Etilenglicolul, cunoscut si sub numele de antigel este deseori agentul incriminat in intoxicatia accidentala sau cu scop suicid. Complicatiile date de aceasta substanta pot avea urmari foarte grave si pot duce la deces.

Etilenglicolul este componentul major al antigelului. Principalele sale calitati sunt acelea de a creste punctul de fierbere si a-l scadea pe cel de inghet al lichidului pentru radiatoarele automobilelor.

Aceasta substanta este lipsita de miros si are un gust dulceag. Odata ingerata este absorbita prin mucoasa gastrica. Metabolizarea se face la nivel hepatic si renal in glicoaldehide de catre alcooldehidrogenaza.

Sub actiunea aldehiddehidrogenazei etilenglicolul este apoi transformat in acid glicolic. Urmarea este producerea unei acidoze grave. In continuare glucolatul este metabolizat la acid glioxilic. In acest moment moleculele pot fi transformate in oxalati, substante foarte toxice, sau pe calea mai putin periculoasa a glutamatului sau a acidului alfa cetoadipic. O mica parte din etilenglicol si metabolitii sai sunt excretati prin urina. Acidul oxalic din urina poate da nastere oxalatului dihidrat sau monohidrat ce cristalizeaza.

Principalul risc este acela al acidozei metabolice severe cu deprimarea sistemului nervos central, al insuficientei cardiopulmonare si al insuficientei renale acute. La 4-12 ore de la ingestie incep sa apara simptomele de depresie cerebrala si al acidozei metabolice severe. In stadii mai tardive apare acidoza metabolica severa, hipertensiune arteriala, insuficienta pulmonara, scaderea diurezei cu insuficienta renala acuta.

Oxalatii pot cristaliza in urina, oxalatul de calciu poate cristaliza in sange si alte tesuturi. Precipitarea oxalatului de calciu in cortexul renal duce la scaderea filtrarii glomerulare si insuficienta renala. Calciul este consumat in circulatia renala si poate sa apara hipocalcemia.

Din cauza ca etanolul este substratul principal al alcool dehidrogenazei, prezenta acestuia poate bloca metabolizarea etilenglicolului. In plus, aceasta enzima este blocata de fomepizol. Acestea reprezinta baza tratamentului antidotic.

Doza letala de etilenglicol este considerata a fi de 1.4 mL/kg (approx. 1.5 g/kg), sau 100 mL pentru adulti (70 kg). Au fost insa raportate cazuri in care pacientii care au ingerat mai mult de 500 mL au supravietuit sub un tratament corect si instituit la timp.

Clinica. Dupa o perioada de aproximativ 4 ore de la ingestie incep sa apara semnele clinice ale intoxicatiei. Cu scop didactic, de multe ori aceste semne si simptome sunt calsificate in trei etape: depresia sistemului nervos central, o faza cardiopulmonara si ultima etapa, cea renala. De multe ori intoxicatia cu etilenglicol nu prezinta tabloul clinic al tuturor etapelor, sau unele sunt mai pronuntate decat altele.

Deprimarea initiala a sistemului nervos central seamana foarte mult cu intoxicatia cu etanol. Pacientul prezinta ameteli, agitatie psiho-motorie, nistagmus, ameteli, tahicardie, hipertensiune arteriala si varsaturi. In cazuri severe apare coma si convulsiile. Hiperventilatia creste pe masura ce acidoza metabolica se intensifica.

Faza cardiopulmonara se dezvolta la aproximativ 24 de ore de la ingestie si se caracterizeaza prin insuficienta cardiopulmonara. Dispneea, hiperventilat ia, tahicardia, cianoza, hipertensiunea arteriala sunt semne clinice tipice ale acestei etape. Pacientul poate prezenta si edem pulmonar mai ales daca se dezvolta si oliguria, in aceasta faza. Radiografiile pulmonare arata tipic infiltratii masive bilaterale.

Starea pacientului este foarte grava, aceste afectari putand fi letale.

Faza renala se dezvolta la aproximativ 24 - 36 de ore de la ingestie. Apare olilguria care se dezvolta gradat, mai ales daca tratamentul nu este administrat la timp si corect. Sedimentul urinar contine la cei mai multi pacienti cristale de oxalat de calciu cu aspect, la microscopul optic, de ace. Insuficienta renala acuta poate fi reversibila sub tratament corect, dar majoritatea pacientilor necesita dializa temporara pentru 2 - 3 saptamani. Prognosticul insuficientei renale fara alte afectiuni concomitente este bun, desi unii pacienti necesita hemodializa pe o perioada mai lunga.

La pacientul suspect de intoxicatie cu etilenglicol, anamneza este foarte importanta. Momentul ingestiei trebuie aflat, ca si cantitatea, si de asemenea, daca exista si o ingestie concomitenta de alcool etilic. Se asigura eliberarea cailor respiratorii. Pacientul trebuie monitorizat, trebuie observate atat semnele vitale cat si temperatura si statusul mental. Un pacient care respira rapid si profund poate prezenta o respiratie de tip Kussmaul, care este reprezentativa pentru o acidoza metabolica.

Pacientii cu alterarea statusului mental trebuie transportati in sectia de terpie intensiva, intubarea orotraheala si respiratia artificiala putand fi necesare.

Date de laborator. La putin timp dupa ingestia de etilenglicol, pacientii pot avea foarte putine, sau deloc, modificari metabolice. Se poate masura nivelul seric de etilenglicol, dar uneori e nevoie de cateva zile pentru aflarea rezultatelor.

Osmolaritatea serica poate fi un indicator pentru aceasta intoxicatie. Osmolaritatea normala este estimata prin masurarea catorva parametrii: sodiu, uree, creatinina, glucoza. Rezultatul este comparat cu cel masurat direct si se calculeaza diferenta.

Nivelul de electroliti este de asemenea de folos deoarece poate demonstra existenta gaurii anionice prezente in acidoza. Acesta informatie este importanta in determinarea nevoii de dializa si de alte interventii. Scopul terapiei insa este de a trata pacientul inaintea aparitiei acidozei. Alte teste ar trebui efectuate pacientilor simptomatici, printre acestea se numara: determinarea calciului seric, gazului arterial, analiza urinii (prezenta de cristale de oxalat de calciu, semn ce apare de obicei tardiv).

TRATAMENT

Dupa cum am mentionat anamneza este importanta si trebuie sa se incerce sa se obtina cat mai multe informatii posibile despre identitatea substatei ingerate, momentul si cantitatea. Este nevoie cat mai repede de un abord venos si se incepe administrarea de substante cristaloide. Managementul cailor aeriene este o prioritate datorita riscului de aspiratie. In tot acest timp pacientul este monitorizat.

Se iau mostre de sange ce sunt duse rapid la laborator pentru a se masura nivelul de calciu, magneziu, in special la pacientii alcoolici, alcoolul fiind un cofactor in metabolismului oxalatului.

Se administreaza cristaloizi cu 250-500 ml/h iv, initial pentru a creste clearenceul renal al toxinei si a limita depozitarea de oxalati in corticala renala. Administrarea de bicarbonate este necesara pentru a corecta acidoza severa (ph mai mic de 7,2). Piridoxina si tiamina sunt cofactori in metabolismul etilenglicolului si ar trebui administrate parenteral. Un EKG ar putea fi folositor la un pacient cu aritmii ce rezulta din hipocalcemie. Cateterizarea Foley este necesara la pacientii cu status mental alterat pentru a monitoriza diureza si pentru a analiza urina.

Daca diferenta dintre osmolaritatea calculata si cea masurata a serului nu este zero se incepe terapia antidotica. Aceasta se face cu fomepizol sau alcool etilic. Fomepizolul este un antidot conventional folosit atat in terapia intoxicatiei cu etilenglicol, cat si cu metanol. Acesta este avantajos pentru ca nu deprima statusul mental al pacientului si trebuie administrat la 12 ore. Dezavantajul acestui medicament este costul crescut. Daca fomezipolul nu este administrat, etanolul oral sau parenteral poate fi folosit.

Administrarea in cantitati mari poate duce la apnee cu necesitatea intubarii si a ventilatiei asistate. Trebuie verificata periodic si glicemia pacientului pentru a evita un episod de hipoglicemie asociat administrarii de etanol. Hemodializa este folosita pentru tratamentul acidozei si pentru a preveni insuficienta renala. Toxi nele se acumuleaza si duc la acidoza metabolica. Oxalatii sunt depozitati la nivelul corticalei renale si astfel poate sa se dezvole insuficienta renala. Odata ce aceste manifestari apar, antidototerapia este insuficienta in tratarea intoxicatiei.

Terapia bazata pe blocarea alcool dehidrogenazei trebuie acompaniata de dializa pentru a elimina metabolitii

Prognostic. Intoxicatia cu etilenglicol poate fi fatala daca diagnosticul si tratamentul este intarziat. Moartea poate sa apara prin aspirarea de continut gastric in timpul convulsiilor sau prin insuficienta cardiopulmonara in primele 24-48 de ore de la ingestie. In etape mai tardive mortalitatea este datorata infectiilor (in special pulmonare) sau diferite grade de afectare cerebrala. Prognosticul insuficientei renale fara alte afectiuni concomitente este bun.