Autor: As. Univ. Dr. Camelia Diaconu

Pneumonia comunitara reprezinta o afectiune frecventa, cu o mortalitate de aproximativ 14 % la pacientii spitalizati si mai putin de 1% in randul pacientilor care nu necesita spitalizare. Cei mai importanti factori de risc pentru morbiditatea si mortalitatea crescute din pneumonia comunitara sunt reprezentati de varsta inaintata, alcoolismul, comorbiditatile, statusul mental alterat, frecventa respiratorie > 30 respiratii/min, hipotensiunea arteriala (definita ca o tensiune arteriala sistolica < 90 mmHg sau o tensiune diastolica < 60 mmHg) si ureea serica crescuta.

La pacientii imunocompetenti, anam neza, examenul clinic, radiografia pulmonara si examinarea sputei nu sunt nici sensibile, nici specifice pentru identificarea microorganismului cauzator al pneumoniei co - munitare. Desi pot fi utile la anumiti pacienti, acestea nu pot diferentia intre etiologia bacteriana si virala si nici nu pot distinge intre cauzele tipice si cele atipice.

Diagnosticare

Diagnosticul de pneumonie comunitara poate fi pus in afara spitalului sau in primele 48 de ore dupa internarea in spital la un pacient care nu a fost anterior internat, sau care a primit tratament antimicrobian intravenos ori chimioterapie cu pana la 30 zile anterior infectiei curente, sau care este pacient al unei sectii de hemodializa.

Mecanismele de aparare pulmonara (tusea reflexa, clearance-ul efectuat de sistemul mucociliar, raspunsul imun) previn in mod normal dezvoltarea unei infectii a tractului respirator inferior datorate aspiratiei secretiilor nazofaringiene care contin bacterii sau inhalarii de aerosoli infectati. Pneumonia comunitara apare cand exista un defect al unuia sau mai multor mecansime de aparare ale gazdei, cand agentul patogen este foarte virulent sau in cantitate mare. Studiile prospective nu au putut depista cauza pneumoniei comunitare in 40-60% din cazuri; doua sau trei cauze au fost identificate in pana la 5 % din cazuri. Bacteriile sunt mai frecvent identificate decat virusurile. Cel mai frecvent agent patogen identificat in majoritatea studiilor facute pe pacienti cu pneumonie comunitara este S. pneumoniae, care este responsabil de aproximativ 2/3 din cazurile de pneumonii comunitare bacte riene. Alti agenti patogeni bacterieni frecventi sunt H. influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, S. aureus, Neisseria meningitidis, M. catarrhalis, Klebsiella pneumoniae, alte tulpini Gram negative si speciile de Legio nella. Agentii virali obisnuiti ai pneumoniei comunitare sunt virusul sincitial respirator, influenza, adenovirusurile si parainfluenza. Evaluarea detaliata a factorilor epidemiolo gici de risc poate fi utila pentru diagnosticul urmatoarelor cauze: Chlamydia psittaci (psitacoza), Coxiella burnetii (febra Q), Francisella tularensis (tularemia), fungii endemici (Blastomyces, Coccidioides, Histoplasma).

Manifestarile clinice

Majoritatea pacientilor cu pneumonie comunitara prezinta febra cu debut acut sau subacut, tuse cu sau fara producerea de sputa, dispnee. Alte simptome frecvente sunt frisoanele, transpiratiile, disconfortul tora - cic, hemoptizia, fatigabilitatea, mialgiile, anorexia, cefaleea si durerea abdominala. La examenul obiectiv se constata febra sau hipotermie, tahipnee, tahicardie si sca derea usoara a saturatiei in oxigen a sangelui. La auscultatia plamanului se aud frecvent raluri. Daca pneumonia se acompaniaza de revarsat lichidian pleural toracele apare mat la percutie.

Diagnosticul diferential

Diagnosticul diferential al simptomelor si semnelor cailor respiratorii inferioare este extins si include infectiile cailor aeriene superioare, hiperreactivitatea bronsica, insuficienta cardiaca congestiva, cancerul pulmonar, vasculita pulmonara, boala tromboembolica pulmonara si atelectazia.

Analize de laborator

Exista multe controverse legate de rolul coloratiei Gram si efectuarea culturilor din sputa la pacientii cu pneumonie comunitara. Majoritatea datelor sugereaza ca aceste teste au o valoare predictiva pozitiva si negativa scazuta la majoritatea pacientilor. Unii argumenteaza, totusi, ca aceste teste trebuie efectuate in incercarea de a identifica microorganismul incriminat si in speranta de a reduce rezistenta microbiana la antibiotice, costul unui tratament nenecesar si efectele secundare ale unui tratament administrat empiric. Ghidurile elaborate de experti sugereaza ca examenul sputei cu coloratie Gram trebuie efectuat la toti pacientii cu pneumonie comunitara, iar culturile din sputa trebuie obligatoriu efec tuate la toti pacientii spitalizati. Sputa trebuie recoltata inaintea inceperii tratamentului antibiotic, singura exceptie fiind atunci cand se suspecteaza esecul unui tratament antibio tic. Specimenul de sputa trebuie obtinut in urma unui efort de tuse adanca. Cultura din sputa trebuie realizata numai daca specimenul intruneste strict criteriile citologice, adica peste 25 neutrofile si mai putin de 10 celule epiteliale scuamoase pe camp. Aceste criterii nu se aplica in cazul culturilor de legionella sau micobacterii.

Testele suplimentare se recomanda in general pacientilor care necesita spitalizare: hemoculturi recoltate inaintea administrarii de antibiotice, masurarea gazelor sanguine, hemograma completa, biochimie (glicemie serica, electroliti, uree, bilirubina, enzime hepatice). Rezultatele acestor teste sunt utile pentru evaluarea severitatii bolii si ghidarea tratamentului. Testarea pentru HIV trebuie luata in considerare la toti pacientii adulti si efectuata obligatoriu la cei cu factori de risc.

Studiile imagistice

Radiografia toracica poate confirma diagnosticul si detecta alte boli pulmonare asociate. Nu exista un patern radiologic speci fic pentru o anumita etiologie a pneumoniei comunitare. Progresia leziunilor radiologice sub tratament antibiotic sau lipsa ameliorarii radiologice sunt semne prognostice proaste si ridica suspiciunea unor procese pulmonare secundare. Vindecarea infiltratelor pulmonare la pacientii cu pneumonie comunitara poate dura 6 saptamani sau mai mult, fiind de obicei mai rapida la pacientii tineri, nefumatori sau cu afectarea unui singur lob pulmonar.

Tratament

Tratamentul antimicrobian trebuie initiat prompt dupa stabilirea diagnosticului de pneumonie si obtinerea probelor biologice. Decizia de spitalizare se bazeaza pe criteriile prognostice. O atentie deosebita trebuie acordata tulpinilor de S. pneumoniae rezistente la penicilina. Rezistenta la alte antibiotice (beta-lactam, trimetoprim-sulfametoxazol, macrolide etc) acompaniaza adesea rezistenta la penicilina. Prevalenta rezistentei variaza in functie de zona geografica, grupul populational si in timp. Patternurile de rezistenta locala trebuie sa ghideze terapia empirica a infectiei cu S. pneumoniae suspectata sau documentata. Tratamentul ambulator al pacientilor cu pneumonie comunitara se face cu urmatoarele scheme terapeutice:

1. Macrolide (claritromicina 500 mg per os de doua ori pe zi sau azitromicina 500 mg per os prima doza apoi 250 mg doza unica zilnica 4 zile sau 500 mg zilnic 3 zile).

2. Doxiciclina (100 mg per os de doua ori/zi).

3. Fluorochinolone (cu activitate crescuta impotriva S. pneumoniae, cum sunt levofloxacina 500 mg per os o data pe zi sau moxifloxacina 400 mg per os o data pe zi).

Anumiti experti prefera doxiciclina sau macrolidele pentru pacientii cu var sta sub 50 ani fara comorbiditati si o fluorochinolona pentru pacientii cu comorbiditati sau cu varsta peste 50 ani. Alternativele sunt reprezentate de eritromicina (250-500 mg per os de 4 ori/zi), amoxicilina-acid clavulanic 500 mg per os de 3 ori/zi sau 875 mg per os de doua ori pe zi, in special in cazul suspicionarii pneumoniei de aspiratie, si anumite cefalosporine de generatia a doua sau a treia ca cefuroxim 250-500 mg per os de doua ori/zi, cefpodoxim 100-200 mg per os de doua ori/zi sau cefprozil 250-500 mg per os de doua ori/zi.

Datele sunt insa limitate in ce priveste durata tratamentului. Aceasta decizie depinde de severitatea afectiunii, agentul etiologic, raspunsul la terapie, alte probleme medicale si complicatii. De obicei este suficient sa se trateze pacientul pana la cel putin 72 ore de afebrilitate in cazul pneumoniei cu S. pneumoniae. In cazul pneumoniei cu S. aureus, P. aeruginosa, Klebsiella, anaerobi, M. pneumoniae, C. pneumoniae sau tulpini de Legionella se recomanda tratament cel putin 2 saptamani.

Tratamentul pacientilor spitalizati

Optiunile terapeutice antibiotice empirice pentru pacientii spitalizati cu pneumonie comunitara pot fi impartite in doua: cele pentru pacientii care pot fi tratati pe o sectie obisnuita de medicina interna sau penumologie si cele pentru pacientii care necesita internare intr-o sectie de terapie intensiva. Pacientii din prima categorie raspund de obicei la un beta-lactam cu spectru larg (ca ceftriaxona sau cefotaxim) plus un macrolid (claritromicina sau azitromicina este de preferat daca se suspecteaza infectie cu H. influenzae) sau o fluorochinolona (cu activitate crescuta impotriva S. pneumoniae) ca levofloxacina sau moxifloxacina.

Alternativele sunt un beta-lactam/inhibitor de beta-lactamaza (ampicilina-sulbactam sau piperacilin-tazobactam) plus un macrolid. Pacientii care necesita internare intr- o sectie de terapie intensiva au nevoie de un macrolid sau o fluorochinolona plus o cefalosporina cu spectru larg (ceftriaxon, cefotaxim) sau un inhibitor de betalactamaza (ampicilin-sulbactam sau piper - acilin-tazobactam). Bolnavii alergici la pe - nicilina pot fi tratati cu o fluorochinolona cu sau fara clindamicin. Pacientii la care se suspecteaza pneumonie de aspiratie trebuie sa primeasca o fluorochinolona cu sau fara clindamicin, metronidazol sau un inhibitor de beta-lactamaza.

Bolnavii cu afectiuni structurale pulmonare ca bronsiectazii sau fibroza chistica beneficiaza de tratament empiric cu penicilina, carbapenem plus o fluorochinolona (inclusiv ciprofloxacin in doza mare) pana la obtinerea culturilor de sputa si a antibiogramei.

Majoritatea pacientilor spitalizati pentru tratamentul pneumoniei comunitare primesc tratament intravenos. In ciuda acestei preferinte, nu exista studii care sa demonstreze efectul superior al tratamentului intravenos cu antibiotice fata de cel per os, daca bolnavul tolereaza terapia orala si medicamentul este bine absorbit.

Profilaxia pneumoniei comunitare

Vaccinul polivalent antipneumococic poate preveni sau ameliora severitatea majoritatii infectiilor pneumococice la pacientii imunocompetenti. Indicatiile vaccinarii pneumococice sunt varsta peste 65 de ani sau orice boala care creste riscul dobandirii pneumoniei comunitare. Pacientii imunocompromisi sau cei cu riscul cel mai mare de a face o infectie pneumococica fatala trebuie sa primeasca o a doua doza de vaccin daca pacientul a primit prima doza cu 6 sau mai multi ani inainte si avea varsta sub 65 de ani la momentul vaccinarii. Vaccinul antigripal este eficient in prevenirea bolii severe datorate virusului gripal. Se administreaza anual persoanelor cu risc de complicatii datorate virusului gripal (varsta peste 65 ani, rezidenti in camine de batrani, pacienti cu boli pulmonare sau cardiovasculare cronice, cu boli cronice metabolice recent spitalizati), ca si personalului sanitar. Bolnavii spitalizati care pot beneficia de pe urma vaccinului antipneumococic sau antigripal trebuie vaccinati in perioada spitalizarii. Vaccinurile se pot administra simultan, neexistand contraindicatii chiar daca pacientii se afla in perioada imediat dupa o pneumonie.