O conditie primordiala pentru a ajuta un fumator sa renunte la fumat este dorinta acestuia de a se opri.

Nicio strategie de consiliere antifumat nu se poate aplica impotriva vointei pacientului. Pornind de la aceasta premisa, consilierea antifumat trebuie sa inceapa cu identificarea si sfatuirea fumatorilor. Totodata, este necesara evaluarea motivatiei pacientului de a opri fumatul la momentul respectiv (1, 2). Se pare ca numarul celor care vor sa abandoneze fumatul este foarte mare. Peste 66% din fumatori sunt constienti ca nu este bine sa fumeze si totusi continua sa o faca (3), iar o treime dintre acestia au tentative de renuntare la fumat in fiecare an (4). Primul pas in consilierea antifumat - identificarea sistematica a pacientilor cu dependenta nicotinica - trebuie sa inceapa cu ocazia vizitelor la medic (medic de familie, medic specialist de ambulatoriu, spital, dentist etc.), indiferent de motivul pentru care pacientul se prezinta la consult.

Trebuie sa fie o preocupare constanta a medicului, indiferent de calificare, cu consemnarea in documentele medica le a consumului de tutun si inregistrarea statusului de fumator in concordanta cu definitiile standardizate ale ghidurilor de specialitate (5). In SUA, in anul 1995, statutul de fumator era identificat doar in 65% din cazuri, cu ocazia vizitelor la medic, iar consilierea antifumat a fost acordata la doar 22% din fumatori, mai ales la cei cu afectiuni cauzate de fumat. In anul 2005, pana la 90% din pacientii fumatori au recunoscut ca au fost intrebati de consumul de tutun cu ocazia prezentarii la medic, iar 70% dintre acestia au beneficiat de consilierea antifumat (2). Prin repetarea constanta, la fiecare vizita medicala, a intrebarilor legate de consumul de tutun, se creeaza un cadru propice acordarii sfatului medical de renuntare la fumat, iar pacientul este constientizat si educat cu privire la existenta si posibilitatile de inlaturare a acestui factor de risc de boala (5). Alaturi de stabilirea statusului fumatului, a consumului de tutun (definit prin numar pachete - ani), este extrem de facila aprecierea severitatii dependentei tabagice prin chestionarul Fagerström si analiza tentativelor anterioare de renuntare la fumat.

Studiile au dovedit ca acest screening clinic al fumatului creste rata de succes a interventiilor pentru renuntarea la fumat (6). Odata ce fumatorul a fost identificat, el trebuie sa beneficieze de asistenta medicala in vederea opririi fumatului. Atat pacientul, cat si medicul, nu trebuie sa uite insa nicio clipa ca renuntarea la fumat este un proces complex, care trece prin mai multe etape. Sevrajul fumatului presupune, de fapt schimbarea stilului de viata, a comportamentului.

Este un proces dinamic, de trecere dintr-un stadiu in altul, in functie de circumstantele personale sau sociale. Strategiile antifumat combina informatia cu tehnicile cognitiv-comportamentale si cu tratamentul farmacologic (7). In functie de statusul fumatului si motivatia pacientului, Ghidul de Renutare la Fumat si Asistenta de Specialitate a Fumatorului 2008 (GREFA) recomanda ca interventia medicala de renuntare la fumat sa se faca nuantat, conform situatiilor in care pacientul se gaseste:

• pacientul este fumator si doreste sa renunte la fumat - se recomanda con siliere in centre specializate pentru renuntarea la fumat. Este indicata terapie farmacologica, posibil in asociere cu terapie cognitiv-comportamentala. Complementar, este salutara sustinerea prin intermediul liniilor telefonice de suport si prin alte metode disponibile (consiliere psihologica, terapie de grup, materiale informative pentru pacienti etc.) (5, 8, 9);
• pacientul este fumator si nu doreste sa renunte la fumat - se recomanda acordarea sfatului minimal pentru sevrajul tabagic. Este utila utilizarea algoritmului celor 5 R: relevarea motivatiei, a riscurilor posibile pentru sanatate, a recompensei in schimbul renuntarii la fumat, a obstacolelor si a repetarii interventiei in vederea asigurarii si mentinerii abstinentei (5, 2, 9);
• pacientul a fost fumator si a renuntat la fumat - utilizarea tehnicilor cognitivcomportamentale cu scopul consolidarii statusului de abstinent si a prevenirii recidivelor (2, 4, 5);
• pacientul nu a fumat niciodata - interventii minime, de repetare a importantei mentinerii statusului de nefumator. (1, 2, 9).

Sfatul minimal antifumat de 3-5 minute reprezinta "o suma de indicatii verbale de a opri fumatul, la care se pot adauga informatii despre efectele daunatoare ale fumatului"(5). El trebuie obligatoriu recomandat cu claritate si fermitate de catre toate cadrele medicale, indiferent de specialitate, la toti pacientii fumatori. Reprezinta cea mai ieftina interventie medicala si a demonstrat cresterea ratei de succes a abstinentei pe termen lung (10). In discutia fata in fata medic-pacient este benefica personalizarea mesajului de renuntare la fumat in functie de caracteristicile pacientului. Trebuie identificate anumite conjuncturi favorabile sevrajului care apar in viata fumatorului. Majoritatea persoanelor fumeaza nu pentru ca nu ar dori sa renunte la fumat, ci pentru ca nu pot sa realizeze un sevraj suportabil (11).

Oprirea fumatului inseamna intreruperea aportului de nicotina, responsabila de producerea dependentei (3). Simptomele de sevraj se instaleaza in primele ore, cu un maxim de intensitate la 24 - 72 ore de la ultima tigara si scad gradual la 12 luni. Pot include: neliniste, anxietate, stari depresive, greata, cefalee, agitatie, constipatie, nervozitate, iritabilitate, reducerea frecventei cardiace, oboseala, apetit crescut mai ales pentru alimentele dulci, tulburari ale somnului, deficit de concentrare si atentie, disfunctii ale performantei cognitive, necesitatea imperioasa de a consuma tutun (3, 12). Pacientul trebuie avertizat ca aceste simptome pot fi resimtite in cadrul renuntarii la fumat. Practic, medicul si pacientul pun in balanta argumentele pro si contra sevraj, cu sublinierea importantei sevrajului, respectand insa dorinta pacientului (7).

TRATAMENT

Fumatorul care nu reuseste sa renunte la fumat pe cont propriu sau in urma sfatului minimal este indrumat spre servicii de consiliere de specialitate.

In Romania, la ora actuala, sunt disponibile centre de renuntare la fumat, unde medici calificati sunt implicati in aceasta activitate, desfasurata in cadrul unui program national de sanatate finantat de Ministerul Sanatatii. In urma sedintei de consiliere initiala medicii vor alege, pentru fiecare pacient in parte, cea mai potrivita metoda de a renunta la fumat (5). In Romania, exista o gama variata de optiuni terapeutice nonfarmacologice si farmacologice de renuntare la fumat. GREFA 2008 recomanda tratamentul specific al dependentei nicotinice cu terapii care si-au dovedit eficienta conform datelor revizuite din literatura (5) si care sunt disponibile actualmente in Romania.

Terapia de substitutie nicotinica (TSN) are la baza un principiu simplu de actiune (13): pentru a reduce simptomele de sevraj, cel care doreste sa renunte la fumat primeste temporar (de obicei 8 saptamani) nicotina pura, de uz medicinal, in concentratii mai mici si printr-o alta modalitate decat prin tigara sau alte produse din tutun. Eficienta TSN este de doua ori mai mare comparativ cu terapia comportamentala sau consilierea simpla (14). Exista o gama variata de preparate de nicotina, care pot fi cumparate din farmacii fara prescriptie medicala: sprayul nazal cu nicotina, inhalatorul cu nicotina, tableta sublinguala, guma de mestecat cu nicotina de 2 mg, guma de mestecat cu nicotina de 4 mg si plasturii cu nicotina de 15 mg, ultimele 3 forme farmaceutice fiind disponibile in prezent in tara noastra. Concentratia sanguina de nicotina atinsa cu ajutorul TSN are o dinamica variata, in functie de tipul de substitut nicotinic utilizat. Nivelele serice de nicotina cresc la 5-10 minute dupa sprayul nazal cu nicotina, la 20 de minute dupa utilizarea gumei de mestecat sau a inhalerului de nicotina si la 2-4 ore de la aplicarea plasturelui (15). Principalele indicatii ale TSN sunt: fumatorii care sunt decisi sa renunte la fumat in urmatoarele 50 de zile, cu o data fixata pentru stoparea fumatului si fumatorii care au renuntat recent la fumat si prezinta fenomene de abstinenta (7). Terapia cu bupropion SR este primul tratament non-nicotinic, disponibil in Romania de 8 ani, eficient in diminuarea simptomelor de abstinenta tabagica si scaderea apetitului de fumat. Medicamentul, care se obtine doar pe baza de prescriptie medicala, este un antidepresiv care actioneaza prin blocarea selectiva a receptorilor neuronali pentru noradrenalina si dopamina si blocarea receptorilor nicotinici anticolinergici (5, 7).

In comparatie cu placebo, bupropionul creste de doua ori rata de sevraj (16) si se recomanda asocierea lui cu tehnici psiho-comportamentale. Cele mai importante efecte adverse descrise sunt: insomnia, cefaleea, gura uscata (5). In prescrierea initiala de bupropion trebuie sa se tina cont de posibilele interactiuni medicamentoase, in special cu substantele care scad pragul convulsivant si de unele contraindicatii absolute, respectiv precautii care trebuie luate in cazul alcoolicilor, gravidelor, la persoanele cu traumatisme sau tumori cerebrale (5, 7). Cea mai noua medicatie non-nicotinica aparuta este vareniclina care actioneaza ca agonist partial si antagonist al receptorilor nicotinici din creier. Studiile din literatura recomanda terapia cu vareniclina drept sigura, bine tolerata pe o perioada de 3-6 luni, cu rezultate notabile in ceea ce priveste rata de abstinenta continua si abstinenta tabagica pe termen lung, cu efect semnificativ antirecidiva (17, 18, 19).

Varsta sub 18 ani, sarcina si alaptarea sunt contraindicatii absolute ale utilizarii acestui medicament (5). De asemenea, ca si in cazul celorlalte terapii farmacologice mentionate anterior, la consilierea initiala trebuie sa se faca o anamneza amanuntita a posibilelor afectiuni psihiatrice actuale sau din antecedente, cu monitorizarea ulterioara a statusului psiho-comportamental. Pentru a creste rata de succes a sevrajului, terapia dependentei tabagice include alaturi de tratamente farmacologice si variante nonfarmacologice, de tipul consilierii cognitiv-comportamentale individuale sau de grup, a suportului telefonic, metode educative autoajutatoare sau materiale informative disponibile pe internet (20). Daca nu se poate obtine succes terapeutic prin monoterapie, terapiile mentionate anterior se pot prescrie in diverse combinatii, tinand cont de caracteristicile personale si preferintele fumatorului, severitatea sindromului de sevraj, costuri etc. (5). In concluzie, desi majoritatea fumatorilor isi doresc cu disperare o reteta miraculoasa sau "minuni" care sa-i determine sa nu mai fumeze, este nevoie de vointa pacientului de a renunta la fumat, combinata cu ajutor medical calificat si sustinut pentru ca acest deziderat sa fie atins si mentinut pe termen lung.