|
Autor: As. Univ. Dr. Camelia Diaconu
Infectiile acute ale cailor respiratorii superioare (IACRS) reprezinta una dintre cele mai
frecvente cauze ale vizitelor pacientilor la medicul de familie, mai ales in perioada de
toamna-iarna. Si, desi majoritatea IACRS sunt virale, antibioticele continua sa fie inadecvat
prescrise pe scara larga, ceea ce conduce la dezvoltarea rezistentei microbiene.
Simptomatologia IACRS - congestie
naza la, rinoree cu secretii apoase sau
purulente, obstructie nazala, odinofagie,
tuse, afectarea starii generale,
febra (mai ales la copii). Alte simptome
pot fi afectarea mirosului (hiposmie),
cefalee, dispnee, congestie oculara, greata,
varsaturi, diaree, mialgii etc.
Gripa este o afectiune cu debut brusc,
caracterizata prin febra inalta, cefalee severa,
mialgii, tuse uscata, fatigabilitate importanta,
alte rarea starii generale. Aceasta constelatie de
simptome aparute intr-un context epidemiologic
de gripa are o sensibilitate diagnostica de
70-80%. Pacientii varstnici cu gripa pot prezenta
de asemenea confuzie si somnolenta.
Examenul obiectiv - releva febra usoara,
voce nazonata, pielea nasului iritata, mucoasa
nazala inflamata. Amigdalele pot prezenta depozite
albicioase sau purulente, si pot fi palpate
adenopatii cervicale anterioare, ca si puncte sinusale
dureroase. Limfadenopatia generalizata
asociata cu durere in gat, febra si rash ridica suspiciunea
unei infectii virale sistemice cu virus
Epstein-Barr, citomegalovirus sau HIV. Pacientii
cu traheobronsita acuta pot prezenta wheezing,
iar bolnavii cu gripa pot avea raluri pulmonare,
stare toxica, sensibilitate musculara difuza.
Tratamentul IACRS
Masuri generale: tratament simptomatic
cu antipiretice, decongestionante nazale,
antitusive, expectorante, antiinflamatorii
nonsteroidiene etc; aport hidric adecvat pentru
a facilita fluidificarea secretiilor respiratorii.
Desi majoritatea IACRS sunt virale, antibioticele
continua sa fie inadecvat prescrise
pe scara larga, ceea ce conduce la dezvolta rea
rezistentei microbiene. Pacientii la care se
confirma faringita acuta cu streptococ betahemolitic
de grup A trebuie sa inceapa tratament
antimicrobian cu penicilina orala sau
eritromicina. La bolnavii cu simptome usoare
sau moderate de sinuzita acuta se indica decongestionante
nazale, eventual cu steroizi;
cei cu simptome mai severe necesita tratament
cu amoxicilina orala, trimetoprim-sulfametoxazol
sau doxiciclina pentru 3-10 zile,
ca agenti de prima linie. In caz de infectie
cu microorganisme rezistente la aceste antibiotice
de prima linie se indica o combinatie
de amoxicilina cu acid clavulanic sau cefuroxim.
Agentii de linia a doua (claritromicina,
azitromicina, fluorochinolonele) sunt
rezervati indivizilor alergici sau intoleranti la
antibioticele de prima linie si celor care nu
raspund la tratament.
Nu se recomanda prescrierea de antibiotice
pentru traheobronsita acuta, deoarece majoritatea
cazurilor sunt virale si se rezolva spontan.
Bronhodilatatoarele cu beta2-agonisti selec tivi
ofera ameliorarea simptomatica a tusei. Pentru
tratamentul gripei sunt disponibili mai multi
agenti. Gripa usoara, fara febra, nu trebuie
tratata cu antivirale. Amantadina si rimantadina
sunt active numai impotriva virusurilor gripale
A si au o incidenta ridicata a efectelor adverse.
Oseltamivirul si zanamivirul sunt activi pe virusurile
gripale A si B, au o incidenta mai mica a
efectelor adverse, dar sunt mai scumpe.
Revenind la cresterea rezistentei la antibiotice,
trebuie mentionat ca, Finlanda a reusit sa reduca rezistenta la antibiotice dupa ce
a constatat cresterea rezistentei la eritromicina
printre pacientii infectati cu streptococ de grup
A in anii 1990. Aceasta s-a realizat prin implementarea
ghidurilor nationale pentru folosirea
adecvata a antibioticelor macrolide, ceea ce a condus
la scaderea utilizarii macrolidelor, cu scaderea
consecutiva a rezistentei la eritromicina.
Ghidurile americane pentru tratamentul
IACRS la adult recomanda prescrierea
diferentiata a antibioticelor in functie de localizarea
IACRS astfel:
1. In cazul sinuzitei acute bacteriene, antibioticele
trebuie rezervate pacientilor cu simptome
moderate care nu se amelioreaza dupa 10
zile de evolutie sau care se agraveaza dupa 5-7
zile, ca si pacientilor cu simptome severe. Altfel,
majoritatea sinuzitelor acute se rezolva fara antibiotice.
Durata antibioterapiei este in general
de 10 zile; daca simptomele nu se amelioreaza
dupa 72 ore de antibioterapie, pacientul trebuie
reevaluat si eventual antibioticul trebuie
schimbat. Antibioticul de prima linie este
amoxicilina, iar ca alternative se recomanda
combinatia amoxicilina/acid clavulanic, chinolone
respiratorii (levofloxacin, moxifloxacin);
in caz de alergie la betalactamine, se indica trimetoprim/
sulfametoxazol, doxicilina, azitromicina,
claritromicina.
2. Faringita se trateaza cu antibiotice daca
se demonstreaza existenta streptococului de
grup A ca agent etiologic. In acest caz, durata
tratamentului antibiotic este de 10 zile, ca
agent de prima linie fiind recomandata penicilina.
Terapia alternativa este reprezentata de
amoxicilina, macrolide, cefalosporine orale,
clindamicina. Majoritatea faringitelor au o etiologie
virala, prezenta conjunctivitei, tusei, rinoreei,
diareei si absenta febrei fiind necaracteristice
pentru infectia cu streptococ de grup
A, ceea ce limiteaza prescrierea antibioticului.
3. Bronsita acuta - nu se recomanda
anti biotice pacientilor cu bronsita acuta necomplicata. Acestea sunt rezervate pacientilor
cu bronsita cronica exacerbata acut sau cu
BPOC, de regula fumatori. Antibioticele indicate
pentru bronsita cronica si BPOC sunt
amoxicilina, trimetoprim/sulfametoxazol, do -
xi ciclina. La pacientii cu simptome mai severe
trebuie exclusa o pneumonie. 90% din
bronsitele acute sunt nonbacteriene. Aspectul
sputei nu este intotdeauna util pentru a
diferentia etiologia bacteriana de cea virala.
Daca se suspecteaza o pneumonie datorita
aparitiei tahipneei, febrei inalte, ralurilor pulmonare
specifice, diagnosticul trebuie confirmat
radiologic inainte de a prescrie antibiotice.
Aceste recomandari sunt sustinute de rezultatele
unor trialuri controlate randomizate; de
exemplu, intr-un studiu, pacientii diagnosticati
cu bronsita acuta au fost randomizati in ce
priveste tratamentul cu azitromicina sau placebo
(vitamina C). Nu s-a gasit o diferenta clinica
semnificativa intre grupuri dupa 3 sau 7 zile.
4. Infectiile nespecifice de cai aeriene superioare,
de etiologie virala, nu necesita antibiotice,
de aceea trebuie descurajata folosirea
acestora. Tratamentul consta in aport hidric
adecvat, odihna, umidificarea aerului, analgetice
si antipiretice.
5. Infectiile cu virus gripal - nu se re comanda
antibiotice, ci medicatie sim ptomatica
si suportiva, desi cel mai adesea pacientii se
asteapta sa primeasca tratament antibiotic.
Perioada de incubatie a gripei este de 1-4 zile,
adultii fiind infectiosi cu o zi inaintea aparitiei
simptomelor si pana la 5 zile dupa debutul
clinic al bolii. Pentru tratamentul gripei sunt
disponibili mai multi agenti. Gripa usoara, fara
febra, nu trebuie tratata cu antivirale. Amantadina
si rimantadina sunt active numai impotriva
virusurilor gripale A si au o incidenta
ridicata a efectelor adverse. Oseltamivirul si
zanamivirul sunt activi pe virusurile gripale A
si B, au o incidenta mai mica a efectelor adverse,
dar sunt mai scumpe.
|
