Sindromul metabolic a fost descris pentru prima data de Reaven, care a folosit termenul de sindrom X metabolic pentru a denumi o constelatie de factori de risc metabolici asociati cu insulinorezistenta.

Dr. Crina MOTOC, Dr. R. MOTOC, Dr. R. HANGAN, Dr. M. LASZLO, S.L. dr. D. FARCAS, Conf. dr. L. COZLEA*

Clinica Medicala III, Spitalul Clinic Judetean de Urgenta Targu-Mures
* UMF Targu-Mures

An 1998, grupul de experti OMS a propus un set de criterii clinice pentru diagnosticul acestui sindrom. An 2001, NCEP - ATP III (National Cholesterol Education Program Adult Treatement Panel III) a prezentat sindromul metabolic drept factor de risc cardiovascular, alaturi de nivelele crescute ale LDL-colesterolului, in ghidurile privind controlul dislipidemiilor, simplificand criteriile OMS, diagnosticul necesita trei din cinci parametri clinici simpli: circumferinta abdominala crescuta, trigliceride crescute, HDL-colesterol scazut, tensiune arteriala marita si glicemie crescuta. Obezitatea nu a fost considerata criteriu obligatoriu de diagnostic, deoarece unele persoane cu insulinorezistenta pot avea multiple anomalii metabolice, fara obezitate abdominala manifesta.

Recent, Federatia Internationala de Diabet ( International Diabetes Federation, IDF) a inlocuit criteriile OMS cu unele similare ATP III (tabelul alaturat), obezitatea abdominala devenind un criteriu obligatoriu de diagnostic.

Aceasta simplifica diagnosticul in tarile in curs de dezvoltare, economisind resurse, doar persoanele a caror circumferinta abdominala depaseste valorile prag vor necesita investigatii de laborator pentru confirmarea diagnosticului. Prin urmare, reactualizarea ATP III si raportul IDF armonizeaza in mare parte criteriile de diagnostic ale sindromului.

Cele mai comune trasaturi ale sindromului metabolic sunt: prevalenta inalta, pana la 30-40%, la varsta medie si la populatia varstnica, morbiditatea si mortalitatea cardiovasculara inalta, cresterea de 3-6 ori a riscului de diabet, dar si a debutului mai precoce al hipertensiunii arteriale, asociere frecventa cu afectari organice subclinice, cum ar fi hipertrofia ventriculara stanga, disfunctia diastolica, ingrosarea peretelui arterial carotidian, microalbuminuria.

Se stie ca femeile cu sindrom metabolic au un risc foarte ridicat pentru boala cardiovasculara (BCV).Prevalenta sindromului metabolic creste la menopauza si poate partial explica accelerarea evidenta a BCV dupa instalarea acesteia. Tranzitia de la pre la postmenopauza se asociaza cu aparitia multor caractere ale sindromului metabolic, incluzand cresterea adipozitatii centrale, modificarea profilului lipidic spre unul mai aterogen cu cresterea lipoproteinelor cu densitate joasa si a nivelului de trigliceride, scaderea lipoproteinelor cu densitate inalta, cresterea nivelului de glucoza si insulina.

Aparitia acestor factori de risc poate sa fie rezultatul direct al insuficientei ovariene sau, alternativ, un rezultat indirect al consecintelor metabolice ale redistributiei centrale a adipozitatii cu deficienta de estrogeni.

Nu este clar daca tranzitia spre menopauza creste riscul de BCV la toate femeile sau numai la cele care dezvolta caracteristici ale sindromului metabolic. Antelegerea schimbarilor de metabolism survenite la menopauza ajuta la recunoasterea si tratamentul femeilor la risc pentru BCV.

Datele din Women's Health Initiative Hormone Trial - WHI au obligat clinicienii sa reconsidere optiunile in preventia BCV la femeile postmenopauza. Riscul de BCV creste dupa menopauza, ceea ce poate fi legat de modificarile metabolice care survin la tranzitia femeii de la premenopauza la post menopauza. La multe femei aparitia elemetelor de sindrom metabolic, (obezitate abdominala, rezistenta la insulina si dislipidemie) se leaga de deficienta de estrogeni. Antelegerea modificarilor metabolice aparute cu menopauza poate sa ajute la recunoasterea femeilor cu risc de boala cardiovasculara, ducand la masuri profilactice si terapeutice adecvate.

Tratamentul sindromului metabolic

Femeile postmenopauza care dezvolta elemente de sindrom metabolic trebuie tratate agresiv pentru reducerea riscului de BCV. Ghidurile de management sugereaza o combinatie intre modificarea stilului de viata si terapia medicamentoasa. Pana de curand, terapia de substitutie hormonala (THS) a reprezentat o optiune in tratametul sindromului metabolic postmenopauza deoarece ameliora multe din anomaliile lui. Totusi, in urma datelor obtinute din substudiul estrogen- progesteron al Women's Health Initiative, care a demonstrat cresterea riscului de boala cardiovasculara la utilizatoarele de THS, aceasta nu mai este recomandata ca medicatie de preventie a BCV.

Modificarea stilului de viata

Scaderea in greutate, prin dieta hipocalorica si exercitiul fizic sunt ambele esentiale in tratament, deoarece se adreseaza etiologiei subiacente a sindromului metabolic (obezitate viscerala si rezistenta la insulina). Reducerea greutatii corporale cu 7 - 10% in 6 pana la 12 luni printr-o reducere relativ modesta a aportului caloric, 500 - 1.000calorii/zi, este de obicei mai eficienta decat o dieta extrema. S-a demonstrat si faptul ca scaderea moderata in greutate amelioreaza adipozitatea viscerala si rezistenta la insulina.

Exista o scadere preferentiala a adipozitatii abdominale cu exercitiul aerob, deoarece se pare ca adipocitele viscerale raspund mai rapid la scaderea ponderala indusa de exercitiu, fata de adipocitele subcutane.

Exercitiile sistematice pot ameliora rezistenta la insulina independent de scaderea ponderala. Drept urmare scopul modificarii stilului de viata este de a promova exercitiul fizic prelungit de intensitate scazuta (spre exemplu mersul pe jos in ritm rapid), minim 30 de minute zilnic, pentru mentinerea greutatii si scaderea adipozitatii viscerale si nu acela de stabili tinte imposibil de atins in greutatea corporala.

Tratamentul medicamenos

a) Terapia hipolipemianta. Modificarile stilului de viata pot fi uneori inutile in tratametul dislipidemiei din sindromul metabolic (hipertrigliceridemie, nivel scazut de HDL, si crescut al particulelor mici si dense de LDL), fiind necesara asocierea tratamentului medicamentos. Desi LDL-colesterolul- a ramas principala tinta a terapiei hipolipemiante, scaderea trigliceridelor reprezinta o importanta tinta secundara in reducerea riscului de BCV. Derivatii de acid nicotinic si fibratii actioneaza pentru reducerea trigliceridelor si cresterea HDL-colesterolului.

Aceste preparate medicamentoase pot fi asociate terapiei cu statine, dar asocierea trebuie utilizata cu precautii.

Dovezile recente au sugerat subutilizarea terapiei hipolipemiante la femei. Datele din studiul Heart and Estrogen / Progestin Replacement Study - HERS au aratat ca peste 60% din femeile cu BCV prezenta, nu au atins tintele de scadere ale LDL-colesterolului stabilite de NCEP - ATP III.

Sindromul metabolic se asociaza cu trigliceride moderat crescute ( 1.7 mmol/l sau 150 mg/dl) si scaderea HDL (1.3 mmol/l sau 50 mg/dl la femei), dar fara cresterea obligatorie a nivelului de LDL-colesterol A existat o crestere a interesului cu privire la marimea si compozitia particulelor de HDL si LDL colesterol ca si factori de risc aditionali pentru ateroscleroza. Deoarece nivelul de LDL poate subestima riscul de BCV, este important de tratat si dislipidemia din sindromul metabolic, pe langa tratarea nivelului crescut de LDL-colesterol.

b) Tratamentul antihipertensiv. Deoarece riscul cardiovascular este mare, la pacientii hipertensivi cu sindrom metabolic este indicat sa se obtina un control riguros al tensiunii arteriale. An ceea ce priveste medicatia antihipertensiva, daca nu exista indicatii specifice, betablocantele ar trebui evitate, datorita efectelor adverse pe debutul diabetului, dar si pe greutatea corporala, sensibilitatea la insulina, profilul lipidic. Aceste efecte par a fi mai putin pronuntate sau absente la noile betablocante, cum ar fi nebivololul si cardvedilolul. Diureticele tiazidice prezinta de asemenea actiuni dismetabolice la doze mari, utilizarea lor ca prima linie nefi ind indicata. Inhibitorii enzimei de conversie si inhibitorii receptorilor de angiotensina sunt asociati cu o incidenta mai mica a diabetului. Daca tensiunea arteriala nu este controlata cu o singura clasa, se poate asocia un blocant al canalelor de calciu, acestia fiind neutru metabolic. La femei, s-a constatat eficienta superioara, fata de barbati, a amlodipinei, in raport cu valsartan, in scaderea tensiunii arteriale si reducerea evenimentelor cardiovasculare. Combinatia unui antagonist de calciu si a unui blocant al sistemului renina-angiotensina poate fi mai favorabila decat a unui betablocant cu un diuretic tiazidic.

Concluzii

Bolile cardiovasculare sunt principala cauza de deces la femeile din tarile dezvoltate, dar se cunoaste putin despre progresia bolii aterosclerotice. Recent s-a pus accent pe sindromul metabolic ca si factor de risc aterosclerotic si pe impactul asupra riscului de BCV la femei. Multe din caracterele sindromului metabolic (obezitatea abdominala, dislipidemia cu crestera trigliceridelor si scaderea HDL-colesterolului) apar concomitent cu deficitul de estrogeni din menopauza, ceea ce poate explica accelerarea BCV la femei postmenopauza.

Acumularea grasimii abdominale in exces cu tranzitia la menopauza, joaca un rol central in conectarea sindromului metabolic cu modificarile de metabolism din menopauza si poate fi responsabila partial de separarea riscului la femei si barbati.

Nu este clar daca menopauza este un factor de risc cardiovascular la toate femeile sau doar la cele cu predilectie spre obezitatea centrala. Estrogenul endogen pare a avea efect cardioprotector si deficienta postmenopauzala de estrogen dezvaluie o constelatie de efecte adverse strans legate ale factorilor de risc metabolici. Aparitia acestor factori de risc poate fi rezultatul direct al insuficientei ovariene sau, altenativ, rezultatul indirect al efectelor metabolice ale obezitatii centrale datorate deficitului estrogenic.

Nu este clar daca tranzitia spre menopauza creste riscul cardiovascular la toate femeile, sau doar la cele ce prezinta caracterele sindromului metabolic.

Femeile care dezvolta rezistenta la insulina, cu particule mici dense de LDL-colesterol si nivel crescut al inhibitorului activarii plasminogenului - PAI 1, dupa menopauza, pot fi purtatoare ale predispozitiei genetice, care este mascata de efectele estrogenului si evidentiabil dupa menopauza. Aceasta categorie de femei poate necesita o abordare tintita pentru prevenirea riscului cardiovascular viitor.

Dovezile actuale prezinta aparitia de factori de risc multipli pentru BCV in perioada postmenopauza, dar caractere ale sindromului metabolic pot fi prezente si inainte de menopauza. Este evidenta necesitatea cercetarilor ulterioare pentru stabilirea mecanismelor prin care femeile dezvolta aceste modificari metabolice odata cu menopauza.