Debutul rinitei alergice are loc frecvent in copilarie, adolescenta sau la adultul tanar, cu o varsta medie la debut de 8 - 11 ani. Nu exista o predilectie de sex, desi baietii cu varsta sub 10 ani sunt de doua ori mai afectati decat fetele. Exista insa o puternica predispozitie genetica pentru rinita alergica.

Rinita este o inflamatie a mucoasei nazale, manifestata prin stranut, congestie nazala, prurit nazal, rinoree. De cele mai multe ori procesul inflamator cuprinde si ochii, urechile, sinusurile fetei, gatul. Este o afectiune foarte frecventa, aproximativ 20% din populatie prezentand la un moment dat simptome de rinita.

Desi rinita alergica nu este o boala care sa puna viata in pericol, pot apare complicatii care sa afecteze calitatea vietii. Rinita alergica se caracterizeaza prin inflamatia mucoasei nazale, ochilor, trompei lui Eustachio, urechii medii, sinusurilor, faringelui. Tendinta de a dezvolta o reactie alergica, sau IgE-mediata, la alergeni exogeni, are o componenta genetica.

La indivizii susceptibili, expunerea la anumite proteine straine conduce la o sensibilizare alergica. Apar IgE specifice care acopera suprafata celulelor mastocitare din mucoasa nazala, ceea ce conduce la eliberarea unui numar mare de mediatori, ca histamina, triptaza, kinine, heparina. Acesti mediatori determina simptome ca rinoree (congestie nazala, stranut, prurit, roseata, edem, senzatie de presiune in urechi), care apar la cateva minute dupa expunerea la alergen. Datorita acestui raspuns inflamator pot apare si efecte sistemice, ca fatigabilitate, somnolenta, ca si cefalee, afectarea mirosului, care altereaza calitatea vietii si pot conduce la scaderea performantei scolare si chiar accidente rutiere.

Costurile directe legate de tratamentul rinitei alergice sunt estimate la 1.0 - 1.5 miliarde euro, iar costurile indirecte la 1.5-2 miliarde de euro in Europa.

Rinita alergica poate coexista cu alte afectiuni ca astmul bronsic alergic, otita medie, sinuzita, polipoza nazala, conjunctivita alergica, dermatita atopica.

Factorii declansatori ai rinitei alergice

Debutul rinitei alergice are loc frecvent in copilarie, adolescenta sau la adultul tanar, cu o varsta medie la debut de 8 - 11 ani. Nu exista o predilectie de sex, desi baietii cu varsta sub 10 ani sunt de doua ori mai afectati decat fetele. Exista insa o puternica predispozitie genetica pentru rinita alergica. Un parinte cu istoric de rinita alergica are aproximativ 30% sanse de a avea un descendent cu rinita alergica; riscul creste la 50% daca ambii parinti au istoric de alergie. In 80% din cazuri, rinita alergica apare pana la varsta de 20 ani.

Factorii declansatori includ expunerea la polen, spori de mucegai, anumite animale, praf, fum. Sporii de mucegai se dezvolta in mediu cald si umed. Cel mai mare numar de spori de mucegai apare primavara devreme, la sfarsitul verii si inceputul toamnei. Dintre animale, pisica secreta un alergen major prin glandele sebacee ale pielii; aceste proteine mici, usoare, pot ramane suspendate in aer timp de pana la 6 ore si chiar pot fi identificate timp de cateva luni dupa ce pisica este indepartata din mediul interior. Exista anumite afectiuni cu care rinita alergica se poate confunda: rinita nonalergica, sensibilitatea la aspirina, efectele secundare ale anumitor medicamente, utilizarea abuziva a decongestionantelor topice (rinita medicamentoasa) si chiar rinita idiopatica. In plus, trebuie excluse polipoza nazala, sinuzita cronica, fibroza chistica, boala Wegener, tumori benigne sau maligne.

Diagnosticul de rinita alergica se poate pune uneori foarte usor, insa uneori poate fi dificil. Este foarte important sa se stabileasca un istoric al alergiei, bazat pe istoricul personal sau familial, datele clinice recente si tratamentul urmat.

Trebuie sa se identifice prezenta posibila a unor afectiuni ale tractului respirator inferior, semne cutanate sau alergii alimentare, deoarece acestea sunt asociate deseori rinitei.

Daca se suspecteaza o etiopatogenie alergica a bolii, se recomanda testarea cutanata (skin prick test) cu alergeni standard. De asemenea, poate fi utila masurarea IgE alergen-specifice in sange, in cazuri selectionate ca de exemplu la copii, in situatii cand testarea cutanata ofera rezultate greu interpretabile, etc.

In ultimii ani au fost obtinute informatii noi legate de mecanismele fiziopatologice implicate in aparitia rinitei alergice. Bazat pe aceste date noi, strategiile terapeutice au fost partial modificate sau imbunatatite, au fost studiate si validate noi medicamente, noi cai de administrare si doze.

Evenimentul-trigger al rinitei alergice este contactul alergenului responsabil cu mucoasa nazala. Acest eveniment, in principal prin degranularea celulelor mastocitare, conduce la un raspuns clinic precoce si initiaza procesul alergic inflamator. Severitatea bolii si evolutia sa naturala se coreleaza bine cu concentratia de alergen din mediul inconjurator.

Tratamentul rinitei alergice

Primul abord terapeutic al controlului simptomelor este preventia, prin identificarea si evitarea alergenului cauzal. In majoritatea cazurilor, nu este posibila indepartarea totala a alergenului datorita unor ratiuni practice si/ sau economice. Totusi, masurile de evitare a contactului cu alergenul trebuie sa fie primele luate in considerare.

Antihistaminicele orale: Histamina este mediatorul major incriminat in dezvoltarea simptomelor rinitei alergice. Cresterea concentratiei histaminei in secretiile nazale ale pacientilor atopici dupa expunerea nazala la alergen a fost clar demonstrata. Simptomele nazale, cu exceptia obstructiei, pot fi reduse prin administrarea antagonistilor H1. Utilizarea antihistaminicelor de prima generatie (clorfeniramina, difenhidramina, prometazina, tripolidina) este limitata de efectul lor sedativ si anticolinergic, ca si de durata mica de injumatatire. Antihistaminicele mai noi (acrivastina, astemizol, azelastina, cetirizina, fexofenadina, loratadina, mizolastina, terfenadina) sunt eficiente in ameliorarea simptomelor nazale ca prurit, stranut, rinoree apoasa, insa sunt mai putin eficiente in tratamentul obstructiei nazale. Antihistaminicele orale au avantajul suplimentar al reducerii simptomelor nonnazale ca urticaria si conjunctivita. Din cauza efectelor secundare cardiotoxice, in unele tari astemizolul si terfenadina au fost retrase de pe piata. Totusi, pentru celelalte antihistaminice nu s-a demonstrat o relatie cauzala directa cu evenimentele cardiace, astfel incat pot fi considerate sigure.

In concluzie, datorita raportului risc-beneficiu favorabil la dozele standard, farmacocineticii avantajoase si capacitatii de a ameliora simptomele nazale si nonnazale, antihistaminicele de a doua generatie pot fi considerate prima optiune de tratament pentru rinita alergica. Pentru a compensa dezavantajul efectelor limitate asupra obstructiei nazale, antihistaminicele au fost combinate cu decongestionante orale (pseudoefedrina). Totusi, aceste combinatii determina frecvent insomnie si nervozitate.

Antihistaminicele topice: In prezent, doua antihistaminice topice sunt disponibile pentru tratamentul rinitei alergice, azelastina si levocabastina. Spray-urile nazale cu azelastina si levocabastina sunt eficiente in tratamentul stranutului si pruritului si, cand sunt folosite de doua ori pe zi, pot preveni aparitia simptomelor.

Corticosteroizii topici: De la introducerea beclometazonei in 1973, tratamentele topice au fost utilizate cu succes in rinita alergica. Ulterior, au aparut si alti corticosteroizi topici, ca budesonidul, flunisolidul, propionatul de fluticazona, mometazonfuroatul, triamcinolonacetonidul. Preparatele topice intranazale sunt bine tolerate si pot fi folosite pe termen lung fara atrofia mucoasei. Ocazional, steroizii topici pot cauza efecte secundare locale ca uscaciunea mucoasei, epistaxis minor, insa aceste efecte sunt usoare. Corticosteroizii topici sunt considerati foarte eficienti in tratamentul de prima linie al pacientilor cu rinita alergica moderata sau severa si/ sau simptome persistente.

Corticosteroizii sistemici: Nu sunt prima linie de tratament pentru rinita alergica. Pot fi administrati oral (de exemplu prednisolon, 20-40 mg/ zi) sau injectabil (metilprednisolon 40-80 mg/ injectie). Contraindicatiile steroizilor siste mici sunt reprezentate de glaucom, keratita herpetica, diabetul zaharat, tulburari psihiatrice, osteoporoza avansata, hipertensiunea arteriala severa, tuberculoza sau alte infectii cronice.

Decongestionantele: Disponibile pentru uz clinic, includ agonistii alfa1-adrenergici (fenilefrina), agonistii alfa2-adrenergici (oximetazolina, xilometazolina, nafazolina), eliberatorii de noradrenalina (efedrina, pseudoefedrina, fenilpropanolamina, amfetamine). Vasoconstrictoarele orale ca efedrina, fenilefrina, fenilpropanolamina si in special pseudoefedrina sunt cele mai utilizate decongestionante nazale sistemice. In general, au un efect mai slab decat decongestionantele topice, insa nu determina vasodilatatie de rebound.

Majoritatea studiilor cu decongestionante topice au aratat ca utilizarea pe termen scurt nu conduce la modificari morfologice sau functionale. Utilizarea prelungita (peste 10 zile) a vasoconstrictoarelor topice poate conduce la tahifilaxie, edem de rebound al mucoasei nazale si la asa-numita rinita medicamentoasa. De aceea, utilizarea decongestionantelor topice trebuie limitata la o durata mai mica de 10 zile. Decongestionantele trebuie utilizate cu precautie la copiii cu varsta sub 1 an.

Mai mult, nu se recomanda pseudoefedrina copiilor sub 1 an si adultilor peste 60 ani, femeilor gravide, pacientilor cu hipertensiune arteriala, cardiopatie, hipertiroidie, hipertrofie de prostata, glaucom, afectiuni psihiatrice, ca si celor care iau betablocante sau inhibitori de MAO.

Agentii anticolinergici: Bromura de ipra tropium este comercializata in mai multe tari sub forma de spray nazal. Doza zilnica totala recomandata variaza intre 120 si 320 micro-g, administrata in 3-6 prize. Bromura de ipratropium este eficienta in controlul hipersecretiei nazale, insa nu influenteaza obstructia nazala sau stranutul.

Efectele secundare ale anticolinergicelor sunt frecvente si includ uscaciune nazala, iritatii, senzatie de arsura, uscaciunea gurii, cefalee. Efectele secundare sistemice sunt rare, la doze care depasesc 400 micro-g/ zi.

Blocantele de leucotriene: Montelukastul a fost initial dezvoltat pentru tratamentul astmului bronsic, insa acum este aprobat si pentru tratamentul rinitei alergice.

Studiile au aratat ca acest medicament nu este la fel de bun ca antihistaminicele orale in tratamentul alergiilor, insa poate fi superior acestora in tratamentul congestiei nazale. In plus, combinatia dintre montelukast si un antihistaminic oral poate fi mai buna in tratamentul alergiilor decat oricare alta medicatie singura.

Montelukast-ul poate fi, in special, benefic in cazul pacientilor cu astm usor si rinita alergica; trebuie insa luat zilnic pentru a obtine cel mai bun efect. Efectele secundare sunt de regula usoare si sunt reprezentate de cefalee, durere abdominala, fatigabilitate.

Tratamentul pediatric

In principiu, tratamentul rinitei alergice la copii nu difera de al adultilor. Totusi, dozele trebuie adaptate. Pentru copiii cu varsta sub 2 ani exista putine optiuni terapeutice. Picaturile saline nazale sau spray-u rile pot fi utile in curatarea nasului inainte de somn sau masa. Tratamentul rinitei alergice la copiii cu varsta sub 4 ani impune evitarea alergenului, insa pentru aceasta grupa de varsta sunt disponibile si antihistaminice orale si cromoglicatul sodic.

Antihistaminicele, topice sau orale, sunt eficiente si bine tolerate, insa in special antihistaminicele de prima generatie pot reduce performanta scolara a copii lor. Propionatul de fluticazona este disponibil pentru copiii peste 4 ani.