BRONSIOLITA ACUTA
ETIOLOGIE
TABLOU CLINIC
TERAPIA BRONSIOLITEI ACUTE
PNEUMONIA LA COPIL
ETIOLOGIA PNEUMONIILOR LA COPIL
TABLOU CLINIC
RADIOGRAFIA TORACICA
REACTANII DE FAZA ACUTA

Bronsiolita acuta, cea mai frecventa infectie a tractului respirator inferior la sugar, are ca si criterii definitorii prezenta semnelor de infectie virala (febra, rinoree, tuse) asociate cu manifestari datorate afectarii tractului respirator inferior (polipnee, tiraj, hiperinflatie).

Exista unele divergente de opinii referitor la manifestarile clinice sugestive pentru diagnosticul de bronsiolita acuta. Astfel, pentru autorii nord-americani wheezing-ul este semnul definitoriu, in timp ce pentru specialistii britanici ralurile crepitante asociate sau nu cu wheezing reprezinta trasatura centrala a bronsiolitei acute.

Bronsiolita acuta este este cauzata, in marea majoritate a cazurilor (97%), de virusuri, virusul respirator sincitial fiind intalnit la 70% din pacienti. in primii 2 ani de viata Mycoplasma pneumoniae a fost identificata la 3% din cazurile de bronsiolita acuta. Nu exista dovezi pentru rolul primar al bacteriilor in etiologia bronsiolitei acute.

Bronsiolita acuta evolueaza in doua faze: de rinofaringita acuta si, ulterior, de bronsiolita propriu-zisa. La 2-8 zile de la contactul cu un subiect cu infectie respiratorie virala, pacientul, de obicei un sugar intre 2 si 12 luni, prezinta febra, rinoree, tuse, iritabilitate si, eventual, alimentatie dificila. Dupa 2-3 zile apar manifestarile de afectare a tractului respirator inferior. In acest moment febra este absenta sau de intensitate mica, tusea este umeda, iritativa, alimentatia dificila. Frecvent pacientii prezinta agitatie datorita hipoxemiei.

Cianoza este prezenta intr-un procent variabil de cazuri, polipneea atinge valori de 40-80 respiratii/min, sugarul prezinta batai ale aripioarelor nazale, geamat expirator si tiraj. Totusi, prezenta semnelor de detresa respiratorie (batai ale aripioarelor nazale, polipnee, tiraj, geamat), nu este criteriu obligatoriu pentru diagnosticul bronsiolitei acute. La auscultatie se constata expir prelungit, sibilante, subcrepitante sau/si crepitante diseminate, adesea asociate cu ronflante. Boala poate sa fie de intensitate usoara, medie sau severa (tabelul 1).

Desi bronsiolita acuta este o boala frecventa nu exista consens in ceea ce priveste terapia bolii. Rolul primar al bacteriilor in etiologia bronsiolitei acute nu este dovedit, infectiile mixte viro-bacteriene nu par sa aiba un rol major, iar suprainfectia bacteriana pulmonara este rara in aceasta boala in absenta anomaliilor respiratorii subiacente. Pe de alta parte, antibioticoterapia ar putea avea efecte nefavorabile in bronsiolita acuta. intr-un studiu efectuat pe 565 copii <3 ani spitalizati pentru infectie de cai respiratorii inferioare cu virus respirator sincitial, la lotul tratat cu antibiotice rata suprainfectiei bacteriene a fost de 2,3% comparativ cu 0,6% la lotul fara antibioticoterapie. Rata suprainfectiei a fost mai mare daca s-au folosit antibiotice parenteral (4,5%) si daca antibioterapia parenterala a durat ≥5 zile (11,4%).

Utilizarea larga a bronhodilatatoarelor (beta-2-agonisti,…) in bronsiolita este explicata de similitudinea simptomatologiei cu cea din astmul bronsic. Rezultatele cu privire la eficacitatea beta-2-agonistilor sunt discordante: unele studii demonstreaza ca bronhodilatatoarele sunt eficiente, altele arata ca efectele lor nu au fost supe rioare medicatiei placebo, in timp ce exista studii care au aratat o scadere paradoxala a saturatiei in oxigen dupa administrarea beta-2-agonistilor.

Adrenalina, administrata pe cale inhalatorie, pe langa efectul beta-2-adrenergic bronhodilatator, prezinta si efecte alfa-adrenergice vasoconstrictoare, care duc la scaderea edemului mucoasei respiratorii si limitarea absorbtiei sistemice a medicamentului. Astfel se explica tahicardia mai putin intensa dupa adrenalina comparativ cu cea dupa salbutamol.

In mai multe studii s-a aratat ca adrenalina prezinta efecte benefice comparativ cu placebo sau cu salbutamolul, atat pe pacientii spitalizati cit si pe cei nespitalizati. Totusi, un studiu recent, multicentric, nu a confirmat aceste efecte.

Clinicienii utilizeaza corticosteroizi pe cale sistemica in bronsiolita acuta datorita asemanarii simptomatologiei bolii cu cea din astmul bronsic, boala in care aceasta medicatie si-a dovedit eficienta. Totusi meta-analizele nu au confirmat efectul benefic al acestei medicatii in bronsiolita acuta, nici macar in formele severe de boala.Exista autori care recomanda administra rea de corticosteroizi pe cale sistemica la toti pacientii cu bronsiolita acuta spitalizati intrucat nu se poate sti care sunt cazurile care raspund la aceasta medicatie. De fapt, asa cum reiese si din tabelul 2, terapia bronsiolitei acute consta in oxigenoterapie (daca pacientul prezinta hipoxemie sau/si detresa respiratorie) si rehidratare, lucruri subliniate in urma cu mai bine de 40 de ani.

In sens larg, prin pneumonie se intelege inflamatia plamanului care poate sa fie acuta sau cronica, de cauza infectioasa sau neinfectioasa (chimica, etc). in sens uzual, clinic, precum si in articolul de fata, termenul de pneumonie semnifica infectia acuta a plamanului. Criteriile clinice definitorii ale pneumoniei sunt reprezentate de febra, prezenta manifestarilor clinice de afectare a tractului respirator inferior si a modificarilor radiologice pulmonare.

Pneumonia este cauzata de o serie variata de agenti infectiosi, acestia fiind diferiti in functie de locul de debut al bolii: in afara spitalului (pneumonie comunitara) sau in spital (pneumonie nozocomiala). Stabilirea diagnosticului etiologic este dificil in pneumonie, iar de multe ori se izoleaza atat virusuri cat si bacterii la acelasi pacient. in tabelul 3 se prezinta agentii etiologici ai pneumoniei comunitare in functie de varsta copilului.

Manifestarile principale ale pneumoniei sunt febra si tusea, dar majoritatea copiilor care prezinta aceste doua manifestari nu au pneumonie, ci alte tipuri de infectii respiratorii (larigita, traheobronsita, bronsiolita). Totusi, in prezenta acestor doua elemente, trebuie luat in calcul si diagnosticul de pneumonie. Febra este de obicei prezenta in pneumonie, dar ea poate lipsi la sugarii de varsta mica si in infectiile cu Chlamy dia trachomatis, Bordetella pertussis si Ureaplasma. Aproximativ 75% din copiii cu pneumonie confirmata radiologic prezinta stare generala alterata, gradul de afectare a starii generale corelandu-se cu etiologia bacteriana a pneumoniei. Tusea este un simtom cu o buna sensibilitate pentru diagnosticul pneumoniei, dar este nespecific.

Polipneea este cel mai fidel indicator clinic al afectarii tractului respirator infe rior la copil, avand o sensibilitate de 50-85% si o specificitate de 70-97%, fiind intalnita de doua ori mai frecvent la copiii care au modificari radiologice de pneumonie comparativ cu cei fara aceste modificari. La copii sub 2 ani absenta polipneei reduce mult sansa diagnosticului de pneumonie. Totusi exista si cazuri de pneumonie in care polipneea lipseste (in special la copilul de varsta mare), iar pe de alta parte polipneea este prezenta si in alte boli (bronsiolita acuta, astm bronsic, insuficienta cardiaca, acidoza metabolica). Prezenta altor semne de detresa respiratorie (batai ale aripioarelor nazale, tiraj, cianoza) semnifica, de asemenea, afectarea tractului respirator inferior, sensibilitatea acestora este mai mica, dar sunt mai specifice comparativ cu polipneea. Semnele clinice pulmonare care sugereaza prezenta pneumoniei sunt diminuarea freamatului pectoral, submatitatea sau matitatea, diminuarea murmurului vezicular, prezenta suflului tubar si ralurile crepitante. Crepitan tele au o sensibilitate de 75% si o specificitate de 57% in diagnosticul pneumoniei, acestea putand fi absente la pacientii deshidratati. Prezenta wheezing-ului, in spe cial daca se asociaza cu stare generala buna, sugereaza etiologia virala a afectarii tractului respirator inferior, de tip bronsiolita acuta. Prezenta ralurilor de transmisie si a ronflantelor nu are semnificatie de pneumonie.

Se pune intrebarea care sunt cele mai importante manifestari clinice pentru diagnosticul de pneumonie? Ghidul Organizatiei Mondiale a Sanatatii subliniaza importanta polipneei si tirajului in diagnosticul infectiilor de tract respirator inferior. Intr-un studiu pe sugari asocierea polipneei, batailor aripioa relor nazele si hipoxemiei s-a corelat strans cu prezenta pneumoniei confirmata radiologic. De fapt, in absenta febrei, polipneei, detresei respiratorii si modificarilor obiective pulmonare este putin probabil diagnosticul de pneumonie.

Desi pentru multi specialisti modificarile radiologice reprezinta criteriul principal de diagnostic al pneumoniei, totusi aceasta poate sa fie negativa la debutul bolii sau la pacientii deshidratati. Radiografia toracica nu diferentiaza in mod cert pneumonia bacteriana de cea virala, dar corelata cu manifestarile clinice poate contribui la acest lucru. Modificarile radiologice persista timp de 4-6 saptamani, de aceea, in general, nu se indica efectuarea radiografiei de control, doar daca evolutia clinica este nefavorabila, in caz de atelectazie lobara sau daca opacitatea este rotunda (pentru diferentierea de tumori pulmonare).

Reactantii de faza acuta (leucocitele, neutrofilele, neutrofilele segmentate, VSH si proteina C-rectiva) sunt utili in special in detectarea infectiilor bacteriene invazive.

Totusi, uneori, unele infectii virale (adenovirus, virusuri gripale, virus rujeolic) pot induce modificari ale reactantilor de faza acuta similare cu cele din infectiile bacteriene invazive. De aceea, fapt confirmat intr-un studiu prospectiv, reactantii de faza acuta nu pot diferentia pneumoniile virale de cele bacteriene.