Autor: Asist. Univ. Dr. Camelia Cristina Diaconu, Doctor in Medicina, UMF Carol Davila, medic primar medicina interna Spitalul Cl. Jud. Ilfov

Caracteristica principala a durerii neuropate este activitatea neuronala anormala a nervilor periferici sau a sistemului nervos central. Aceasta este frecvent acompaniata de tulburari senzoriale, atat in sistemul nervos central, cat si periferic.

Caracteristica principala a durerii neuropate este activitatea neuronala anormala a nervilor periferici sau a sistemului nervos central. Aceasta este frecvent acompaniata de tulburari senzoriale, atat in sistemul nervos central, cat si periferic.

Durerea neuropata reprezinta o entitate heterogena, care nu poate fi explicata de o unica etiologie sau de o singura leziune anatomica. In ciuda etiologiei diferite si a leziunilor multiple care pot genera durere neuropata, multe dintre acestea impartasesc elemente clinice comune cum ar fi lipsa unei injurii vizibile, o combinatie paradoxala intre pierderea sensibilitatii si hiperalgezia zonei dureroase, prezenta de paroxisme si cresteri progresive ale durerii in urma stimularilor repetate.

Conform Asociatiei Internationale pentru Studiul Durerii (IASP- International Association for the Study of Pain) durerea este "senzatia si experienta emotionala neplacuta determinate de o alterare tisulara actuala sau potentiala". Intensitatea durerii poate fi determinata de atitudinea pacientului si perceptia sa asupra mediului inconjurator.

Durerea neuropata poate fi, asadar, consecinta unui spectru larg de insulte ale sistemului nervos central sau periferic. Acestea pot fi deficite nutritionale, boli sistemice, chimioterapie, accidente vasculare cerebrale, interventii chirurgicale sau traumatisme. Caracteristica principala a durerii neuropate este activitatea neuronala anormala a nervilor periferici sau a sistemului nervos central. Aceasta este frecvent acompaniata de tulburari senzoriale, atat in sistemul nervos central, cat si periferic.

Sistemul nervos central este interesat adesea, chiar si in injuriile periferice. Acest grup de afectiuni insotite de durere este unul dintre cele mai provocatoare pentru medic si mai dificil de tratat.

Ameliorarea completa a durerii se obtine numai la un numar limitat de cazuri. La majoritatea cazurilor, managementul farmacologic este util numai pentru controlul simptomelor in sensul de a minimiza impactul lor asupra activitatilor zilnice.

Dificultatile in tratarea acestor sindroame dureroase reflecta atat intelegerea noastra limitata asupra proceselor fiziopatologice care conduc la dureri neuropate, cat si utilitatea limitata a multor agenti farmacologici. Cele trei tipuri de durere (somatica, neuropatica si viscerala) coexista adesea ca un sindrom mixt, astfel incat tratarea numai a componentei neuropatice poate fi insuficienta.

Spre deosebire de durerea so matica, provenita din terminatiile nervoase specializate si care avertizeaza asupra injuriei tisulare, durerea neuropata provine direct din disfunctia nervilor si nu implica o injurie actuala. Este important ca medicul sa explice aceasta diferenta pacientilor, care vor fi astfel asigurati ca durerea lor nu semnaleaza o boala mai grava.

Un exemplu comun al acestui sindrom mixt somatic/neuropatic este compresia unui nerv mic la nivelul coloanei vertebrale (neuropata), ceea ce conduce la contractura musculara (somatica). In timp ce pacientul resimte dureri musculare, patologia de baza poate fi neuropatica. In cursul tratamentului, prin urmare, durerea reziduala dupa tratarea durerii somatice ar trebui considerata un indiciu pentru durerea neuropata, chiar daca simptomele durerii neuropate nu sunt predominante. In practica de zi cu zi, cele mai frecvente forme de durere neuropata apar in nevralgia postherpetica si in neuropatia diabetica.

Nevralgia postherpetica

Nevralgia postherpetica este cea mai frecventa complicatie a herpesului zoster sau zonei zoster. Se defineste in linii mari ca orice durere care persista dupa vindecarea leziunilor de herpes zoster, de obicei dupa o perioada de 3 luni de zile.

Zona zoster este o infectie virala a nervilor, iar nervii afectati pot continua, uneori, sa cauzeze dureri severe, chiar dupa vindecarea eruptiei cutanate. Zona zoster apare ca o eruptie sub forma de vezicule dureroase cutanate, dispuse in banda, de-a lungul traiectului unui nerv, pe o singura parte a corpului. Afecteaza in mod egal femeile si barbatii. Virusul incriminat este acelasi virus care cauzeaza si varicela (virusul varicelo-zoste rian). Varicela afecteaza de obicei copiii mici; odata cu vindecarea leziunilor de varicela, virusul ramane cantonat in nervii coloanei vertebrale, in stare latenta. In situatiile in care imunitatea organismului scade, virusul se multiplica, determinand aparitia durerii.

Cand ajunge la nivelul pielii, apare rash-ul specific. Simptomele precoce de zona zoster pot include cefalee, greata, febra, frisoane. De asemenea, pot apare arsuri sau furnicaturi la nivelul zonei afectate. Aceste simptome se pot confunda cu ale altor afectiuni. Durerea din nevralgia postherpetica poate fi continua, de intensitate fluctuanta, sau poate aparea in "crize". Este relativ frecventa la varstnici, descrisa de bolnavi ca senzatie de arsura, furnicatura, taiere, intepatura, uneori acompaniata de prurit. Insomnia este frecventa, din cauza durerii.

Durerea din neuropatia diabetica

Neuropatia diabetica este o complicatie pe termen lung a diabetului, atat de tip 1 cat si de tip 2. Este cauzata de expunerea prelungita la niveluri excesive de glucoza din sange si afecteaza nervii extremitatilor, cel mai frecvent ai membrelor inferioare. Cu cat durata de evolutie a diabetului este mai mare, cu atat riscul de neuropatie dureroasa diabetica este mai mare.

Simptomele sunt reprezentate de amorteli, furnicaturi, senzatia de tensiune in picioare. Pe masura ce boala avanseaza, apar dureri intense la nivelul picioarelor. Durerea cronica neuropata este prezenta la 16 - 26% din pacientii diabetici si are un impact considerabil asupra calitatii vietii. Durerea localizata la nivelul picioarelor, persistenta sau intermitenta, se poate intensifica in timpul noptii si ameliora in timpul mersului. Simptomatologia algica poate persista mai multi ani, determinand un handicap considerabil la unii pacienti, sau se poate remite partial sau complet la altii, in ciuda continuarii deteriorarii fibrelor nervoase mici.

Tratamentul durerii neuropate

Anumite zone ale talamusului si cortexul senzorial sunt zonele primare ale creierului unde este perceputa durerea neuropata. Doua dintre sistemele de control ale durerii provin din hipotalamus si din materia cenusie periapeductala si sunt mediate de cativa neurotransmitatori, inclusiv sistemele noradrenergic si serotoninergic. Unii dintre agentii farmacologici de prima linie folositi in tratamentul durerii neuropate au ca tinta aceste sisteme. Sistemul noradrenergic poate fi, de asemenea, implicat in controlul durerii in situatii de pericol extrem (de exemplu, intrarea intr-o cladire in flacari pentru a salva un copil). Terminatiile nervoase nociceptive semnaleaza durerea, insa creierul nu inregistreaza durerea. Acestea sunt mecanisme de scurta durata, care functioneaza numai pe perioada urgentei.

Terapia de prima linie pentru durerea neuropata consta in analgezice, urmate de agenti neuroactivi.

Exista mai multe clase de analgezice adjuvante care pot fi eficiente, incluzand antidepresive, anticonvulsivante, antispastice, anestezice locale si agonisti alfa-adrener gici. In general, neurolepticele nu s-au dovedit eficiente.

Antidepresivele

Amitriptilina este una dintre cele mai vechi si mai utilizate antidepresive triciclice pentru nevralgia postherpetica si neuropatia diabetica. Acest medicament produce inhibitie noradrenergica si de absorbtie a serotoninei. Amitriptilina are, de asemenea, efecte secundare anticolinergice semnificative, netolerate de anumiti pacienti, inclusiv aritmii cardiace la pacientii varstnici, retentie urinara, uscaciunea gurii. Nortriptilina a fost demonstrata in studiile clinice ca fiind la fel de eficienta ca amitriptilina in nevralgia postherpetica, insa cu mult mai putine efecte secundare. Efectele secundare cele mai frecvente asociate cu antidepresivele triciclice includ uscaciunea gurii, somnolenta, cresterea in greutate, constipatia, tulburari de memorie, mai rar retentie urinara, hipotensiune arteriala ortostatica, aritmii cardiace, vedere incetosata.

Inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei sunt, de asemenea, utilizati frecvent la pacientii cu durere cronica, desi unii nu par sa aiba proprietati analgezice directe. Cu mai putine efecte secundare, ei sunt utili in abordarea sechelelor psihologice ale dureri lor cronice. Citalopramul, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina si sertralina provoaca reactii adverse mult mai putine decat antidepresivele triciclice.

Medicamentele antiepileptice (anticonvulsivante)

Medicamentele antiepileptice sunt utile in tratamentul durerii neuropate si migrenei. Mecanismul de actiune al acestor medicamente antiepileptice in durerea neuropata nu este bine inteles. Ele actioneaza atat la nivel central cat si periferic.

Antiepilepticele de prima generatie au fost carbamazepina, fenitoina si acidul valproic. Carbamazepina a fost initial utilizata pentru tratamentul nevralgiei de trigemen si a reprezentat standardul de aur pentru tratamentul acesteia foarte mult timp.

A doua generatie de antiepileptice include gabapentina, lamotrigina, levetiracetamul, oxacarbazepina, tiagibina, topiramatul si zonisamida. Antiepilepticele de generatia a doua au avantajul unui profil mult mai bun al reactiilor secundare. Efectele secundare severe asociate cu antiepileticele sunt hepatotoxicitatea (carbamazepina, valproatul), anemia aplastica (car - bamazepina), teratogenicitatea (carbamazepina, valproatul). Gabapentina, topiramatul si levetiracetamul nu au efecte secundare hepatotoxice. Hepatotoxicitatea si anemia pot ridica probleme speciale in cazul tratamentului durerii la pacientii cu cancer.

Gabapentina este un analog structural al acidului gama-aminobutiric (GABA), fiind medicamentul anticonvulsivant cel mai folosit in tratamentul durerii neuropate in zilele noastre. Se crede ca actioneaza prin legarea de o subunitate a canalului de calciu voltaj-depedent. Prin inhibarea influxului de calciu in terminatiile nervoase se elibereaza mai putini neurotransmitatori.

Gabapentina poate inhiba, de asemenea, sinteza glutamatului, ceea ce inhiba transmiterea informatiilor nociceptive. Gabapentina nu interactioneaza in vitro cu canalele de sodiu, spre deosebire de fenitoina sau carbamazepina. Gabapentina are unele avantaje semnificative fata de celelalte anticonvulsivante: nu se metabolizeaza in ficat si se excreta nemodificata prin ri nichi, nu se asociaza cu efecte asupra maduvei osoase si ficatului si, ca urmare, nu necesita monitorizare hematologica. Alimentele nu influenteaza farmacocinetica gabapentinei.

Tratamentul se incepe de regula cu o doza de 100 mg per os de 2 ori/zi si se creste treptat pana la o doza maxima de 900-1200 mg de 2 ori/zi. Dozele trebuie reduse la pacientii cu insuficienta renala. Cele mai frecvente efecte secundare sunt sedarea, vederea incetosata, ameteala, mai rar edeme.

Opioidele

Opioidele sunt eficiente in doze foarte mari, la anumiti pacienti. Desi utilizarea lor a starnit controverse datorita posibilitatii abuzului de catre anumiti pacienti predispusi la dependenta, rareori un bolnav cu durere cronica dezvolta o adevarata dependenta. Ca in cazul altor medicamente neuroactive, opioidele trebuie utilizate de la caz la caz si intrerupte daca apar reactii secundare ce nu pot fi tolerate.

Terapiile topice

Terapiile topice (patch-uri sau creme) pot fi utile pentru pacientii care au zone mici de hiperestezie. Sunt disponibile patchuri care sa protejeze zona afectata de frecare si care reduc impulsurile senzoriale din zona respectiva, cu sau fara lidocaina. Cremele cu capsaicina pot fi eficiente, insa de multe ori pacientul prezinta durere la locul de aplicare, asemanatoare cu cea asociata ingestiei de ardei iute. Aceasta durere dispare adesea dupa 3 sau 4 utilizari.

Terapia fizicala

Terapia fizicala este importanta pentru managementul durerii neuropate. Deoarece contractura musculara poate adauga durere la durerea deja prezenta, este foarte important ca muschii sa fie mentinuti activi. In momentul in care pacientii incep sa se amelioreze, ei isi cresc activitatea, ceea ce poate initial sa conduca la un necesar mai mare de medicatie analgezica. Acest lucru trebuie considerat un succes al terapiei.

Tehnicile neurolitice, neurochirurgicale sau anestezice, nu sunt in general utile. Asigurarea unui diagnostic si tratament adecvat este foarte importanta si necesita, in primul rand, abordarea pacientului ca un intreg.

De exemplu, un pacient anterior stabil care prezinta dureri incontrolabile se poate afla sub influenta mai multor factori: fie afectiunea de baza s-a agravat, fie s-a modificat absorbtia tratamentului medicamentos, fie bolnavul a devenit tole rant la efectele medicamentelor, fie se confrunta cu pro bleme personale care reduc toleranta la durere (de exemplu, divort, pierderea locului de munca, decesul unei persoane dragi etc). Alegerea tratamentului trebuie sa tina cont atat de efectele dorite, cat si de cele secundare.

De exemplu, un pacient cu insomnie se preteaza mult mai bine la un tratament care are ca efect secundar somnolenta, atunci cand acesta se administreaza seara. In cazul medicamentelor cu efecte secundare semnificative, tratamentul se incepe cu doze mici care se cresc treptat. In cazul medicamentelor mai noi, cu reactii secundare mai putine, se poate incepe tratamentul cu doze terapeutice. Foarte important, dozele trebuie sa continue sa creasca pana la obtinerea efectului dorit sau pana la aparitia efectelor secundare. In concluzie, se poate spune ca majoritatea pacientilor cu durere neuropata prezinta ameliorarea durerii atunci cand medicii adopta o modalitate holistica de tratament.