Autor: Dr. Camelia Cristina Diaconu, Asist. univ. UMF Carol Davila, medic primar medicina interna

Infectiile tractului urinar (ITU) reprezinta una dintre cele mai frecvente patologii. Un studiu facut in SUA si Canada a aratat ca aproximativ jumatate dintre femei dezvolta o infectie urinara in timpul vietii, iar un sfert dintre femei fac infectii recurente de tract urinar.

Costurile implicate de tratamentul acestor infectii sunt destul de mari, de aceea orice progres in diagnosticul precoce si tratamentul acestei entitati patologice poate avea un impact economic major.

Epidemiologie si etiologie

ITU se definesc ca prezenta a mai mult de 100 000 germeni/mL de urina la o pacienta asimptomatica sau a mai mult de 100 germeni/ mL de urina in prezenta piuriei (peste 7 leucocite/mL) la o pacienta simptomatica. Escherichia coli este cea mai frecventa cauza a infectiilor necomplicate de tract urinar, fiind raspunzatoare de aproximativ 75 pana la 95% din toate infectiile. Staphylococcus saprophyticus este al doilea germen implicat, raspunzator de 5-20% din infectii. Alte Enterobacteriaceae, cum ar fi Klebsiella si Proteus, provoaca ocazional infectii de tract urinar. Desi S.saprophyticus este mai putin frecvent decat E. coli, este mai agresiv. Aproximativ jumatate dintre pacientele infectate cu S.saprophyticus prezinta afecta rea tractului urinar superior, iar aceste paciente vor dezvolta probabil infectii recurente.

Infectiile cu Chlamydia conduc la piurie sterila (30% din ITU nonbacteriene).

Patogenie

Uretra femeii, de 3-4 cm lungime, este localizata aproape de o zona colonizata de flora enterica (incluzand vaginul si rectul). Dupa colonizarea uretrei, bacteriile pot ascensiona, cauzand ITU.

Formele clinice de infectii urinare sunt bacteriuria asimptomatica, cistita acuta si pielonefrita acuta.

Bacteriuria asimptomatica se defineste ca prezenta a mai mult de 100 000 microorganisme/ mL in doua probe consecutive de urina, in absenta simptomelor.

Cistita acuta este cea mai frecventa infectie bacteriana la femei. Se deosebeste de bacteriuria asimptomatica prin prezenta unor simptome ca disurie, hematurie, disconfort suprapubian, mictiuni imperioase, polakiurie la paciente afebrile, fara semne de afectare sistemica. Ascensiunea bacteriilor in trac tul urinar la femei este favorizata de uretra mai scurta a femeilor, aceasta ascensiune avand loc cel mai frecvent in timpul actului sexual. Urina este bactericida in mod natural, avand un pH scazut si o osmolaritate crescuta. Bacteriile sunt eliminate din tractul urinar de catre fluxul normal urinar si mictiune. Un strat protector de mucina inhiba de asemenea aderenta bacteriana. Femeile au in mod normal colonizare cu lactobacillus a mucoasei vaginale. Secretiile vaginale au un pH scazut care inhiba cresterea E. coli. Anumite paciente prezinta afectarea acestor mecanisme de aparare. Cele mai frecvente situatii care determina cresterea incidentei infectiilor de tract urinar la femei sunt rezumate in tabelul 1.

Anumite femei prezinta receptori determinati genetic pe celulele uroepiteliale care permit atasarea de fimbriile glicolipidice a multor subtipuri bacteriene fimbriate. Femeile cu acesti receptori, care nu au secretie mucosala a unei enzime fucosiltransferaza (care blocheaza aderenta bacteriana) sunt mai predispuse la colonizarea cu Escheri chia coli si alti coliformi din rect si la aparitia unei cistite recurente. De vreme ce acesti receptori uroepiteliali se gasesc de asemenea in tractul urinar superior, aceste femei sunt de asemenea predispuse la pielonefrite. In tabelul 2 sunt listate cele mai frecvente bacterii implicate in infectiile tractului urinar. Pielonefrita este a treia forma clinica de ITU. Cistita acuta se complica in 15-50% din cazuri cu pielonefrita. Diagnosticul se pune cand prezenta bacteriuriei este insotita de simptome sistemice sau semne ca febra, frisoane, greata, varsaturi, durere in flancuri. Simptomele de tract urinar inferior (polakiurie, disurie) pot sau nu sa fie prezente.

Diagnosticul ITU

Infectiile necomplicate de tract urinar, apar la pacientele care au un tract genitourinar normal, care nu au in antecedentele recente manevre instrumentale si ale caror simptome sunt limitate la tractul urinar inferior. Infectiile necomplicate ale tractului urinar sunt mai frecvente la femeile tinere, active se xual. Pacientele se prezinta de obicei cu disurie, polakiurie, mictiuni imperioase si/sau durere suprapubiana. Febra sau durerea in unghiul costovertebral indica afectarea tractului urinar superior. Un test diptick urinar pozitiv pentru esteraza leucocitara si/sau nitriti efectuat din urina recoltata la jumatatea jetului sustine diagnosticul de infectie a tractului urinar. Esteraza leucocitara este specifica (94-98%) si sensibila (75-96%) pentru detectarea uropatogenilor echivalenti cu 100 000 unitati formatoare de colonii (UFC)/mL de urina. Testul nitritilor poate fi negativ daca microorganismul cauzator nu este nitrat-reducator (de exemplu, enterococi, S. Saprophyticus, Acinetobacter). De aceea, sensibilitatea testului la nitriti variaza de la 35 la 85%, insa specificitatea este de 95%. Testarea nitritilor poate fi de asemenea fals negativa daca speci menul de urina este prea diluat. La 40-60% din pacientii cu infectii de tract urinar poate fi prezenta hematurie microscopica.

Efectuarea de rutina a uroculturii nu este necesara, bacteria cauzala fiind adesea anticipata. Totusi, analiza urinii poate fi necesara la pacientele care nu raspund la tratamentul initial sau la gravide. Urocultura este standardul de aur pentru diagnosticul bacteriuriei. Urina se recolteaza corect de la jumatatea jetului, in conditii sterile, dupa toaleta regiunii genitale si trebuie trimisa imediat la laborator, pentru a nu se dezvolta colonii fals crescute. Dezavantajul sau este ca rezultatul se obtine dupa 24-48 de ore. Infectiile de tract urinar sunt in mod clasic considerate complicate la femeile gravide si la cele cu comorbiditati (diabet zaharat, diverse manevre instrumentale pe tractul urinar in antecedentele recente, boli cronice renale, anomalii ale tractului urinar, imunosupresie).

La aceste femei, se recomanda efectuarea uroculturii cu antibiograma pentru determinarea sensibilitatii la antibiotice. Investigatiile imagistice pot fi necesare la pacientele cu ITU recurente sau cu simptome de nefrolitiaza. Ecografia renala este usor de efectuat si neinvaziva. Urografia i.v. se indica numai daca infectia persista dupa tratament antibiotic adecvat, cand exista suspiciunea unei anomalii structurale ce nu se poate vizualiza ecografic.

Tratamentul ITU

O dilema frecventa a medicinii clinice este daca pacientele asimptomatice cu bacteriurie trebuie tratate sau nu. Exista cateva scenarii in care tratamentul antibiotic al bacteriuriei asimptomatice a fost dovedit ca amelioreaza evolutia pacientelor. Din cauza cresterii rezistentei la antibiotice, este important sa nu se trateze pacientele cu bacteriurie asimptomatica decat daca exista dovezi ale beneficiilor clinice potentiale. Femeile negravide, premenopauzale, cu bacteriurie asimptomatica, de obicei se vindeca spontan si elimina bacteriile urinare. Totusi, aceste femei au o predispozitie mai mare de a dezvolta in viitor ITU simptomatice decat femeile care nu au bacteriurie asimptomatica. S-a constatat ca tratamentul bacteriuriei asimptomatice nu scade frecventa ITU simptomatice si nu previne episoadele ulterioare de bacteriurie. Nu s-a dovedit ca bacteriuria asimptomatica se asociaza cu complicatii pe termen lung (hipertensiune arteriala, insuficienta renala, neoplasm genitourinar, scaderea supravietuirii). Din aceste motive, IDSA (Infectious Diseases Society of America) nu recomanda tratamentul bacteriuriei asimptomatice la femeile negravide in premenopauza.

Femeile gravide trebuie supuse screening- ului pentru bacteriurie asimptomatica in primul trimestru de sarcina si tratate, daca sunt pozitive. Gravidele cu bacteriurie asimptomatica au risc mai mare de nastere prematura si de copii cu greutate mica la nastere, precum si un risc de 20-30 de ori mai mare de a face pielonefrita in comparatie cu gravidele fara bacteriurie. Alegerea antibioticului trebuie sa se adreseze celor mai frecventi germeni implicati (germenii Gramnegativi intestinali). De asemenea, antibioticul trebuie sa fie fara efecte secundare asupra mamei si fatului. Ampicilina a fost multi ani antibioticul de electie, insa in ultimii ani E. Coli a devenit din ce in ce mai rezistenta la Ampicilina. Nitrofurantoina poate fi o alegere buna datorita concentrarii sale urinare. Cefalosporinele sunt bine tolerate si trateaza adecvat microorganismele importante. Sulfonamidele pot fi administrate in primul si al doilea trimestru de sarcina dar, in al treilea trimestru, folosirea lor implica riscul pentru fat de a dezvolta kernicterus, in special la copiii prematuri. Alte antibiotice cum sunt fluorochinolonele si tetraciclinele nu trebuie prescrise la gravide datorita posibilelor efecte secundare toxice asupra fatului.

De asemenea, trimetoprimul este contraindicat in primul trimestru de sarcina (risc de defecte faciale, anomalii cardiace la fat). Un tratament antibiotic de 7-10 zile este de regula suficient pentru eradicarea germenilor implicati.

Pentru femeile negravide cu ITU, fluorochinolonele au devenit tratamentul preferat pentru ITU necomplicate, datorita rezistentei crescute a E. coli la alte medicamente. IDSA recomanda folosirea fluorochinolonelor (ci profloxacin, norfloxacin, ofloxacin) ca agenti de prima linie. Fosfomicina este o alta posibilitate de tratament pentru pacientele cu ITU. FDA (Food and Drug Administration) recomanda fosfomicina pentru tratamentul ITU necomplicate la femei. Fosfomicina este bactericida si se concentreaza in urina, inhiband cresterea agentilor patogeni timp de 24-36 ore. Cefalosporinele, pot trata eficient ITU. Efectul lor secundar cel mai frecvent este candidoza vulvovaginala. Infectiile recurente sunt de obicei reinfectii separate de un interval asimptomatic de cel putin o luna de zile. Ele sunt cauzate de regula de colonizarea vaginala si rectala cu uropatogeni.

La gravide, tratamentul cistitei acute se initiaza inainte de aflarea rezultatelor uroculturii. Alegerea initiala a antibioticului, ca si in bacteriuria asimptomatica, trebuie sa se concentreze pe acoperirea unui spectru cat mai larg de germeni, putand fi schimbat, daca este cazul, dupa aflarea rezultatelor uroculturii si antibiogramei. In caz de pielonefrita la gravide, tratamentul este precoce, agresiv, cu antibiotice intravenos. Spitalizarea este indicata pentru pacientele care au semne de sepsis, sunt deshidratate, au contractii.