Consultatia prenatala reprezinta una din principalele activitati de preventie din cabinetul de medicina familiei. Este o consultatie complexa, stadializata, desfasurata distinct in functie de perioada sarcinii si are menirea de a asigura o evolutie optima a sarcinii.

Consultatia prenatala este reprezentata de diverse manevre clinice si de screening, de profilaxie si consiliere, oferite gravidei de-a lungul intregii perioade a sarcinii. Mai mult, ar fi de preferat consultatia preconceptionala, mai ales la persoanele aflate in categorii de risc. Printr-o urmarire corecta a evolutiei sarcinii se pot surprinde precoce influente negative in evolutia sarcinii, astfel incat acestea sa poata fi tratate si monitorizate. Diagnosticul precoce este esential pentru recomandarea de ingrijiri adecvate la fiecare moment important din evolutia sarcinii. Acolo unde acest lucru nu este posibil, luarea in evidenta a gravidei se va realiza in orice moment de evolutie al acesteia.

De obicei, primele simptome de sarcina sunt: amenorea, modificarile senzoriale (mai ales ale gustului), raul matinal, tensiunea la nivelul sanilor. Dupa saptamana a 8-a apar marirea de volum a uterului si inmuierea colului, semne locale specifice de sarcina. Anamneza si examenul clinic nu pot stabili cu certitudine diagnosticul precoce de sarcina. Confirmarea diagnosticului se face prin utilizarea unui test de sarcina. Pozitivarea testului in conditii de utilizare corecta confirma diagnosticul pus pe examinarea clinica. Pentru siguranta, se recomanda executarea testarii in cabinet.

Luarea in evidenta precoce a gravidei permite depistarea riscurilor pentru mama si fat, atat pentru perioada sarcinii cit si in timpul nasterii sau dupa nastere. Medicul de familie va initia completarea fisei speciale, dar si a carnetului gravidei, care face legatura cu medicii de celelalte specialitati, pe perioada desfasurarii sarcinii. Se recomanda vizite prenatale dupa urmatorul calendar: in lunile 2 (sau de la luarea in evidenta) - 6 inclusiv, consultatia va avea loc lunar, in lunile 7 si 8 bilunar, iar in luna a 9-a se recomanda examinarea saptamanala. Medicul de familie trebuie sa aiba bine structurate programarile, pentru ca fiecare consultatie a gravidei este una dintre cele mai indelungate ale programului sau zilnic.

Consultatia gravidei la luarea in evidenta

Prima consultatie a gravidei va fi un examen clinic complet, cu scopul de a efectua un prim bilant al femeii insarcinate. Asadar se vor parcurge toate etapele necesare unui examen de bilant, datele fiind consemnate atat in fisa speciala a gravidei, cat si in carnetul gravidei:

1. Anamneza completa cuprinde: Datele personale, Motivele prezentarii la medic, Antecedentele heredo-colaterale (extrem de importante pentru decelarea factorilor de risc intrafamiliali, prin urmare se vor consemna si pentru tatal biologic), Antecedentele personale fiziologice ale mamei, Antecedentele personale patologice, Antecedentele obstetricale, Anamneza obstetricala actuala.

Ajuns in acest punct, medicul de familie va face o anamneza obstetricala amanuntita, culegand date extrem de importante pentru intreaga evolutie viitoare a sarcinii si pentru stadializarea procesului de ingrijire:
- data ultimei menstruatii (UM)
- estimarea varstei gestationale (VG)
- estimarea datei probabile a nasterii (DPN)
- evolutia sarcinii pana in momentul consultatiei actuale
Se mai consemneaza: statusul psihosocial, conditiile de munca (estimarea riscului pentru sarcina) si viata, consumul de alcool, tutun, cafea si droguri

2. Examenul fizic complet cuprinde:
a. Date generale: inaltimea, greutatea
b. Examenul pe aparate si sisteme
c. Examenul ginecologic la prima vizita este obligatoriu si cuprinde: examinarea sanilor, examinarea abdomenului cu masuratori, examenul vaginal cu valvele si examenul vaginal digital. Este indicata, cu acest prilej, recoltarea frotiurilor cito-diagnostic si cito-bacteriolo gic. Examenul ginecologic este efectuat de obicei la prima examinare a gravidei de catre medicul obstetrician.

3. Explorari paraclinice a. determinarea grupului sanguin
b. determinarea Rh-ului si depistarea anticorpilor antiRh la gravidele Rh negative c. testare pentru sifilis ( RBW, VDRL sau RPR )
d. testare HIV cu consiliere prealabila
e. dozarea hemoglobinei si hematocritului
f. glicemia a jeun
g. depistarea antigenului HbS
h. efectuarea examenului sumar de urina si a uroculturii (din jetul mijlociu)
i. efectuarea frotiului cito - bacteriologic
j. efectuarea frotiului cito - diagnostic
k. pentru sarcinile la care exista in antecedente amenintarea de avort sau isto ric de avorturi spontane, mai mult de unul, se recomanda screening pentru parazitoze (toxoplasma, listeria, mycoplasma, ureaplasma, etc)
l. la gravidele cu factori de risc estimati, se recomanda Screeningul pentru sindromul Down in saptamanile 14-16 prin triplu test si translucenta nucala prin ecografie transvaginala
m. alte explorari legate de patologia asociata
n. ecografia de sarcina, peste varsta de 6 saptamani pentru precizarea varstei sarcinii, locatia si dezvoltarea placentei, depistarea sarcinilor multiple, cresterea fetala, prezenta eventualelor malformatii fetale

4. Estimarea riscului se face prin scorul Coopland

5. Consilierea si educatia sanitara si sexuala a gravidei (aici este inclusa si consilierea HIV/SIDA precum si inceperea consilierii pentru alaptare)

6. se recomanda control stomatologic la luarea in evidenta a gravidei

7. Profilaxie: a. administrarea acidului folic pentru prevenirea defectelor de tub neural (spina bifida): 400 micrograme acid folic/zi incepand cu o luna preconceptional
b. vitaminele se administreaza doar gravidelor a caror alimentatie nu este echilibrata si corespunzatoare situatiei fiziologice
- preparatele de iod se recomanda in zonele cu endemie gusogena (suplimentarea de rutina cu iod prin cosum de sare iodata)
c. Vaccinarea antigripala in sezon, in lunile octombrie si noiembrie

Consultatia ulterioara a gravidei:

1. se face la anumite intervale de timp (vizitele mentionate anterior) sau atunci cand situatia o cere
2. fiecare consultatie se insoteste de examinarea clinica a gravidei precum si de elemente de consult special, acordandu-se viitoarei mame atentie sporita
3. de fiecare data se va face o anamneza atenta pentru depistarea unor noi factori de risc
4. simptome si semne nou aparute care ar putea orienta diagnosticul catre o complicatie: contracturi dureroase, hemoragii, leucoree, astenie, polakidisurie, cefalee, anxietate, etc.
5. monitorizarea unor elemente obligatoriu de mentionat in documentele gravidei, la fiecare consultatie:
- Greutatea (este normala o crestere ponderala de aproximativ 12kg. Gravidele obeze pot inregistra o crestere ponderala mai mica
- Tensiunea arteriala (de luat in calcul HTA preexistenta sarcinii si HTA nou aparuta)
- Inaltimea fundului uterin (IFU) si utilizarea nomogramelor recomandate de OMS, inserate in modelul de fisa a gravidei
- Masurarea circumferintei abdominale (CA) cu gravida in decubit dorsal
- Auscultatia cordului fetal (incepand din saptamana 20) cu numararea batailor acestuia (BCF), comparativ cu pulsul mamei prin utilizarea stetoscopului obsterical sau a unui aparat Doppler portabil
- Date obtinute de la mama cu privire la miscarile active fetale (MAF)
- Stabilirea diagnosticului de prezentatie si pozitie, evidentierea polului cefalic si a celui pelvin
6. Ecografia: de rutina intre 18-22 saptamani de sarcina si/ sau ecografia pentru morfologia fetala in saptamanile 22 - 24
7. Consilierea si educatia sanitara a femeii gravide, inclusiv promovarea alaptarii
8. Profilaxia:
- anemiei cu 60 mg fier feros si a 350 micrograme acid folic in administrare orala zilnica
- profilaxia hipocalcemiei simptomatice neonatale prin administrarea de rutina a 1000ui vitamina D/zi
- Administarea suplimentara de calciu: la gravide NUMAI in conditiile unei diete deficitare in alimente bogate in calciu
- Vaccinarea antitetanica
9. Calculul scorului de risc OMS (se reevalueaza la fiecare consultatie)
10. Explorari paraclinice in trimestrul al doilea Hb; Ht, Glicemie, Ac antiRh ( la gravidele Rh neimunizate la vizita1 ), retestare VDRL
11. Eliberarea concediului medical, a concediului prenatal, a concediului de risc maternal, dupa caz.