Obezitatea este o problema uriasa cu care se confrunta intreaga omenire in acest moment. Oamenii de stiinta o denumesc ca o adevarata epidemie "globesity", tocmai pentru a atrage atentia asupra amplorii fenomenului. Consecintele malnutritiei sunt enorme, atat in plan individual, cat si in planul sistemelor sanitare nationale. Pacientul obez este un pacient - problema, indiferent de patologia cu care se prezinta la medicul curant. Afectiuni intercurente, usor de controlat de catre un normoponderal, pot deveni grave la persoanele cu exces poderal.

Una din cele mai "moderne" asociatii este cea a supraponderalitatii/obezitatii cu diabetul zaharat de tip 2 ("diabesity"). Diabetul insusi este o afectiune care poate beneficia substantial de scaderea ponderala. Din pacate, acest lucru este cu mult mai simplu de enuntat decat de pus in practica, iar medicii stiu cat de dificil este managementul ponderal al individului diabetic.

Dar este obezitatea un fenomen modern?

O scurta incursiune in arta si literatura umanitatii ne arata ca acest lucru nu este adevarat. Venus din Willendorf realizata in urma cu 24 000 de ani este o silueta feminina cu un status ponderal superior celui normal.

Acum 2500 de ani, Hipocrate a sesizat pericolele ridicate de tesutul adipos excedentar, aratand ca cei cu greutate mare pot muri mai repede decat cei slabi. Tot el indica activitatea curenta (conversatia, miscarea, ganditul si vorbitul) ca fiind cea care solicita ar derile metabolice si stabileste ca cel mai bun drum catre sanatate este acela prin care fie care primeste o cantitate de mancare adecvata propriilor necesitati. La finele primului mileniu, in Orientul Mijlociu, Mohamed ibn Zakaria Rhazes a evaluat tratamentul bolnavilor supraponderali si obezi pe care i-a avut in grija. El a utilizat dieta, tratamente medicamentoase, exercitii fizice, masajul, hidroterapia si tehnicile de schimbare a stilului de viata. Un alt medic arab, din secolul 13, El Nefis spune, ca obezitatea excesiva este o grava constrangere pentru fiinta umana, deoarece ii limiteaza libertatea de actiune si o vaduveste de vitalitate. El Nefis gaseste ca obezitatea poate cauza ruperea unor vase de sange, ceea ce produce moarte sau sangerari interne foarte grave. Daca sangerarea are loc in creier sau inima, moartea este imediata. In plus, obezii au dispnee si palpitatii. Mai mult, El Nefis identifica indivizi cu obezitate la nastere(?!), caracterizandu-le evolutia in felul urmator: au un temperament calm, o fertilitate redusa si suporta dificil foamea si setea. Iar medicamentele care le sunt administrate "ajung la organe" greu si isi fac efec tul tarziu. Chiar si Dante, in periplul sau prin cele 9 cercuri ale infernului, descopera ca al treilea cerc este cel al lacomiei. Astazi stim cat de numeroase sunt comorbiditatile asociate obezitatii. Cele mai multe consultatii in seviciile de medicina interna sunt solcitate de pacienti cu diabet, dislipemii, hiperten siune, diferite boli cardio-vasculare cu evolutie rapida. Tot complicatii ale obezitatii sunt une ori si problemele osteoarticulare, pulmonare (tulburari functionale, apnee nocturna obstructiva, sindrom de hipoventilatie), cutanate, guta sau afectarea veziculei biliare.

Printre complicatiile mai nou puse in evidenta, sa amintim ficatul gras non alcoolic (steatoza- steatohepatita-ciroza), dife rite neoplazii (cervical, de san, uterin, colo nic, esofagian, pancreatic, renal, de prostata), tulburari din sfera ginecologiei (sindrom de ovar polichistic, inferitilitate, tulburari de ciclu menstrual), unele tulburari de comportament si anumite afectiuni grave din sfera psihiatriei.

Tinand seama de numeroasele implicatii ale obezitatii, desigur ca s-a dorit elucidarea tuturor factorilor care concura la aparitia acesteia. O intrebare care s-a ridicat frecvent este cea a determinismului genetic. Nume roase studii au adus argumente in favoarea elementelor genetice.

Intr-un studiu recent (Segal, 2009), au fost inclusi 166 gemeni monozigoti, 173 gemeni heterozigoti si 138 asa-ziti gemeni virtuali (copiii de aceeasi varsta, sex, rasa, adoptati simultan sau adoptati cand in familia de adoptie mai exista un copil). Ultimul grup a cuprins copii care s-au dezvoltat in conditii identice de mediu, dar care nu au fost in nici un fel inruditi. Estimari statistice au aratat ca aproximativ 65% din varianta indicelui de masa corporala a fost legata de parametri genetici, 25%, de componente legate de mediu si 10%, de factori neidentificati.

Cercetatorii ne recomanda sa luam in consideratie, alaturi de factorii genetici, si pe cei epigenetici. Acestia tin de legaturile existente intre factori nutritionali la care suntem supusi in primele perioade ale vietii si viitoarele afectiuni pe care le vom dezvolta (Levin, 2006). Legaturile se extind pe durata intregii vieti si exista dovezi ca relatia este de tip doza - raspuns sau ca exista un prag al expunerii dincolo de care se pot evidentia efecte. Un studiu care oglindeste cel mai bine ceea ce s-a descris aici este studiul "Dutch Famine cohort", care a urmarit evolutia indivizilor supusi la o perioada de 6 luni de infometare, incepand din noiembrie 1944, cand a fost pus un embargo asupra vestului Olandei, lipsindu-se astfel zona de aprovizionarea normala cu alimente, si sfarsind in mai 1945 (Susser, Stein, 1994). Consecintele au fost severe si au fost diferentiate in functie de varsta pe care o aveau la acel moment subiectii. In cazul femeilor insarcinate aflate in primul trimestru, produsii de conceptie au dezvoltat obezitate excesiva, indiferent de sex, la varste de 18-50 de ani, obezitate asociata cu un profil lipidic aterogenetic si cu un risc crescut de insuficienta cardiaca congestiva. De remarcat ca aceste evolutii nu au fost corelate in nici un fel cu greutatea la nastere a indivizilor. Pe de alta parte, daca perioada de foamete a coincis cu al treilea trimestru de sarcina, produsul de conceptie a avut sanse mai mici de a fi obez in perioada 20-45 de ani. S-au raportat efecte si la a doua generatie, care au demonstrat o asociere modesta a greutatii la nastere a mamelor, cu cea a propriilor produsi de conceptie. Teoria epigenetica a obezitatii este regasita si in ipoteza lui Baker (Barker, 1992), care gaseste o corelatie intre greutatea mica sau mult prea mare la nastere si riscul crescut de sindrom metabolic in decursul varstelor adulte.

Dincolo de aceste aspecte, ingestia calorica a crescut masiv in ultimele decenii. Se admite ca din anii '70, pana in anul 2000, aportul zilnic caloric a crecut in Europa de Vest si America de Nord cu aproximativ 170 kcal/zi la barbat si cu 335, la femeie. Cresterea se datoreaza mai ales ingestiei de glucide, in timp ce aportul de lipide s-a diminuat treptat. Unul din motivele acestui spor caloric (nu si singurul) este cresterea densitatii energetice a alimentelor, care au din ce in ce mai putine fibre si din ce in ce mai multe calorii pe unitatea de greutate. O comparatie facuta recent intr-o prezentare realizata pe site-ul Medscape (Buse, 2009) a fost intre caloriile porumbului fiert (110 Kcal/100 g) si cele ale snacksurilor de tip "tortilla chips", care au 545 Kcal /100g. Pe masura ce alimentele procesate, concentrate, rafinate, au inceput sa le ia locul celor traditionale, s-a produs o modificare radicala, calitativa si cantitativa, a aportului alimentar. Modificare care este in mod limpede una din cauzele epidemiei actuale de obezitate. Portiile pe care le consumam astazi sunt incomparabil mai mari decat cele mancate de bunicii nostri. De asemenea ingeram nutrienti in forme noi, de exemplu, siropul de porumb cu nivel crescut de fructoza. Mai mult, efortul fizic solicitat de activitatile cotidiene a scazut, disociind si mai mult cheltuielile energetice, de aport.

Este recunoscut clar faptul ca exista o legatura stransa intre indicele de masa corporala al unei persoane si riscul ei de a face diabet de tip 2. Cu cat indicele creste, cu atat riscul este mai mare, in special peste valori de 30. Statisticile arata ca incidenta obezitatii a crescut cu 30% si, asociat cu ea, cea a diabetului, cu 25%. Valoarea normala a greutatii corporale este rezultatul direct al mentinerii echilibrate a balantei energetice, orice perturbare fiind generatoare de modificari de status ponderal.

Homeostazia metabolica si a apetitului la pacientul obez se fac prin circuite extrem de complexe, implicand reglarea de catre sistemul nervos central si emiterea de semnale de la tesutul adipos. Efect reglator au si pancreasul (element central in metabolismul glucidic si lipidic, prin sinteza de insulina, amilina, PP) si tubul digestiv (care expediaza o multitudine de semnale catre creier si catre periferie - grelina, CCK, OXM, GIP, GLP-1, PYY 3-36, etc).

Studii efectuate in ultima decada subliniaza rolul esential jucat de adipocit in majoritatea sindroamelor asociate obezitatii. Adipocitul sintetizeaza o multitudine de produsi cu rol metabolic divers si impact major asupra reglarii apetitului: adiponectina, leptina, proteina C reactiva, ADMA, rezisitna, interleukine, TNFalfa, etc. Una din substantele descrise si evaluate de mai mult timp este leptina, un "gain setter" ("long acting adiposity hormon") de tip proteic. Secretia de leptina creste odata cu cresterea in greutate si este mare la obezi, iar deficitul de leptina conduce la obezitate prin cresterea apetitului, lipsa satietatii ca si la probleme imunitare si endocrinologice. Efectele leptinei se realizeaza majoritar la nivel hipotalamic, dar exista si situri periferice de actiune. Studii considerate de referinta pentru domeniu, efectuate de Farooqi si O’Rahilly (2004) au aratat efectele administrarii de leptina la copiii provenind din familii cu deficiente referitoare la acest hormon. Ele au constat in normalizarea dezvoltarii copiilor, cu pierderea excesului ponderal in decurs de numai 4 ani.

Din pacate, din actiunile metabolice multiple datorate unor substante bioactive ca cele enumerate mai sus, rezulta si efectele negative plurivalente ale sporului ponde ral exagerat. Se cunoaste asocierea obezitatii (sau a valorii IMC, mai concret) cu riscul relativ de deces prin afectiuni cardio-vasculare si cu mortalitatea totala, la pacientii diabetici. Comparativ, riscul relativ la un pacient fara diabet, cu cel al unui pacient cu respectiva afectiune, se dubleaza. Cand IMC creste peste limitele normoponderalitatii, ajungand intre 25 si 29,9, riscul de mortalitate este de 4 ori mai mare la pacientul cu diabet, pentru a creste si mai mult (de 5 ori mai mare) atunci cand IMC este mai mare sau egal cu 30 (Wei, 1999). Sunt legaturi dovedite si intre mortalitatea totala, mortalitatea de cauze cardiovasculare sau legate de diabet si variatiile ponderale la pacientul diabetic. O scadere ponderala intentionala conduce la o scadere cu aproximativ 22% a mortalitatii totale si cu 24 % a mortalitatii de cauze cardiovasculare si legate de diabet (Wiliamson, 2000). Exista o multitudine de studii care arata acelasi lucru: in scopul ameliorarii starii de sanatate, pacientii diabetici trebuie sa slabeasca. National Institute of Health - 2000 (NIH) a elaborat un ghid extrem de precis care se refera la abordarile cele mai potrivite in ceea ce priveste managementul supraponderabilitatii si obezitatii. Cu toate ca multi practicieni considera elementele din ghid ca fiind oarecum conservatoare, ele reprezinta un excelent punct de pornire in stabilirea unei conduite in scopul obtinerii unei scaderi ponderale semnificative si durabile.

Tendinta actuala a multor practicieni este de a transforma managementul bolnavului cu diabet din glucocentric, intr-un management centrat pe diminuarea greutatii corporale. Evident, aceasta transformare nu implica sub nici un fel ignorarea dezideratului mentinerii glicemiei intre limite normale. Argumentele care stau la baza acestei tendinte sunt cele legate de ameliorarea spectaculoasa si multilaterala a pacientilor cu diabet, in momentul scaderii in greutate. Acest lucru s-a putut vedea in studiile de chirurgie bariatrica, unde mortalitatea la diabetici a scazut cu cel putin 80%, ca o consecinta a pierderii ponderale postoperatorii.

Evident, managementul kilogramelor in plus trebuie sa fie progresiv si are ca puncte de pornire modificarea stilului de viata si dieta. Efectele de durata in acest domeniu sunt dovedite de studii bine puse la punct (DPP, DPPOS). Dar ceea ce la prima vedere este simplu, si anume sa se adopte o anume dieta si un regim de efort fizic care sa conduca la pierderea de kilograme, reprezinta, in fapt, o bariera de care se lovesc multi pacienti si medicii lor curanti. Daca pana recent era vehiculata teoria conform careia pacientul nu slabeste deoarece nu se straduieste suficient, astazi este dovedit ca mecanismele psihologice care stau la baza ingestiei de alimente sunt profund modificate in sens anormal pe masura ce pacientii castiga in greutate. Unul din aceste mecanisme este cel al satietatii, care apare tarziu sau rar la pacientul obez, dar care poate fi influentat de compozitia (nutrientii) adusi de mancare. Si satietatea se afla sub influenta reglarii leptinice. Un alt element care intervine si se opune deperditiei ponderale pana la nivelul dorit este acela ca, pe masura ce se pierde din greutate, cheltuielile energetice ale organismului au tendinta sa scada (fenomenul de platou). O scadere ponderala de 10% este urmata de o scadere cu 22 % a cheltuielilor de repaos si cu 40%, a cheltuielilor din timpul efortului fizic. Organismul se straduieste sa recastige tesutul adipos pierdut prin toate mijloacele avute la indemana, in scopul de a reface nivelul de leptina (Rosenbaum, 2005).

In ceea ce priveste tipul de dieta, decenii de experienta practica si de studii cli nice arata ca nu exista un singur tip potrivit in toate cazurile si ca aderenta la o anume dieta este cu mult mai importanta decat dieta in sine, in raport cu kilogramele pierdute ("The best diet is the one you like best", Dansinger, 2005). Un exemplu de modificare dietetica simpla, urmata de o semnificativa scadere in greutate este cel al administrarii la pacienti cu diabet sau cu toleranta modificata la glucoza a unui mic dejun cu index glicemic mic. Consecinta este prelungirea de durata a satietatii pe parcursul diminetii si, deci, o ingestie alimentara minima (Ludwig, 1999). Absenta senzatiei de foame este, indiferent de mecanismele care o determina, cea mai buna cale in evitarea cresterii in greutate. Atunci cand statusul ponderal si co morbiditatile o cer, se impune si un tratament farmacologic. Multe din substantele folosite in terapia diabetului induc, din pacate, crestere in greutate (insulinele, thiazolidindionele, sulfonilurea). Exista si antidiabetice care determina mici scaderi ponderale sau sunt neutre din acest punct de vedere (exenatid, pramlintid, sitagliptin, metformin, etc). In plus, specialistii utilizeaza medicamente dedicate scaderii ponderale, singure sau in diverse asociatii, cu rezultate diferite, dar in general pozitive: silbutramina, orlistat, phentermina si, mai rar, dietilpropiona. Folosirea leptinei s-a lovit de castigarea de rezistenta la leptina a subiectilor, dar in acest moment exista studii care evalueaza eficienta folosirii de leptina in asociere cu o substanta sensibilizanta (pramlintid). De perspectiva este utilizarea incretinelor (GLP-1 si analogi).

In fine, chirurgia bariatrica este din ce in ce mai mult folosita si si-a castigat suficiente dovezi de eficienta in timp. Dintre toate tehnicile chirurgicale, by-pass-ul gastric este cel mai eficient, toleranta la glucoza ameliorandu- se spectaculos dupa operatie. Una din explicatii ar fi faptul ca se constatau cresteri importante ale anumitor hormoni diges tivi (PYY, GLP-1) la nivel duodenal, ceea ce potenteaza efectele strict mecanice ale procedurii. Intr-un studiu caz-control recent (Adams, 2007) riscul de deces la diabetici a scazut postoperator cu 34%, riscul de boala cardio-vasculara, cu 48 % riscul de deces prin boala cardio-vasculara, tot cu 48%, amploarea diabetului, cu 88%. Chiar si riscul de neoplasm a scazut cu 59%.

In concluzie, tratamentele de scadere in greutate reprezinta perspective importante in abordarea pacientului diabetic. Aceste tratamente se vor imbunatati pe masura ce sistemele tinta si mecansimele de contra- reglare vor fi mai bine intelese. In acest moment pare evident ca terapiile combinate si abordarile mixte farmaco-chirurgicale prezinta premizele obtinerii celor mai bune rezultate.