Romania raporta, in 2005, Federatiei Mondiale de Hemofilie, un numar de 54 de persoane diagnosticate cu hemofilie la un milion de locuitori, in conditiile unei prevalente globale de 1/10.000.

Hemoflia A este cunoscuta ca boala genetica transmisa de mama si manifesta doar la sexul masculin. Este cea mai frecventa coagulopatie, cauzata de o cantitate insuficienta sau chiar absenta totala a factorului de coagulare VIII din sange.

Si totusi exista si situatii cand boala poate deveni manifesta si la sexul feminin, atunci cand:

• cromozomul X normal este inactivat in cursul embriogenezei;
• se transmit doi cromozomi X anormali copilului (tatal are boala si mama este purtatoare);
• se secreta autoanticorpi antifactor VIII, situatie posibila la pacientii cu boli autoimune si care nu sufera de hemofilie.

Modalitatea de transmitere a acestei boli este recesiv X linkat, genele care codifica sinteza factorului VIII fiind localizate pe bratul lung al cromozomului X.

Un barbat hemofilic si o femeie sanatoasa vor avea baieti sanatosi pentru ca acestia vor mosteni cromozomul X de la mama. In schimb, toate fetele acestui cuplu vor fi purtatoare de boala, pentru ca mostenesc cromozomul X de la tata. Aceste fete vor transmite la randul lor, intr-un procent de 50%, boala baietilor si statutul de purtatoare, in acelasi procent, fetelor.

Chiar si familii care nu au avut un istoric al bolii pot fi afectate la un moment dat. Aceasta este posibil prin mutatii spontane ale genelor care codifica informatia pentru factorul VIII. Pe de-o parte marimea genei, pe de alta, activitatea foarte crescuta intragenica, explica predispozitia mutatiilor spontane, identificate in aproximativ 30% dintre cazuri. Defectele genice - deletii, insertii, mutatii cu substitutie de aminoacizi , determina prin amploarea lor severitatea bolii. Exista si o corelatie intre defectele moleculare genice si aparitia anticorpilor inhibitori la bolnavii cu hemofilie A. Un procent de peste 70% dintre bolnavii cu deletii largi, dezvolta anticorpi serici antifactor VIII.

EXPRESIA CLINICA

Manifestarile clinice sunt reprezentate de sangerari. Gravitatea si repetabilitatea episoadelor de sangerare sunt direct proportionale cu deficitul de factor de coagulare. In formele usoare, cand nivelul factorului VIII in sange este mai mare de 5%, hemoragiile nu apar decat in urma interventiilor chirurgicale sau a extractiilor dentare. In formele moderate, nivelul sangvin al factorului VIII este intre 2% si 5%. An aceste situatii hemoragiile sunt determinate de traumatisme, caderi sau lovituri. Sangerarile spontane, in articulatii, muschi, sau subcutanate, caracterizeaza formele severe ale bolii, cand factorul VIII este sub 1%. Boala este diagnosticata rar in perioada de nou nascut sau sugar. Abia in momentul in care copilul incepe sa mearga apare si diagnosticul. Cele mai fercvente sangerari sunt cele interne, de la nivelul muschilor si articulatiilor. Articulatiile afectate adesea sunt cele de la nivelul genunchilor, gleznelor si coatelor.

Primul semn care anunta hemartroza este durerea la mobilizare. Articulatia afectata este calda, umflata si dureroasa.

Hemartrozele debuteaza in jurul varstei de doi ani, se repeta la aceeasi articulatie si evolutia merge catre artropatie hemofilica cronica. An timp, cartilagiul este distrus, articulatia se blocheaza si se instaleaza si atrofia musculara. Doar instituirea precoce a unui tratament substitutiv poate intarzia aparitia acestor complicatii si poate intarzia sau limita instalarea sechelelor.

Hematoamele pot fi voluminoase, iar localizarea la nivelul cavitatii bucale si toracice, al ochilor, sau la nivelul craniului, le face sa fie extrem de grave.

Hemoragiile exterioare sunt reprezentate de sangerarile de la nivelul plagilor cutanate, de hematurie, epistaxis si hemoragii digestive. Acestea nu sunt deloc de neglijat pentru ca o extractie dentara poate deveni dramatica in lipsa tratamentului, iar o leziune pe mucoasa gingivala, la copil, poate duce la soc hemoragic.

CONFIRMAREA DIAGNOSTICULUI

Diagnosticul este confirmat prin masurarea nivelului sanguine al factorului VIII. Diagnosticul poate, de asemenea, sa fie stabilit inainte de nastere prin analiza vilozitatilor coriale, printr-o prelevare in a 10-a saptamana de sarcina. Intre a 18 - 20 saptamani de sarcina, diagnosticul este posibil prin analiza unui prelevat de sange fetal din cordonul ombilical. Ambele analize permit examinarea studierea AND-ului fetusului. Acest diagnostic antenatal se face la femeile conducatoare, sau potential conducatoare ale hemofiliei.

TRATAMENT

Tratamentul hemofiliei a facut reale si importante progrese in ultimii ani. Toate cercetarile intreprinse au ca principal scop imbunatatirea vietii pacientilor din punct de vedere calitativ. De asemenea, ceea ce cauta cercetatorii este un tratament care sa permita vindecarea bolii.

Tratamentul consta in principal in transfuzii cu factor VIII. Initial, acesta, presupunea substitutia factorului VIII cu sange integral si plasma. Acest tip de tratament avea o eficienta partiala, iar internarea pacientului era obligatorie. Nu este de neglijat faptul ca prin transfuziile efectuate s-a favorizat transmiterea HIV/SIDA si a virusurilor hepatitice. Exista si concentrati de factor VIII care sunt extrasi din plasma umana. Administrarea acestora insa, nu exclude posibilitatea transmiterii virusilor prin sange, si sunt si insuficienti din punct de vedere cantitativ.

Ceea ce este intr-adevar o reala problema, pentru Romania in mod special, dar si pentru alte tari din Uniunea Europeana, este criza de sange si a derivatilor de sange. Factorii de coagulare se obtin din plasma si produsi derivati de sange. Ori cantitatile de plasma care pot fi colectate sunt mici si astfel sansa la tratament si la viata a pacientilor cu hemofilie este compromisa. Exista insa si varianta obtinerii acestor factori prin inginerie genetica. Astfel de factori sunt o solutie mai mult decat benefica, pentru ca obtinerea lor nu mai depinde de cantitatea de sange obtinuta de la donatorii de sange si a fost eliminat riscul de infectare cu virusurile HIV, virusul hepatitei B si C sau alti agenti patogeni.

Tratamentul cu factor recombinant este disponibil si in tara noastra si reprezinta un tratament modern, in care reconstituirea produsului se face fara ac. Acesta confera un grad de siguranta atat pacientilor, cat si personalului medical.

PROFILAXIA

Tratamentul profilactic al hemofiliei A are drept scop transformarea unei forme severe intr-una medie sau usoara, evitandu-se pe cat posibil complicatiile, sechelele si invaliditatile.

In functie de durata de tratament se poate impune profilaxia de scurta sau lunga durata, iar dupa momentul administrarii, profilaxia primara sau secundara.

Profilaxia de scurta durata este folosita pentru cazurile care prezinta un risc mare de sangerare, cu ocazia unor interventii chirurgicale de exemplu. Profilaxia de lunga durata primara, consta in mai multe injectii pe saptamana cu factori antihemofilici.

Varsta optima instituirii terapiei este in jurul varstei 1 - 2 ani, inainte de primul accident hemoragic al copilului. Tratamentul este urmat pana la sfarsitul adolescentei, poate chiar mai mult. Profilaxia primara este eficienta pentru protejarea articulatiilor copiilor cu o forma severa de boala.

Profilaxia secundara este indicata dupa episoade hemoragice repetate, mai ales dupa aparitia hemartrozelor consecutive la aceeasi articulatie. Tinta acestei terapii, in acest caz, este stabilizarea leziunilor articulare deja existente si protejarea articulatiilor indemne. Profilaxia secundara poate fi recomandata copiilor care nu au urmat o profilaxie primara in copilarie.

RISCURI

In urma studiilor efectuate in Statele Unite, 80% dintre bolnavii de hemofilie au fost contaminati cu virusul hepatitic B inainte ca vaccinarea impotriva acestei afectiuni sa fie obligatorie. Aproape toti cei perfuzati inainte de 1987 prezinta o serologie pozitiva pentru virusul hepatitei C.

Jumatate dintre acestia au hepatita cronica, stabilita prin analiza transaminazelor, iar 25% au hepatita cronica activa, cu risc de ciroza sau cancer la ficat.

Un alt risc al transfuziilor este infectarea cu HIV si se pare ca aceste contaminari au inceput prin anii 80.

SUSTINERE PSIHOLOGICA

In unele tari, precum Suedia sau Statele Unite ale Americii, exista anumite programe destinate sustinerii pacientilor si a familiilor lor. Acestia au posibilitatea sa participe la activitati de grup, sa aiba schimburi de experienta cu alte familii confruntate cu o astfel de afectiune. Acest aspect - al rolului familiei in sustinerea morala a pacientului, trebuie abordat, pentru ca reusita tratamentului depinde si de implicarea familiei. De asemenea, familia trebuie sa aiba o buna comunicare cu medicii care le ingrijesc copilul. Din aceasta perspectiva, ar fi bine daca si la noi in tara pacientul si familia ar beneficia de consiliere psihologica.