|
Autor: As. Univ. Dr. Camelia Cristina Diaconu, medic primar medicina interna, Doctor in Medicina
In ciuda masurilor educative in privinta fumatului, bronhopneumopatia cronica
obstructiva (BPOC) continua sa ramana o problema medicala majora, cu o prevalenta
globala in crestere. Se estimeaza ca in anul 2020, BPOC va deveni a treia cauza de deces
la nivel global, dupa boala cardiaca ischemica si bolile cardiovasculare.
Boala este frecventa la populatia
de varsta mijlocie si la populatia
varstnica, avand o prevalenta din
ce in ce mai mare la femei, probabil
datorita cresterii numarului
de femei fumatoare.
Bronsita acuta si exacerbarea BPOC constituie
unele dintre cele mai frecvente cauze
ale vizitelor pacientilor la medicul de familie.
Ghidurile europene si americane (2005)
definesc BPOC ca fiind o boala ce poate
fi prevenita si tratata, caracterizata prin
obstructia cailor aeriene, de obicei progresiva
si incomplet reversibila. Aceleasi ghiduri
afirma ca BPOC se caracterizeaza printr-un
raspuns inflamator anormal al plamanului la
diverse particule toxice si gaze, cel mai important
factor cauzal fiind fumatul.
BPOC are un impact major asupra familiilor
pacientilor afectati. Ingrijirea acestor
pa cienti la domiciliu poate fi dificila datorita limitarilor functionale si anxietatii cauzate de
dispnee. In plus, pacientii cu BPOC prezinta
episoade frecvente de exacerbare a bolii, care
necesita interventie medicala.
Din punct de vedere fiziopatologic,
BPOC se caracterizeaza prin procese de
distructie a plamanului care conduc la emfizem,
bronsita cronica sau ambele. Emfizemul
debuteaza ca o boala a cailor aeriene mici si
progreseaza spre distructie alveolara, cu ingustarea
cailor aeriene mici si hiperplazia
glandelor mucoase. Fiziopatologia BPOC nu
este pe deplin cunoscuta. Inflamatia cronica
a celulelor din peretii arborelui bronsic joaca
un rol central. Fumatul si alti iritanti inhalatori, perpetueaza un raspuns inflamator al
plamanului care conduce la obstructie si hiperreactivitate
bronsica. Ca rezultat, caile
aeriene devin edematoase, apare hipersecretie
mucoasa cu inactivitate ciliara. Odata cu
progresia bolii, pacientii prezinta dificultatea
eliminarii secretiilor bronsice. In consecinta,
apare o tuse cronica productiva, wheezing
(respiratie suieratoare) si dispnee. Colonizarea
bacteriana a cailor aeriene accentueaza
inflamatia, cu formarea de diverticuli in arborele
bronsic.
American Thoracic Society (ATS) si
Global Initiative for Chronic Obstructive
Lung Disease (GOLD) definesc exacerbarea
ca fiind o schimbare acuta a dispneei de
fond a pacientului, a tusei si/sau productiei
de sputa, diferita de variabilitatea zilnica, si
care determina necesitatea schimbarii tratamentului.
Exacerbarea BPOC poate fi cauzata de
numerosi factori, incluzand iritanti atmosferici,
insuficienta cardiaca sau necomplianta
la tratamentul medicamentos. Cel mai des,
exacerbarea este rezultatul unei infectii bacteriene
sau virale. Infectia bacteriana este
cauza a 70 pana la 75% din exacerbari, pana
la 60% din cazuri fiind datorate infectiei cu
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
si Moraxella catarrhalis. Microorganismele atipice cum este Chlamydia pneumoniae
au fost implicate in aproximativ 10%
din exacerbari. Restul de 25-30% din cazuri
sunt datorate virusurilor. Cele mai severe
exacerbari ale BPOC, care au necesitat
ventilatie mecanica, s-au datorat tulpinilor
de Pseudomonas. Exacerbarile sunt mai
frecvente la pacientii cu boala severa si cu istoric
de exacerbari frecvente.
Managementul farmacologic
al exacerbarilor BPOC
Deoarece nu exista un tratament curativ,
managementul exacerbarilor severe ale
BPOC trebuie directionat spre ameliorarea
simptomelor si restabilirea capacitatii
functionale. Pacientii cu BPOC prezinta adesea
un status functional alterat, cu scaderea
rezervelor respiratorii. Orice infectie respiratorie
poate agrava starea clinica a acestor
pacienti si poate conduce la un declin rapid
al functiei pulmonare.
Oxigenoterapia - tratamentul initial
trebuie sa se concentreze pe mentinerea unei
saturatii in oxigen de peste 90%. Saturatia
in oxigen poate fi monitorizata clinic, ca si
prin puls-oximetrie. Adesea este necesara administrarea
de oxigen prin canula nazala sau
masca faciala. In cazul exacerbarilor severe,
poate fi necesara intubatia sau ventilatia cu
presiune pozitiva. Asemenea interventii terapeutice
sunt necesare in cazul prezentei
hipercapniei, a exacerbarilor frecvente sau a
alterarii statusului mental.
Bronhodilatatoarele - in timpul exacerbarii
BPOC trebuie administrati beta2
agonisti inhalatori cu durata scurta de
actiune, cum este albuterolul sau salbutamolul
prin nebulizator. Beta2 agonistii pot
fi administrati eficient prin MDI (metereddose
inhaler) daca pacientii sunt capabili sa
foloseasca aceasta tehnica, ceea ce poate fi
dificil in timpul unui episod de exacerbare.
Salmeterolul, un beta2 agonist inhalator cu
durata lunga de actiune, amelioreaza simptomele
la pacientii cu BPOC, folosit de doua ori pe zi. Beta2 agonistii pe cale orala au mai
multe efecte secundare decat formele inhalatorii.
Din acest motiv, agentii orali nu se
recomanda de regula pentru tratamentul
exacerbarilor BPOC.
Anticolinergicele - in comparatie cu
beta2 agonistii, anticolinergicele inhalatorii
cum sunt ipratropium si tiotropium au un
efect bronhodilatator cel putin egal. Acesti
agenti s-au dovedit a fi benefici la pacientii
cu BPOC. Anticolinergicele pot fi administrate
prin nebulizator sau prin metereddose
inhaler. In forma inhalatorie, anticolinergicele
au putine efecte adverse datorita
absorbtiei sistemice minime. Utilizarea unei
combinatii, cum este ipratropium-albute rol,
poate simplifica tratamentul, ameliorand
complianta la tratament a acestor pacienti.
Antibioticele - studiile au dovedit ca
antibioterapia poate avea un rol important
in managementul pacientilor cu BPOC exacerbat.
De aceea, administrarea unui antibiotic
trebuie sa se ia in considerare de la inceputul tratamentului pacientului cu
BPOC exacerbat. Tratamentul antibiotic trebuie sa se adreseze S. Pneumoniae, H. influenzae
si M. catarrhalis, care sunt cei mai
frecventi agenti patogeni implicati, urmati de
C. pneumoniae si Mycoplasma pneumoniae.
Tratamentul antibiotic initial al pacientului
cu BPOC exacerbat consta in doxiciclina,
trimetoprim-sulfametoxazol sau amoxicilinaacid
clavulanic. Pacientii cu varsta peste 65
de ani sau cu exacerbari frecvente (patru sau
mai multe episoade pe an) pot necesita o
cefalosporina sau o fluorochinolona.
Tratamentul antibiotic al pacientilor
spitalizati se face cu medicatie intravenoasa,
cefalosporine de generatia a treia, macrolide
sau fluorochinolone, conform pattern-urilor
locale de rezistenta bacteriana. In exacerbarile
mai severe, sunt frecvente infectiile cu bacterii
Gram-negative (in special tulpini de
Klebsiella si Pseudomonas). De aceea, tratamentul
trebuie sa includa o cefalosporina de
generatia a treia plus o fluorochinolona sau
un aminoglicozid.
Rezistenta la antibiotice ridica probleme
din ce in ce mai mari, in special in
cazul infectiilor cauzate de S. pneumoniae, H. influenzae si M. catarrhalis. Culturile din
sputa sunt utile pentru ghidarea terapiei antibiotice
la pacientii care necesita ventilatie
mecanica.
Corticosteroizii
Curele scurte de corticosteroizi siste mici
pot aduce beneficii importante la pacientii
cu BPOC exacerbat. Efectele secundare ale
acestora pot fi reprezentate de hiperglicemie,
infectii secundare si tulburari comportamentale.
In exacerbarile severe ale BPOC care
necesita spitalizare se administreaza initial
metilprednisolon intravenos in doza de 1-2
mg/Kg la fiecare 6 ore pana la 12 ore. Dupa
doua sau trei zile de tratament intravenos, se
trece pe prednison per os, initial in doza de
60 mg/zi timp de 2 saptamani, cu scadere
ulterioara progresiva a dozelor, pentru a evita
efectele adverse cauzate de intreruperea
brusca a tratamentului.
Metilxantinele - utilizarea metil xantinelor
ca aminofilina si teofilina este controversata
la pacientii cu BPOC exacerbat,
datorita efectelor toxice potentiale. Metilxantinele
amelioreaza functia diafragmatica si
pot avea un rol in managementul pacientilor
cu boala cronica stabila care nu pot folosi inhalatoarele
sau alte medicatii datorita efectelor
adverse.
Exacerbarile frecvente se asociaza adesea
cu alterarea calitatii vietii. Desi tratamentul
farmacologic poate ameliora simptomele si/
sau complicatiile asociate cu aceasta boala,
actualmente nu exista medicatie care sa modifice
declinul pe termen lung al functiei
pulmonare.
|
