Ochiul este intr-un mod particular expus agresiunilor exterioare si a celor din mediul inconjurator. Pe de alta parte, ca orice organ, ochiul comporta o imunitate proprie atat dobandita, specifica, cat si adaptativa.

Daca ne indreptam atentia asupra tipurilor de reactii de hipersensibilitate, putem afirma cu convingere ca acesti factori pot declansa o simptomatologie imediata, cu grad frust de manifestare, de altfel si o simptomatologie variabila de la un grad silentios la un grad relativ lent.

Vorbim aici de actiunea competitiva a segmentelor anatomice ce alcatuiesc ochiul, cat si a componentelor tisulare din diferitele arii anatomice oculare, care functioneaza ca un adevarat magnet, ce atrage diversitatea de fenomene moleculare si celulare ce participa la orice reactie alergica cu atingere oculara.

Corneea este protejata din punct de vedere imunologic si de conjunctiva, care joaca in aceste sens rolul unei tunici implicate intr-o serie de sindroame alergice oculare.

Insasi complexitatea structurii morfofunctionale a ochiului explica de la sine injuriile inflamatorii cu manifestare imunoalergica si permit diferentierea lor, dupa arii anatomice oculare distincte.

Pleoapele, structuri anatomice puternic vascularizate, formate din tesut conjunctiv neted, a caror epiderma contine numeroase celule Langerhans, cu rol principal de a prezenta antigenele limfocitelor T, in acelasi timp activand si inducand raspunsul imunitar primar si secundar.

Expuse la contactul cu pneumo-alergenii si alti factori iritanti din mediul inconjurator, ele sunt sediul de initiere si manifestare al procesului edematos (edemul palpebral alergic). Ex: urticarii, edem Quincke, eczeme de contact.

Blefaritele sau blefaro-conjunctivitele pot manifesta efectul unei componente alergice, cu reactie imunologica bine localizata la marginea cililor pleoapelor, reactie care poate capata si un caracter proliferativ datorita activarii efectorilor celulari.

In cazul blefaritelor, in literatura de specialitate se vorbeste prea putin de substratul alergic, dar asta nu exclude faptul ca pot insoti diferite forme de conjunctivita sau eczema de contact.

Conjunctiva, si ea puternic vascularizata la randul ei, abundent populata cu celule efector - participante la procesul inflamator - alergic (limfocite T si B, mastocite, neutrofile), este o alta tinta de manifestare a alergii lor oculare.

Atentie, caci de aceasta data eozinofilele nu vor fi prezente decit in cazul unui tesut conjunctiv patologic.

Conjunctivita alergica

Aducem in atentia medicului de medicina de familie forma de conjunctivita frecvent intalnita in practica sa de zi cu zi si anume conjunctivita alergica, nu inainte de a reaminti si alte forme de afectini cu implicare imuno-alergica la nivel ocular:

• Blefarita
• Uveita alergica
• Keratoconjunctivita sicca

Caracteristicile principale ale conjunctivitei alergice (conjunctivita acuta sezoniera) pot fi mai bine delimitate daca aducem la lumina si tabloul clinic care declanseaza simptomatologia acestei afectiuni.

Conjunctivita alergica acuta este forma cea mai frecvent intalnita, ca si manifestare alergica la nivelul ochiului. Substratul simptomatologic este in primul rand dirijat de componentele celulare si tisulare ale conjunctivei in sine. In acest sens, punctul de origine declansator al aparatului simptomatic va fi activarea functiei imunoglobulinei E, care va induce degranularea mastocitelor si a bazofilelor. Ca rezultat al acestei reactii, histaminele, kininele, leucotrienele, prostaglandinele, interleukinele, chemokinele si alti mediatori, vor fi eliberati. Pacientii cu conjunctivita alergica au un nivel crescut de IgE in secretiile lor la crimale, iar fluidul lacrimal va contine de asemenea IgE specifica pentru alergenul sezonier. Eozinofilele vor fi si ele prezente, dar in faza de edem conjunctival, activate ulterior si punand in libertate proteine cationice cu potential inflamator, care de asemenea vor fi prezente in fluidul lacrimal.

Asistam la un fenomen imuno-alergic competitiv dintre suprafata ochiului si contactul acesteia cu alergenul, soldat in final cu un raspuns imunitar de faza imediata sau intarziata.

La oameni, faza timpurie a reactiei imuno-alergice se va declansa la un interval de aproximativ 20 de minute de la generarea procesului competitiv (contactul cu alergenul).

De exemplu, faza timpurie este dependenta de doza de alergen absorbita pe suprafata ochiului, iar dozele mari de alergen pot cauza puseu inflamator local, ce poate persista sau progresa. Nu trebuie sa neglijam faptul ca faza intarziata, poate sa se manifeste la nivelul nasului sau al plamanului, dobandind un caracter proliferativ si polifazic. Morfologic, se caracterizeaza prin infiltrat celular inflamator: neutrofile, eozinofile, limfocite. Populatia celulara predominanta va fi reprezentata de eozinofile.

Subiectii cu conjunctivita alergica comporta un profil alergic (TH2) al citokinelor prezente in fluidul lacrimal, aratand in acest sens o generare si productie in exces a interleukinelor 4 si 5 (IL4-IL5). Atunci cand boala va deveni cronica, poate exista un turnover al acestor citokine, si vorbim aici de profilul alergic (TH1), cu o productie excesiva de interferon-g, asa cum este cazul keratoconjunctivitei atopice.

Cum am mai mentionat, conjunctiva detine o imunitate celulara si tisulara specifica, care nu este doar participanta la injuriile cauzate de contactul cu alergenul si la simptomatologia aferenta, ci si la efectele tera piei instituite.

Interesanta devine si suita de fenomene ce activeaza sistemul complement, care detine un rol important in mecanismele de aparare contra alergenilor iritativ-patogeni. Paradoxal, in fluidul lacrimal al bolnavilor de conjunctivita poate sa apara si un titru crescut al fractiei C3 a complementului. Fenomenul imunopatologic declansat in acest sens va fi vasodilatarea conjunctivala si edemul conjunctival.

Conjunctivita alergica sezoniera poate sa evolueze prin pusee diferite ca durata si dependente de timp.

Debutul simptomelor ce caracterizeaza alergiile sezoniere este cel mai adesea lentprogresiv. Tabloul clinic poliorganic variaza de la intens pana la intens - zgomotos, cu afectarea frecventa a conjunctivei si a cailor aeriene superioare.

Conjunctivita acuta alergica este rar intalnita, fara a insoti rinita alergica. Ocazional, simptomele oftalmologice pot fi mult mai proeminente, in comparatie cu simptomele nazale, ceea ce poate constitui acuza clinica majora a pacientului. Oricum, daca semnele unei rinite alergice sunt total absente, diagnosticul unei conjunctivite alergice va deveni dubitabil.

Conjunctivita alergica exista de asemenea si sub forma cronica. Simptomele sunt de obicei mai putin intense.

Semnele clinice se instaleaza la cateva minute dupa contactul cu alergenul, dar interesant este faptul ca intre crize, aspectul conjunctivei este normal.

Semnele functionale comporta un fason intrinsec si anume: hiperemia mucoasei bulbare cat si a mucoasei palpebrale, hipersecretie lacrimala, chemozis acut, prurit de intensitate variabila.

In ceea ce priveste semnele asociate, ar fi de dorit sa tinem cont de obstructia nazala, rinoreea, stranutul si pruritul nazal (rinoconjunctivita), dispneea.

Diagnosticul este relativ facil de justificat, in prezenta tabloului clinic oferit de semnele functionale cat si celor asociate, evolutiei ondulante sau in pusee, periodicitatea instalarii, mentinerii si remiterii simptomelor.

Trebuie edificat pe baza anamnezei si istoricului bolii, maladia fiind de obicei sezoniera si atunci trebuie sa ne gandim la faptul ca poate exista un istoric familial atipic.

Sunt confirmatorii testele de identificare a alergenelor sezoniere (do-zare IgE specifice in vitro sau teste de provocare in vivo - testare cutanata, de regula prin intepatura, teste prick) sau conjunctivale - aplicarea extractelor standardizate in sacul conjunctival intern si determinarea cantitatii de lacrimi si a proteinelor/mediatorilor continuti in acestea, in paralel cu monitorizarea conjunctivitei/rinitei induse, provocari nazale si bronsice pe cale naturala prin expunere (in camp/parc) si monitorizarea simptomelor induse,urmarirea raspunsului la tratament.

Examinarea unui frotiu al secretiei conjunctivale ofera un pretios argument diagnostic precum si un algoritm terapeutic orientativ.

Frotiul poate desemna prezenta a numeroase eozinofile, dar de exemplu absenta lor nu poate exclude diagnosticul. Desensibilizarea specifica este indicata numai daca simptomatologia este foarte severa, devenind chiar invalidanta sau neameliorata de terapeutica medicamentoasa, in caz de monosensibilizare la un alergen in mod necesar identificat si a carei responsivitate in generarea simptomelor este dovedita.

Medicul de famile poate lua putine atitudini terapeutice in fata unui bolnav care s-ar prezenta cu un puseu fulminant de manifestare al conjunctivitei alergice. Se va recurge la aplicarea imediata de comprese sterile umede - reci, eventual a unui colir decongestionant.

Este bine ca pacientul sa fie directionat spre un serviciu de oftalmologie sau alergologie si, ulterior, urmarit.

Atitudinea terapeutica specifica vizeaza instituirea unei scheme terapeutice care sa poata fi adaptata particularitatilor fiecarui individ in parte, dupa gradul de instalare si manifestare a bolii. De regula, vasoconstrictoarele si antihistaminicele sunt bine tole rate.

In concluzie, fiecare preparat contine un vehicul terapeutic farmacologic activ, care va avea actiune asupra procesului imuno-alergic din cadrul conjunctivitei. De retinut ar fi aspectul cailor de administrare. De exemplu, vasoconstrictoarele administrate nazal pot cauza rinita medicamentoasa.

Uzitarea frecventa a vasoconstrictoarelor in instilatii oculare poate cauza conjunctivita medicamentoasa, care deja supraadaugata celei de etiologie alergica va deveni greu de monotorizat, iar atitudinea terapeutica va fi dificila, daca nu ineficace.