asa-numitele monodiete, deoarece exista riscul unor deficiente calorice sau vitaminice cu intarzierea cresterii.

Se poate incerca o documentare prin testare in vitro a alergenului presupus, cu reducerea ulterioara a consumului. Pentru cea mai frecventa intrebare ce este adresata medicului de catre parinti: "care este cauza afectiunii copilului meu?", explicatia este simpla, si anume: ipoteza igienei. Stilul de viata occidental, imunizarea prin vaccinare, abuzul de antibiotice, inclina balanta catre reactiile alergice. Ipoteza are suport in numarul crescut de LTH2 ce apar in alergii, spre deosebire de infectii care induc un raspuns imunologic mediat prin LTH1. LTH1 antagonizeaza producerea de LTH2, de aceea, scaderea infectiilor din copilarie predispune la reactii alergice mediate de catre LTH2.

Aspectele clinice sunt polimorfe, dar obligatorie este xeroza cutanata. Pruritul duce la leziunile de grataj, aparitia rashului si in timp se produce lichenificarea. Are loc un cerc vicios: prurit - grataj - prurit. Manifestarile sunt in functie de varsta copilului: la nou-nascut pot fi prezente veziculele la nivelul unei suprafete aspre, scuamele, exudatia cu cruste umede sau chiar fisurile. Distributia incepe la nivelul extremitatii cefalice si apoi catre trunchi si membre. La copil predomina leziunile papuloase, pe un fond eritematos prost delimitat, cu aparitia placilor lichenificate, excoriatiilor, se distribuie predominant in fosele antecubitale sau poplitee, glezne, articulatia carpiana. Mai putin sever este afectat trunchiul. La adolescent sunt papulele coalescente la nivelul unor placi lichenificate situate in pliurile flexoare, toracele superior, gat, fata, palme si plante. Exista numeroase manifestari minore ale dermatitei atopice, care adesea nu sunt astfel interpretate in practica. Iata doar cateva exemple: pitiriazisul alb, keratoza pilara, hiperliniaritatea palmara, pulpita fisurara, cheilita cronica simpla, lichenul simplex, dermatita cronica a pleoapelor, prurigo strofulus si altele.

Diagnosticul diferential al dermatitei atopice include atat afectiuni comune: dermatita de contact, scabia, dermatita seboreica, psoriazisul, dar si afectiuni rare ca: histiocitoza, acrodermatita enteropatica, boli metabolice.

Informarea parintilor asupra evolutiei cronice a afectiunii si posibilitatea de remisiune spontana este esentiala. Nu se urmareste vindecarea, ci controlul bolii cutanate, schemele de tratament sunt individuale, iar greselile terapeutice sunt cele mai periculoase. Evitarea factorilor agravanti este de asemenea foarte importanta: schimbarile bruste de temperatura, baile prea dese si uscarea excesiva a tegumentului, contactul cu lana, animalele cu blana, expunerea la praf si polen, stresul emotional.

Tratamentul zilnic nu poate fi conceput fara aplicarea emolientelor, cel mai bine dupa baie. Se aleg exclusiv produse fara coloranti si conservanti. In baie se pot adauga uleiuri emoliente, cum ar fi parafina lichida, iar durata bailor va fi de aproximativ 10 minute. Ca agenti de curatare se vor utiliza numai produsele fara sapunuri si alcali. Emolientele se aplica imediat dupa baie, atat pe suprafetele afectate, cat si pe cele sanatoase. In general, cu cat este mai uscata pielea, cu atat este de preferat un emolient mai gras. Emolientele sunt deosebit de importante, deoarece nu numai ca refac bariera cutanata alterata, dar vor reduce semnificativ necesarul de dermatocorticoizi.

Aceasta clasa de medicamente este foarte eficienta pentru controlul dermatitei atopice. Desi parintii sunt initial speriati, trebuie sa fie asigurati ca utilizarea corecta a dermatocorticoizilor de potenta redusa si medie la copil nu va duce la reactii adverse, ci la ameliorarea semnificativa a semnelor si simptomelor. Clasa dermatocorticoizilor potenti este bine de evitat mai ales la copiii mici, riscul dezvoltarii reactiilor secundare si a tahifilaxiei, fiind mult mai ridicate pentru acestia.

Corticosterozii sistemici vor fi rezervati numai cazurilor deosebit de grave, atent selectate si de preferat administrarea va fi facuta si decisa de catre medicul dermatolog. Imunomodulatorii sunt reprezentati de pimecrolimus si tacrolimus. Medicamente eficiente, cu potential de producere a unor usoare reactii iritative tranzitorii, au drept avantaj lipsa reactiilor adverse ale cortizonicelor.

Se administreaza copiilor mai mari de 2 ani. Nefiind o clasa terapeutica de prima intentie, este bine ca decizia administrarii lor sa fie luata de un medic specialist dermatolog. Se administreaza pe suprafete mici si o durata cat mai scurta. Unii medici dermatologi privesc cu retinere aceasta clasa terapeutica, nefiind foarte bine cunoscut efectul lor imunosupresor, si in general nu vor fi de acord cu prescrierea lor pe termen lung si suprafata cutanata mare.

Antibioticele topice sau sistemice pot fi eficiente atunci cand apare o suprainfectie bacteriana. Exemple de medicatie topica antibiotica: mupirocinul, bacitracina, sau sistemica: cefalosporine, eritromicina etc. Nu trebuie uitat riscul crescut al acestor pacienti de a dezvolta infectii bacteriene, virale sau fungice.

Antihistaminicele aduc beneficiu cand sunt administrate sistemic in acutizarile eczemei atopice. Se prefera cele cu efect sedativ administrate la culcare. Si Antihistaminicele isi pierd eficienta atunci cand sunt utilizate foarte mult timp, chiar daca se creste doza, de aceea vor fi rezervate acutizarilor. Pentru formele severe de dermatita atopica se poate efectua si fototerapia si nu este de neglijat climatoterapia.

Din aceasta scurta prezentare reiese ca afectiunile comune dermatologice la copil pot fi o provocare pentru medic, iar atunci cand tabloul clinic se schimba sau raspunsul terapeutic este sub cel asteptat este bine sa fie consultat medicul specialist dermatolog.