Infectiile de tract respirator superior sunt cea mai frecventa afectiune acuta comunitara (1).

DEFINITIE SI CAUZE

Desi, in majoritatea cazurilor sunt autolimitate, reprezinta o cazuistica care ridica de multe ori probleme in randul medicilor de familie (2), mai ales cand se complica cu infectii ale tractului respirator inferior. Reprezinta afectiunea acuta cel mai frecvent diagnosticata in cabinetele de medicina generala si principala cauza de absenteism de la scoala sau de la locul de munca (3). Pot imbraca un cortegiu variat de forme clinice, de la guturai, raceala simpla, sindrom cataral al naso-faringelui, sinuzita, pana la laringita, epiglotita sau traheita.

Etiologia acestor infectii este in majoritatea cazurilor virala, fiind implicate o paleta larga de serotipuri, care frecvent sufera modificari ale antigenicitatii. Dintre virusuri, cel mai frecvent se intalnesc: rhinovirusurile, virusul parainfluenza, coronavirusul, adenovirusul, virusul sincitial respirator, virusul coxsackie si virusul influenza (4). Metapneumovirusul uman este un alt agent etiologic, recent descoperit. Streptococul beta-hemolitic de grup A este responsabil in 5-10% din cazurile de faringite la adulti (5). Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae si Moraxella catarrhalis sunt cei mai frecventi agenti care determina suprainfectiile bacteriene ale sinuzitelor acute virale (6). in SUA, aproximativ 95% din persoanele intre 35-40 de ani sunt infectate cu virusul Epstein-Barr (EBV), insa doar 35-50% din adolescentii si adultii care au fost infectati cu EBV prezinta mononucleoza infectioasa (7).

PREVALENTA SI FACTORI DE RISC

Sezonul rece se asociaza cu o incidenta crescuta a infectiilor de cai respiratorii superioare si totodata cu o crestere a exacerbarilor de astm si a altor afectiuni cronice de tract respirator inferior (2).

In emisfera nordica, epidemiile de gripa se inregistreaza cu precadere intre lunile noiembrie si martie (8). Adolescentii si adultii prezinta in medie doua pana la patru raceli anual (1), in timp ce pacientii peste 65 ani si cei cu comorbiditati sunt expusi unui risc mai mare de spitalizare si deces comparativ cu populatia sanatoasa, datorita exacerbarii unor afectiuni medicale subiacente de catre infectia cu virusul influenza (9). Variatia antigenica a sutelor de virusuri respiratorii determina o continua circulatie a acestora in comunitate. Cei mai expusi riscului de infectie sunt pacientii cu functii suboptimale ale imunitatii umorale si fagocitare, fiind totodata o categorie cu risc crescut pentru o evolutie severa sau prelungita a bolii (1).

La adult, faringita acuta este responsabila de 1-2% din totalul prezentarilor in ambulator si in unitatile de primire a urgentelor, totalizand 7 milioane de vizite medicale anual in SUA (4). Aproximativ 12 milioane de indivizi sunt diagnosticati cu traheobronsita acuta in fiecare an, ceea ce reprezinta o treime din pacientii care se prezinta cu tuse acuta (10). Modificari tranzitorii la nivelul sinusurilor paranazale sunt observate la examenul computer tomograf in peste 80% din pacientii cu infectii de cai respiratorii superioare virale necomplicate (11).

Cu toate acestea, rinosinuzitele bacteriene se intalnesc la doar 2% din persoanele cu infectii virale (12).

In SUA, se estimeaza ca epiglotitele au incidenta anuala de 9,7 milioane de cazuri la adult, incidenta care a scazut considerabil dupa introducerea vaccinului impotriva Haemophilus influenzae tip B (1).

FIZIOPATOLOGIE

Transmiterea agentilor infectiosi se face prin aerosoli, picaturi sau prin contact direct prin maini, cu patrunderea secretiilor infectate la nivelul nasului, ochilor sau gurii. Modificarile patologice care apar sunt consecinta invaziei directe a mucoasei tractului respirator. Dupa inoculare, virusurile si bacteriile depasesc numeroase bariere fizice, mecanice si ale imunitatii umorale si celulare. Sinuzita si bronsita acuta sunt deseori precedate de raceala simpla.

Perioada de incubatie premergatoare aparitiei simptomelor de boala variaza in functie de agentul patogen. Streptococul de grup A si rhinovirusurile au o perioda de incubatie de 1-5 zile, virusul sincitial respirator de o saptamana, iar pertussis are o perioda de incubatie care variaza de la 7- 10 zile, pana la maxim 21 de zile. Perioada de incubatie a virusului Epstein-Barr este de 4-6 saptamani (1).

SEMNE SI SIMPTOME

Exista o suprapunere importanta intre manifestarile clinice ale diferitelor forme de infectii ale cailor respiratorii superioare. Simptomele debuteaza la aproximativ 1-3 zile dupa expunerea la agentul infectios (9). Desi a fost conceput un scor index predictiv pentru diagnosticul infectiilor cu picornavirus, acesta nu este utilizabil in practica clinica (13). In rinofaringita virala simptomele debuteaza la 2-3 zile de la infectare, dureaza intre 3 si 14 zile, desi majoritatea pacientilor se vindeca sau prezinta o ameliorare clinica in decurs de o saptamana. Daca simptomele treneaza peste 2 saptamani trebuie luat in considerare un diagnostic alternativ, precum sinuzita, alergia sau pneumonia.

Rinoreea, stranutul, congestia sau obstructia nazala, odinodinia, odinofagia sunt frecvente la debutul bolii. Rinoreea clinic semnificativa sugereaza in special infectia virala si mai putin etiologia bacteriana. Cefaleea se intalneste frecvent in diferite forme de infectii de tract respirator superior. Tusea sugereaza afectarea laringiana sau este consecinta sindromului picaturii postnazale. Fotofobia sau conjunctivitele sunt frecvente in infectiile cu adenovirusuri (1). La examenul obiectiv pacientii cu raceli simple pot prezenta putine semne, in contrast cu starea de disconfort sever perceputa subiectiv. Pot aparea subfebrilitati, voce nazonata, eritem si inflamatie a mucoasei nazale. Faringita bacteriana se suspicioneaza in cazul in care simptomele treneaza peste 10 zile sau se agraveaza progresiv dupa 5-7 zile.

O atentie speciala se acorda identificarii streptococilor de grup A, etio logie care trebuie suspicionata in cazul in care tabloul clinic debuteaza acut, cu odinodinie, febra, in absenta tusei si daca in ultimele 2 saptamani a existat contact cu un bolnav cu faringita streptococica (9).

Obiectiv, pacientii cu faringita streptococica pot prezenta eritem si secretii faringiene, petesii palatine, adenopatii sensibile in regiunea cervicala anterioara si, ocazional, eruptie scarlatiniforma. Veziculele faringiene sau palatine si ulceratiile (herpangina) sugereaza etiologia herpetica sau enterovirala.

Rinosinuzita acuta virala sau bacteriana are tabloul clinic similar rinofaringi tei, intrucat numeroasele virusuri implicate in infectiile de cai respiratorii superioare afecteaza si sinusurile paranazale. Sinu zita acuta complica 1 din 200 de infectii de tract respirator supe rior (2).

Trebuie suspicionata la pacientii cu simptome care persista peste 1-2 saptamani dupa o raceala simpla, la care se asociaza durere faciala unilaterala, durere dentara la nivelul molarilor si premolarilor superiori ca urmare a inflamatiei sinusului maxilar, cefalee si secretie nazala purulenta abundenta (9). Cresterea secretiei mucoase care se asociaza rinitei alergice si polipozei nazale constituie de asemenea conditii favorabile de aparitie a sinuzitei bacteriene (2). Durerea care iradiaza spre ureche poate sugera otita medie sau abces peritonsilar.

Laringotraheita este deseori precedata de nazofaringita. Disfonia sau afonia sugereaza afectarea laringiana. La adolescenti si adulti, infectia laringotraheala se poate manifesta prin tuse severa consecutiva unui prodrom tipic de infectie virala de tract respirator supe rior (1). Dispneea si tusea pot fi mai accentuate nocturn. Accesele tusigene pot persista mai multe saptamani.

Traheobronsita acuta urmeaza deseori dupa o raceala virala simpla si se caracterizeaza prin tuse, cu sau fara expectoratie si wheezing care dureaza intre 1 si 3 saptamani. Gripa este o afectiune care debuteaza acut prin febra inalta, cefalee severa, mialgii si tuse uscata, urmate de oboseala importanta si stare de rau. Aparitia acestui tablou clinic in timpul epidemiilor de gripa permite diagnosticul pozitiv in 70-80% din cazuri. La pacientii varstnici se pot asocia confuzia si somnolenta (9). Obiectiv pot aparea raluri ronflante si sensibilitate musculara difuza.

DIAGNOSTICUL POZITIV

Aportul diagnostic al testelor de laborator si imagistice este limitat in infectiile cailor respiratorii superioare intrucat etiologia este in majoritatea cazurilor virala. Testele specifice de diagnostic sunt necesare doar in cazuri selectionate, atunci cand se impune o terapie tintita. Totusi, precizarea etiologiei virale in anumite cazuri, cum ar fi cele de gripa, reduce utilizarea nejustificata a antibioticelor (1). Detectia rapida a antigenului, examenul bacteriologic prin culturi sau reactia de polimerizare in lant a virusului gripal sunt indicate la pacientii la care se recomanda terapie specifica.

Teste similare sunt utilizate pentru identificarea adenovirusului, virusului paragripal sau a celui sincitial respirator. La adult, detectia rapida a antigenului streptococic de grup A din exudatul faringian are o sensibilitate de 90% si o specificitate de 95% (9). Dozarea serologica a anticorpilor antistreptococici (antistreptolysin O) nu este utila in diagnosticul faringitei acute intrucat titrul nu creste decat dupa 4-5 saptamani de la debutul bolii (1).

Culturile obtinute prin punctionarea sinusurilor paranazale nu se utilizeaza decat la pacientii cu forme persistente si severe de sinuzita acuta, la cei cu complicatii orbitale sau intracraniene, precum si la pacientii cu imunodeficiente importante sau la cei cu infectii sinusale nosocomiale. Culturi le obtinute din meatul mijlociu prin endoscopia sinusurilor paranazale trebuie interpretate cu rezerva din cauza riscului de contaminare cu secretiile nazale (9).

Dintre explorarile imagistice, radiografia cervicala laterala este indicata la pacientii cu stridor. Radiografia toracica se efectueaza la pacientii cu traheobronsita acuta si care prezinta comorbiditati importante, cat si la cei la care tabloul clinic persista peste 3 saptamani. In sinuzita acuta, opacifierea completa si nivelul hidroaeric sunt aspecte caracteristice la examenul de tomografie computerizata, care se recomanda mai ales la cazurile chirurgicale sau la cele cu forme complicate.

TRATAMENTUL

Masuri igienico-dietetice. Majoritatea infectiilor de tract respirator supe rior sunt autodiagnosticate si automedicate de catre pacienti, la domiciliu. Repausul este o recomandare uzuala la pacientii cu infectii de tract respirator superior, fara sa existe insa evidente ca repausul complet la pat ar reduce durata bolii (9). Pacientii cu mononucleoza infectioasa trebuie sa evite exercitiile fizice timp de 6 saptamani pentru a preveni o posibila ruptura splenica (1). Repausul vocal este recomandat in cazul disfoniei, la pacientii cu laringita sau laringotraheita. Aportul crescut de lichide este in general recomandat pentru a fluidiza secretiile respiratorii, dar trebuie avut grija la posibila aparitie a hiponatremiei la anumiti pacienti (9).

Optiuni terapeutice. Infectiile de cai respiratorii superioare se vindeca, in general, spontan in 3-10 zile cu medicatie simptomatica. Pacientii, de multe ori asteapta sa li se prescrie un antibiotic in aceste situatii, astfel incat medicul poate sa se simta uneori constrans sa indice nejustificat un astfel de tratament. Este importanta recunoasterea etiologiei virale sau bacteriene a diverselor forme de boala, astfel incat pacientul sa fie informat despre ineficienta utilizarii antibioticelor in formele virale de boala.

Tratamentul simptomatic este principala indicatie in infectiile de tract respirator superior. Exista un arsenal enorm de medicamente disponibile dar niciun agent nu are calitatile unui panaceu. Simptomele nazale se amelioreaza cu ajutorul agentilor descongestionanti α-adrenergici, agentilor anticolinergici si antihistaminici de generatia I. In cazul utilizarii de durata trebuie avut grija la posibilul fenomen de rebound, rinita medicamentoasa, care apare la intreruperea medicatiei (9). Gargara cu solutii saline calde sau inhalatiile sunt masuri ieftine si relative sigure care temporar amelioreaza durerile de gat.

Antitusivele sunt indicate pentru ameliorarea tusei, cu toate ca exista evidente controversate legate de eficienta acestor agenti.

Analgezicele antipiretice reduc febra si durerea; in plus, antiinflamatoarele nonsteroidiene amelioreaza cefaleea si sta rea generala de rau. Produsele care contin mentol sau camfor in diverse concentratii ofera ameliorari temporare ale diferitelor acuze subiective.

In exacerbarile acute ale sinuzitelor cronice sau recurente se pot utiliza steroizi topici nazali si descongestio nantele nazale (9). Corticoterapia sistemica nu este recomandata in infectiile de tract respirator superior.

Rolul vitaminei C si al zincului raman controversate. Doze mari de vitamina C (2-4 g/zi) sunt necesare pentru a oferi proprietati antioxidante si pentru a reduce cu o jumatate de zi durata bolii. Beneficiul utilizarii de echinaceea in infectiile respiratorii este greu apreciabil din cauza gamei variate de produse utilizate in diferitele studii publicate.

Ghidurile actuale recomanda utilizarea cu prudenta a agentilor antigripali de tipul amantadinei si rimantadinei din cauza aparitiei unui numar crescut de tulpini rezistente.

Terapia antigripala trebuie initiata in primele 1 - 2 zile de la debutul bolii si continuata 5 zile pentru a avea beneficii clinice.

Agenti antigripali noi de tipul pleconaril, un inhibitor de capsida virala sau tremacamra, au oferit perspective incurajatoare (9).

Antibioticele trebuie evitate la pacientii cu raceala simpla si in toate formele usoare de infectii de tract respirator superior. Sunt recomandate la pacientii cu faringite streptococice de grup A si in sinuzitele moderate sau severe.

In faringitele bacteriene, penicilina orala sau eritromicina (la pacientii alergici la penicilina) administrate 10 zile raman de prima intentie. Alternativele includ: amoxicilina, macrolidele, cefalosporinele sau clindamicina. In sinuzitele acute moderate sau severe se recomanda tratament de prima linie cu amoxicilina orala, 10 zile.

Alternativele terapeutice sunt: amoxicilina/ clavulanat, cefalosporine, fluoroquinolone respiratorii sau trimethoprim - sulfamethoxazole, azitromicina sau claritromicina la pacientii alergici/intoleranti la beta-lactamine, la cei care nu raspund dupa 3 zile de terapie de linia I sau in cazul germenilor rezistenti (9). In formele supurative, complicate, de infectii de tract respirator superior, cum sunt abcesele peritonsilare, mastoiditele sau sinuzitele, refractare la tratamentul medical, se recomanda consult ORL cu viza chirurgicala.