Istoria beta-blocantelor incepe cu aproximativ 45 de ani in urma. Initial au fost aplicate pentru efectele lor antiischemice si antihipertensive, dar contraindicate in insuficienta cardiaca.

In anii '80 -'90 utilizarea lor in insuficienta cardiaca a fost radical reconsiderata, beta-blocantele devenind una din principalele clase de medicamente prin care se amelioreaza prognosticul in aceasta patologie, cu conditia administrarii lor prudente si in doze progresiv crescatoare.

In toata aceasta perioada de timp beta-blocantele si-au dovedit utilitatea si in alte situatii patologice - in aritmii, in cardiomiopatia hipertrofica obstructiva, in disectia de aorta, precum si in chirurgia non-cardiaca.

De curand a devenit tot mai controversata tocmai utilizarea lor in hipertensiunea arteriala. In consecinta ne dorim sa revizuim, dintr-o perspectiva actualizata, cele mai importante aspecte ale tratamentului cu beta-blocante din medicina cardiovasculara.

Date generale

Beta-blocantele se cupleaza selectiv cu receptorii adrenergici de tip beta (β), producand un antagonism competitiv si reversibil al stimularii β-adrenergice. Cei mai studiati β-receptori sunt cei de tip 1 si cei de tip 2 (Tabel nr. 1).

In consecinta, β-blocantele contracareaza actiunea pe care o mediaza sistemul adrenergic prin acesti receptori, actiune care variaza de la un tip de tesut la altul, dar si de la o stare fiziologica la alta. Spre exemplu, efectul scaderii ritmului si contractilitatii miocardice de catre β-blocante se exercita mult mai puternic la efort decat in repaos, cand se realizeaza o stimulare adrenergica mai redusa (1).

Cea mai cunoscuta clasificare a β-blocantelor se face in functie de selectivitatea cu care induc antagonizarea celor doua tipuri de β-receptori: non-selectivi, care blocheaza atat β1 cat si β2 receptorii (propranolol, sotalol) si β1 selectivi, care blocheaza preponderent receptorii de tip β1 (bisoprolol, metoprolol, atenolol). Selectivitatea este insa dependenta de doza.

Beta-blocantele neselective exercita o serie de efecte nedorite prin blocarea β2-receptorilor, cum ar fi: reducerea vasodilatatiei si a bronhodilatatiei β2-dependente sau modificarea echilibrului metabolic glucidic si lipidic. Diminuarea acestor efecte sa obtinut prin cresterea β1-selectivitatii si prin crearea unor molecule cu efecte asociate cum sunt nebivololul - cu actiune vasodilatatoare periferica prin eliberarea de oxid nitric (NO) mediata de β2 sau β3-receptori (2,3), carvedilolul si labetalolul - prin β1-blocada sau celiprololul - prin agonism β2-adrenergic. O alta clasificare imparte β-blocantele in lipofilice si hidrofilice. Cele lipofilice (propranolol, metoprolol) au timp de injumatatire scurt (1-5 h), se metabolizeaza hepatic si traverseaza bariera hemato-encefalica, cu probabilitate mai mare de efecte secundare la nivelul sistemului nervos central.

Cele hidrofilice (atenolol, esmolol) au timp de injumatatire mai lung (6-24 h) si se elimina mai ales la nivel renal.

β-Blocantele in boala cardiaca ischemica

Indicatiile beta-blocantelor in boala cardiaca ischemica se bazeaza pe premizele efectelor farmacologice ale antagonizarii β-adrenergice la nivel cardiac si pe rezultatele unor importante studii clinice prin care s-a dovedit capacitatea lor de a ameliora prognosticul pe termen scurt si pe termen lung in diferite forme clinice ale acestei patologii.

In infarctul de miocard cu supradenivelare de segment ST beta-blocada instituita precoce (administrare i.v. urmata de administrare orala in primele 12h de la debutul infarctului) a demonstrat o reducere a mortalitatii de cauza cardiovasculara cu 13-15% in studiile MIAMI cu metoprolol (4) sau ISIS-1 cu atenolol (5). Efectele beta-blocadei in era trombolizei au fost evaluate prin studiul COMMIT, cu metoprolol, care a evidentiat o scadere a ratei de reinfarctare cu 18% si a producerii fibrilatiei ventriculare cu 17%, fara efecte semnificative asupra mortalitatii. Aceste rezultate au fost contrabalansate de o crestere cu 30 % a socului cardiogen, mai ales in zilele 0-1 de la internare, conducand la atentionarea ca beta-blocantele sa fie administrate in infarctul de miocard numai la persoanele stabile hemodinamic (6).

In interventia tardiva (adminis trare orala, la cateva zile dupa infarct si continuata cativa ani) concluziile au fost net favorabile, cu o reducere a mortalitatii care ajunge pana la 30% (7), astfel incat in ghidul european pentru preventia secundara a infarctului de miocard beta-blocantele au indicatie de clasa I, cu nivel de evidenta A (8). Interesant de consemnat este faptul ca acest beneficiu s-a corelat direct cu scaderea ritmului cardiac in repaos (9).

In sindroamele coronariene fara supradenivelare de segment ST indicatia de tratament cu beta-blocante este, in mare masura, extrapolata de la tratamentul infarctului miocardic acut cu supradenivelare de segment ST si mentinuta in absenta contraindicatiilor - bradiaritmie, istoric de astm bronsic, insuficienta cardiaca acuta.

O metaanaliza a datelor dintr-un numar relativ mic de studii randomizate a relevat o scadere a riscului relativ de progresie spre infarct transmural cu 13 % (10). In majoritatea cazurilor este suficienta calea orala de administrare, cu o frecventa cardiaca-tinta de 50- 60 batai/minut (11).

In angina pectorala stabila informatiile asupra beneficiului beta-blocadei provin, in principal, din studii care au inclus pacienti cu infarct miocardic in antecedente sau cu insuficienta cardiaca asociata.

* Cea mai cunoscuta clasificare a β-blocantelor se face in functie de selectivitatea cu care induc antagonizarea celor doua tipuri de β-receptori: non-selectivi, care blocheaza atat β1 cat ai β2 receptorii (propranolol, sotalol) ai β1 selectivi, care blocheaza preponderent receptorii de tip β1 (bisoprolol, metoprolol, atenolol).