Desi sindromul metabolic produce in primul rand afectiuni cardio-vasculare, cei mai multi pacienti au si insulinorezistenta, ceea ce conduce la cresterea riscului pentru diabet de tip 2. Experienta practica a aratat ca atunci cand diabetul devine clinic manifest, riscul pentru boli cardio-vasculare se amplifica exponential.

Sindromul a fost definit pentru prima data in anul 1988 de catre Reaven. El a observat ca exista cativa factori de risc pentru aparatul cardiovascular care sunt regasiti adeseori impreuna: dislipidemia, hipertensiunea si hiperglicemia. Acest grup a fost introdus sub denumirea de sindrom X, cu mentiunea ca el trebuia sa includa intotdeauna si insulinorezistenta (o alta de nu mire a sindromului fiind aceea de "sindrom de insulionorezistenta"). The National Cholesterol Education Program’s Adult Treatment Panel III report (ATP III, 2002) a folosit in mod explicit denumirea de sindrom metabolic, avand in vedere evitarea considerarii insulino-rezistentei ca fiind cauza unica sau primara a grupului de factori de risc. Rezultatele NHANES III (Third National Health and Nutrition Examination Survey, 2004) arata, intr-o populatie de peste 10.000 subiecti intre 20 si 89 ani, ca sindromul metabolic este prezent la aproape un sfert dintre cei studiati (24%) si ca acesta dubleaza riscul de boala coronariana si AVC; o analiza a componentelor sindromului metabolic in acest studiu, evidentiaza faptul ca hipertrigliceridemia creste riscul pentru afectiunile amintite cu 66%, HTA cu 44%, HDL-colesterolul seric scazut creste riscul cu 35%, iar rezistenta la insulina, cu 30%. Desigur, exista si alte afectiuni pentru care sindromul metabolic este un important factor de risc: steatohepatita, sindromul de ovar polichistic, litiaza biliara colesterolemica, astmul, tulburarile de somn si anumite forme de cancer.

Definitii

Cel putin 3 organizatii medicale au enuntat criterii de diagnostic pentru sindromul metabolic, similare din multe puncte de vedere, dar exprimand si diferente esentiale in ceea ce priveste cauza fundamentala a sindromului. Un grup de lucru al Organizatiei Mondiale a Sanatatii a elaborat o definitie de lucru a sindromului metabolic, in anul 1999 (tabel 1). Desi bolile cardio-vasculare au fost recunoscute ca o complicatie majora, insulino-rezistenta a fost considerata esentiala pentru diagnostic. Un dezavantaj practic al acestor criterii se refera la testele dedicate glicemiei, care ies din rutina clinica obisnuita si care sunt, in contextul descris, strict necesare pentru diagnosticarea sindromului. Urmatoarea definire a criteriilor pentru sindromul metabolic a fost realizata in cadrul ATP III, 2002 - the National Cholesterol Education Program’s Adult Treatment Panel III report. Accentul s-a pus de data aceasta pe bolile cardio-vasculare. Criteriile ATP III sunt prezentate in tabelul 2. Cand sunt prezente 3 din cele 5 criterii, diagnosticul este cert. Consecinta clinica primordiala a sindromului metabo lic este considerataa ca fiind aparitia de boli cardiovasculare. Demonstrarea explicita a insulinorezistentei nu este necesara pentru diagnostic, cu toate ca cele mai multe persoane care indeplinesc criteriile ATP III vor avea aceasta problema. Prezenta diabetului de tip 2 nu exclude diagnosticul de sindrom metabolic.

ATP III a identificat 6 componente ale sindromului metabolic care au legaturi directe cu bolile cardio-vasculare. Ele reprezinta o combinatie particulara de factori de risc pentru respectivele afectiuni, unii fiind factori predispozanti - obezitatea, indeosebi abdominala, sedentarismul, dieta aterogenetica, altii, majori - fumatul, hipertensiunea arteriala, LDL crescut, HDL scazut, varsta, antecedentele heredo-colaterale de boala coronariana prematura, iar altii, factori emergenti - hipertrigliceridemie, particule mici LDL, insulinorezistenta, intoleranta la glucoza, status proinflamator si status protrombotic.

Cele 6 componente ale sindromului metabolic

- obezitatea abdominala: este cea mai specifica forma de obezitate asociata cu sindromul metabolic
- dislipidemia aterogenetica: este eviden tia ta de analiza de rutina si se manifesta prin: hipertrigliceridemie si HDL colesterol diminuat
- hipertensiunea arteriala: are valori ridicate la obezi si apare in mod obisnuit la persoanele insulinorezistente
- rezistenta la insulina: e prezenta la marea majoritate a celor cu sindrom metabolic, se asociaza cu alti factori de risc metabolic si este si, per se, un factor de risc pentru bolile cardiovasculare. Pacientii care au un istoric indelungat de insulinorezistenta, manifesta frecvent si intoleranta la glucoza, un alt factor de risc emergent. Cand intoleranta la glucoza evolueaza catre diabet, hiperglicemia devine un factor de risc major si independent pentru bolile cardiovasculare.
- statusul proinflamator: caracterizat prin niveluri crescute de proteina C reactiva (CRP), are la baza numeroase mecanisme, printre care obe zitatea, deoarece tesutul adipos in exces elibereaza citochine proinflamatorii care scot in evidenta crestera CRP
- statusul protrombotic, caracterizat, prin cresterea inhibitorului activatorului de plasmi nogen (PAI)-1 si a fibrinogenului. Fibrinogenul, ca si CRP, creste ca raspuns la statusul citokinic ridicat. Astfel, sindroamele protrombotic si proinfla mator sunt conectate din punct de vedere metabolic.

Al treilea set de criterii clinice pentru sindromul metabolic, care l-a denumit "sindrom de insulino-rezistenta", a fost stabilit de Asociatia Endocrinologilor Americani (tabelul 3). Criteriile sunt o combinatie a celor date de OMS si ATP III, dar se pune un mare accent pe judecata clinica. Cand o persoana face diabet, nu se mai aplica termenul "sindrom de insulinorezistenta".

Sindromul metabolic = multiplu factor de risc

Este evident ca un conglomerat de factori de risc, asa cum este sindromul metabolic, va avea consecinte importante asupra starii de sanatate a individului. Aceasta concluzie a fost implicita in ecuatiile de risc Framington, care includeau multe elemente, astazi recunoscute a face parte din sindromul metabolic. Pentru "Natio nal Heart, Lung, and Blood Institute/American Heart Association Conference"(2004), investigatorii au examinat baza de date a studiului pentru a urmari legaturile sindromului metabo lic cu bolile cardio-vasculare si diabetul. Analiza a cuprins 3323 de indivizi, cu o varsta medie de 52 de ani, urmariti pe un interval de 8 ani. S-au tras urmatoarele concluzii in ceea ce priveste:

a) Sindromul metabolic - bolile cardio-vasculare

Indivizii cu sindrom metabolic au prezentat, asa cum era de asteptat, un risc crescut pentru bolile cardio-vasculare. Aproximativ 25% dintre cazurile noi de boala cardio-vasculara au fost prezise de sindromul metabolic, dar in absenta diabetului, sindromul nu a ridicat riscul pe 10 ani de boala cardio-vasculara cu un procent mai mare de 20%. Cresterea riscului pe 10 ani, la barbatii cu sindrom metabolic, a fost situat intre 10 si 20%. Femeile din studiul Framington au avut putine eventimente cardio-vasculare pe parcursul celor 8 ani de urmarire, probabil datorita faptului ca cele mai multe dintre ele aveau o varsta inferioara celei de 50 de ani. In incerca rea de a pune la punct un model predictiv, rezultatele au identificat urmatoarele elemente aflate in relatie cu bolile cardio-vasculare, ca fiind primordiale: varsta, tensiunea arteriala, colesterolemia (totala), diabetul si HDL colesterolul. Predictiile nu au fost influentate decat in foarte mica masura de alti factori cum ar fi: obezitatea, trigliceridemia si glicemia ( in absenta diabetului).

b) Sindromul metabolic - diabetul zaharat

Analiza riscului de diabet in cohorta Framington a aratat ca prezenta sindromului metabolic are o putere predictiva importanta. Jumatate din riscul atribuibil pentru diabet poate fi explicat de prezenta sindromului metabolic, asa cum este descris de criteriile ATP III.

c) Diabetul - bolile cardio-vasculare

Datele cohortei Framington arata ca cei mai multi barbati cu diabet au prezentat un risc mai mare cu 20% pe 10 ani pentru bolile cardio-vasculare Femeile au depasit numai rar acest procent. Se crede ca o ameliorare a evaluarii riscului la indivizii cu diabet este utila clinic in managementul riscului. Exista, la ora actuala, un instrument de evaluare a riscului, UKPDS Risk Engine, pus la punct de cercetatorii britanici de la Oxford, construit pe baza de date a UK Prospective Diabetes Study si care difera de algoritmul Framinghton. El a fost elaborat deoarece s-a considerat ca ecuatiile Framington subestimeaza substantial riscul de boli cardiovasculare si stroke in populatia diabetica.

Implicatii terapeutice

In recomandarile ATP III, obezitatea reprezinta tinta primara de interventie. Scaderea ponderala trebuie asociata cu o activitate fizica crescuta. Beneficiile sunt confirmate de practica curenta: simpla scadere in greutate coboara colesterolemia si hipertrigliceridemia, creste HDL colesterolul, diminueaza tensiunea arteriala si glicemia si amelioreaza insulinorezistenta. Mai mult, si nivelurile CRP si PAI-1 scad. Desi, la acest capitol nu exista pareri divergente, implementarea directa a masurilor de normalizare ponderala poate ridica probleme deosebite, indeosebi in ceea ce priveste mentinerea in timp a deperditiei ponderale.

O alta tinta utila este rezistenta la insulina, ca si componenta primara sau secundara a sindromului metabolic. Desigur, un instrument util este scaderea in greutate. Se adauga instrumente farmaceutice, unele inca in studiu. La ora actuala exista doua clase de medicamente care scad rezistenta la insulina: metformina si substante care cresc sensibilitatea la insulina, cum este tiazolidin- dionele(TZD).

Prima substanta, metformina, se foloseste de mult timp in tratamentul diabetului de tip 2 si a avut efecte pozitive dovedite in diferite studii, atat in reducerea incidentei bolilor cardio-vasculare la pacientii obezi cu diabet, cat si in prevenirea sau amanarea instalarii diabetului la persoanele cu toleranta diminuata la glucoza.

TDZ amelioreaza mai multi factori de risc metabolici, reduc insuluinorezistenta si au o actiune pozitiva asupra raspunsului arterial anormal. Pana acum, nu avem studii care sa dovedeasca efectul pozitiv al acestor substante in prevenirea bolilor cardio-vasculare.

Si dislipidemia aterogenetica a sindromului metabolic poate fi o tinta terapeutica. Astfel, nivelul LDL poate fi redus cu ajutorul statinelor, studii recente aratand ca folosirea lor este utila in prevenirea evenimentelor cardiovasculare la pacientii cu sindrom metabolic.

Dislipidemia mai poate fi influentata de fibrati. Combinatia statine-fibrati a dovedit un efect dublu in ameliorarea modelelor patologice lipoproteinice. Evident, si tensiunea arteriala trebuie adusa in limite normale, atat prin ameliorarea sti lului de viata, cat si prin folosirea de hipotensoare. In absenta produselor farmaceutice specifice pentru scaderea PAI-1 si a fibrinogenului, este utila terapia antiagreganta. Recomandarile actuale indica aspirinoterapia cu doze mici, care a dovedit eficienta (mai mare decat eventualele efecte colaterale) atunci cand riscul de boala cardiovasculara in urmatorii 10 ani a depasit sau a fost egal cu 10%.

Iar daca apare si diabetul de tip 2, glicemia trebuie in mod clar pastrata in limite normale, atat prin modificarea stilului de viata, cat si prin agenti hipoglicemianti , astfel incat valorile hemoglobinei glicozilate sa se pastreze in limite optime.

Prin complicatiile sale, mai ales cele cardiovasculare si de glicoreglare, sindromul metabolic scade dramatic nivelul de sanatate al celui implicat si are urmari pe termen lung asupra calitatii vietii.