|
Autor: Sef Lucrari Dr. Corina - Aurelia Zugravu, medic primar igiena alimentatiei si nutritie
Profilul patologiei s-a schimbat, domina astazi asa zisele
"boli ale abundentei", nu mai putin invalidante ca cele de
care sufereau strabunicii nostri, dar mult mai greu de rezolvat
datorita cauzalitatii multiple si intricate.
Un sindrom care sta la baza multor
afectiuni "noi" (mai ales a
bolilor cardio-vasculare) este
ateroscleroza. Desigur, formarea
placilor de aterom
se datoreaza unor procese complexe, cu o
componenta inflamatoare puternica, dar
promotorul o reprezinta cresterea de LDL
lipoproteine circulante (proteine plasmatice
care transporta colesterol si trigliceride), fara
ca mecanismele fiziologice de clearance sa le
poata indeparta eficient.
In ceea ce priveste
colesterolul, componenta de baza a placii de
aterom, se stie azi ca el provine atat din sinteza
endogena (care are loc sub actiunea enzimei
HMG-CoA reductaza si are ca materie
prima acetilCoA), cat si din aportul exogen
(alimente grase de origine animala).
Etiologie
In etiologia aterosclerozei exista factori
nemodificabili (genetici, varsta, sex) si factori
pe care, daca nu ii putem modifica complet,
macar ii putem influenta intr-o oarecare
masura. In ultima categorie se include ameliorarea
sau rezolvarea dislipoproteinemiilor,
prin scaderea nivelului de LDL-colesterol
("colesterol rau") si cresterea HDL-colesterolului
("colesterol bun"), cu coborarea raportului
LDL:HDL sub valoarea de 3:1. Pentru
a avea unele repere in ceea ce priveste valorile
considerate optime atat referitor la colesterolul
total, cat si fractiunile sale, prezentam
mai jos un tabel cu valori considerate repere
la ora actuala (tabelul 1).
Orice persoana cu LDL-colesterol, crescut
sau cu alta forma de hiperlipemie trebuie sa fie
evaluata clinic si paraclinic pentru excluderea
unor cazuri eventuale de hipercolesterolemie
secundara. Numai dupa aceea se stabileste tactica
terapeutica ce va fi aplicata. Cateva din
cauzele dislipemiilor secundare sunt: diabetul
zaharat, hipotiroidiile, afectiunile bi liare
obstructive, insuficienta renala cronica, hipercolesterolemiile
medicamentoase (corticosteroizi,
anabolizanti, progesteron).
Este bine de stiut ca scaderea colesterolului
(intr-o exprimare mult simplificata) este
unul din dezideratele realizabile si o arma
eficienta in lupta impotriva aterosclerozei si
a bolilor cardio-vasculare. Caile de scadere a
colesterolului sunt sintetizate in figura 1.
Desigur, succesiunea si optiunile pentru
respectivele directii trebuie alese in functie
de categoria de risc pentru boala cardiovasculara
in care se include pacientul. Aceasta
este cea care ne stabileste si valoarea LDL
pe care trebuie sa o avem in obiectiv (ATP III). Astfel, daca pacientul are deja
o boala cardio-vasculara sau un echivalent
(diabet, anevrism de aorta abdominala, etc),
limi ta care se are ca tinta in scaderea LDL
este situata sub 100 mg/dL, daca exista factori
multipli de risc ( doi sau mai multi), dar
fara boala clinic manifesta, valoarea se poate
situa sub 130, iar daca factorii de risc sunt
absenti sau e prezent unul singur, trebuie sa
scadem valoarea LDL sub 160 mg/dL. Atunci
cand vorbim despre factori majori de risc pentru
boala cardio-vasculara, ii avem in vedere
pe cei din tabelul 2.(excluzand LDL colesterolul
marit), iar pentru estimarea riscului se
folosesc scorurile de risc Framingham).
S-a discutat mult in legatura cu succesiunea
mijloacelor de actiune in combaterea
LDL-colesterolului crescut. Nici pana in
prezent nu exista un acord perfect al parerilor
specialistilor legat de circumstantele in care
trebuie apelat la medicamente care sa scada
colesterolul, indeosebi la pacienti la care
manifestarile clinice cardio-vasculare sunt
absente sau fruste. ATP III da urmatoarele
repere (tabelul 3).
Pentru indivizii din prima categorie,
unii specialisti recomanda medicatie daca
LDLc mai mic de 100 mg/ dL nu poate fi
realizat doar prin TLC, pe cand altii prefera
medicatie care actioneaza in special pe HDLc
sau pe trigliceride.
1. Strategii pentru persoanele
cu boli cardio-vasculare sau
echivalenti
In cazul acestor pacienti, terapia de
scadere a LDL-colesterolului induce o scadere
importanta a evenimentelor coronariene
majore si a accidentelor vasculare cerebrale,
iar consecintele sunt favorabile
inclusive din punctual de vedere al cheltuielilor
care trebuie suportate de sistemul sanitar.
Asa cum se poate observa din tabelul de
mai sus, exista anumite valori-cheie ale LDLcolesterolului:
-LDLc ≥130 mg/dL= se incepe cu
modificari radicale si intensive ale stilului de
viata (TLC) si cu controlul celorlalti factori
de risc. De regula, cei mai multi pacienti au
nevoie si de medicatie hipocolesterolemianta,
astfel incat LDLc sa scada sub 100 mg/dL.
Deci se impune asocierea medicatiei cu
TLC.
-LDLc = 100-129 mg/dL la startul
evaluarii sau sub tratament = exista mai
multe modalitati de abordare
- se initiaza sau se intensifica TLC
si tratamentul medicamentos de scadere a
LDLc
- se incearca reducerea greutatii corporale
excesive si se creste nivelul zilnic de efort
fizic la indivizii cu sindrom metabolic
- se renunta la terapia hipocolesterolemianta,
si se instituie tratamentul altor
factori de risc lipidici sau non-lipidici. Daca
pacientul are triglyceride crescute sau HDL
cholesterol scazut, se recomanda folosirea de
acid nicotinic sau fibrati.
-LDLc < 100 mg/dL = nu este necesar
sa se incerce coborarea respectivelor valori.
Totusi o dieta TLC este utila, iar accentul
trebuie pus pe controlul altor factori de risc
si pe tratarea sindromului metabolic eventual
existent.
2. Strategii pentru persoanele cu
doi sau mai multi factori de risc
pentru bolile cardio- vasculare si
cu un risc pe 10 ani mai mic
sau egal cu 20%:
Nivelul interventiei trebuie coroborat cu
valoarea riscului si a LDLc (tabel 3).
-daca riscul este de 10-20% = tratamentul
trebuie sa aduca LDLc sub 130
mg/dL, in asa fel incat riscul de boala
cardiovasculara sa fie redus atat pe termen
scurt, cat si pe termen lung. Daca la inceputul
tratamentului, LDLc ≥ 130 mg/dL, se recurge
la TLC timp de 3 luni, dupa care, daca
nivelul LDLc nu scade sub 130 mg/dL, trebuie
avuta in vedere instituirea tratamentului
medicamentos. Tratamentul, la aceste valori
ale LDLc, reduce eficient (inclusiv din
punct de vedere al costului) riscul de boala
cardiovasculara. Daca LDLc scade sub 130
mg/dL, masurile de TLC se continua, fara a
fi nevoie de medicatie. La persoanele de peste
65 de ani, regulile anterioare vor fi trecute
prin filtrul experientei personale a medicului
si se va tine seama de afectiunile concomitente
sau de starea generala a individului.
-daca riscul este < 10% = tinta terapeutica
este reducerea riscului pe termen lung.
Deci daca la inceput LDLc depaseste 130
mg/dL, dieta TLC este prima masura care
trebuie aplicata. Daca LDLc < 160 mg/dL, masurile de TLC sunt suficiente, nefiind
nevoie de adaugarea de medicamente hipocolesterolemiante.
Daca LDLc ≥160 mg/
dL, poate fi luata in consideratie si terapia
medicamentoasa, pentru a reduce valorile
sub 130 si a scadea riscul de boala cardiovasculara
pe termen lung.
3. Strategii pentru persoanele
fara factori de risc sau cu un
singur factor de risc:
Indivizii din aceasta categorie au de obicei
un risc pe 10 ani de boala cardio-vasculara
mai mic de 10%. De aceea, tinta valorii LDLc
se situeaza sub 160 mg/dL, pentru a se reduce
riscul pe termen lung. Masurile de baza sunt
cele ale TLC, care vor fi urmate minimum
3 luni. Daca se reuseste scaderea LDLc sub
valoarea anterior amintita, masurile de TLC
se considera suficiente si se aplica in continuare. Daca totusi valoarea LDLc ramane intre
valorile 160-189 mg/dL, tratamentul medicamentos
este considerat optional. Exista
elemente care pot orienta judecata clinica in
favoarea administrarii de medicamente:
-un singur factor de risc foarte serios
(pacientul este mare fumator, isi controleaza
putin sau deloc hipertensiunea arteriala, are
un HDLc foarte mic sau antecedente familiale
serioase de boala cardio-vasculara prematura).
-mai multi factori ce tin de stilul de
viata si factori de risc emergenti
-riscul pe 10 ani apropiat de 10%
Daca LDLc se mentine peste 190, in
ciuda masurilor de TLC aplicate corect
si urmate cu perseverenta, se poate lua in
consideratie administrarea de medicamente
hipocolesterolemiante. Scopul este de a se
incetini evolutia aterosclerozei coronariene, ceea ce diminueaza riscul pe termen lung de
boala cardio-vasculara.
Daca la prima consultatie valorile LDLc
sunt situate sub 160 mg/dL, se recomanda
ameliorarea stilului de viata, control periodic
si rezolvarea altor factori de risc cardio-vasculari
asociati.
Protocoalele prezentate in acest articol au
fost stabilite in contextul "National Cholesterol
Education Program"(2001), realizat de un
panel de experti din cadrul National Institutes
of Health din SUA (care include si American
Heart Association), iar aplicarea lor constituie
un instrument util si eficient in managementul
hipercolesterolemiilor, atat din punct
de vedere al pacientului, cat si al sistemului de
asistenta sanitara care trebuie sa faca fata unui
numar din ce in ce mai mare de afectiuni cardio-
vasculare in randul populatiei din fiecare
tara europeana sau nord-americana. |
