A. HAS Esentiala: Etiopatogenia este multifactoriala, rezultanta interactiunii unei multitudini de factori endogeni si exogeni. Factorii endogeni sunt: ereditatea, varsta, rasa, sexul, obezitatea, persoanele apartinand grupului sanguin All, policitemia primitiva (vera). Factorii exo geni sunt: stresul psihosocial, aportul de sare, aportul caloric, altitudinea de rezistenta, tabagismul, consumul de alcool si de cafea, calitatea apei potabile.

B. HAS Secundara: Etiopatogenia apare ca un epifenomen a unor multitudini de boli ce evolueaza cu HAS sistolodiastolica sau numai sistolica.

Cauzele HAS secundare sunt:

a) Bolile renale reprezentate de:

• nefropatiile parenchimatoase insotite de glomerulonefrite, pielo nefrite cronice;
• nefropatiile din colagenoze, aparute la bolnavii cu lupus eritematos diseminat, sclerodermie, periartrita nodoasa;
• nefropatia diabetica;
• nefropatia urica, care se poate insoti cu leziuni vasculare ca: rinichiul polichistic, rinichiul mic unilateral;
• nefrita de iradiere;
• nefropatiile obstructive, reprezentate de litiaza renala, stenozele ureterale tuberculoase sau nespecifice, malformatiile urologice congenitale, compresiuni extrinseci pe caile urinare (tumori, fibroza retroperitoneala);
• tumorile renale;
• nefropatiile vasculare, care evolueaza cu hipertensiune renovasculara.

b) Bolile endocrine reprezentate de:

• sindromul Cushing;
• feocromocitomul;
• hipertiroidismul;
• hiperaldosteronismul primar;
• acromegalia.

c) Bolile cardiovasculare reprezentate de:

• ateroscleroza;
• coarctatia aortei;
• insuficienta aortica;
• blocul atrioventricular complet;
• sindromul hyperkinetic.

d) Bolile neurologice reprezentate de:

• diverse polinevrite;
• porfiria acuta intermitenta;
• meningita;
• boala Beri-Beri;
• fracturile de baza de craniu sau tumorile infiltrative care intereseaza nervii glosofaringian si vag;
• hemoragiile cerebrale;
• tumorile cerebrale;
• hematoamele subdurale.

e) Cauze medicamentoase determinate de:

• utilizarea de lunga durata a contraceptivelor orale, preparatelor de cortizon si ACTH

Diagnostic

Elementul esential in stabilirea diagnosticului de HTA este cresterea valorilor tensiunii arteriale. Diagnosticul pozi tiv al HTA esentiale este un diagnostic de excludere, eticheta de HTA esentiala trebuie aplicata numai dupa ce anamneza, examenul clinic atent, datele biologice si investigatiile paraclinice complete nu au fost in masura sa deceleze o afectiune renala, endocrina, cardiovasculara, neurologica, care poate evolua cu HTA secundara.

Primul pas in evaluarea corecta al unui sindrom hipertensiv trebuie sa fie masurarea corecta a tensiunii arteriale. Principalele conditii sunt:

• lasati pacientul sa stea linistit pentru cateva minute
• folositi un tensiometru autorizat
• efectuati cel putin 2 determinari la interval de 1-2 minute
• folositi o manseta standard (12-13cm lungime, 35cm latime) dar sa dispuneti si de mansete mai mari si mai mici pentru brate mai groase si, respectiv pentru brate mai subtiri
• manseta trebuie pozitionata la nivelul inimii, indiferent de pozitia pacientului
• masurati TA la ambele brate pentru a detecta posibilele diferente datorate unei afectiuni vasculare periferice
• decomprimati manseta incet (2mmHg/s)
• masurati TA si in ortostatism pentru pacientii varstnici sau diabetici

Monitorizarea ambulatorie automata a TA reprezinta inregistrarea pe 24 ore a TA la intervale regulate de timp folosind un sistem standard cu o manseta aplicata pe brat, care este umflata la intervale anterior programate, urmata de transferarea datelor intr-o unitate de memorie care se ataseaza la computer. Pacientii cu valori medii ale TA/24 ore >125/80 mmHg sunt considerati hipertensivi. Pacientii la care apare o scadere tensionala nocturna cu 10% fata de valorile diurne se numesc "dippers", iar pacientii la care aceasta scadere nocturna nu exista sunt "non-dippers", statut care se coreleaza cu afectarea organelor tinta: HVS, retinopatie, afectare cerebrovasculara, afectare renala.

Intr-o a doua etapa, se incearca evidentierea, printr-o anamneza atenta, a unei posibile afectiuni care evolueaza cu HTA secundara, a unor nefropatii sau afectiuni urologice, a unor boli endocrine, colagenoze, disfunctii metabolice, a unor sarcini patologice. Nu trebuie evitata nici posibilitatea unei hipertensiuni de origine iatrogena. De aceea, trebuie stabilita existenta unui eventual abuz de contraceptive orale, corticoizi, fenacetina. Un element valoros in stabilirea diagnosticului pozitiv este detectarea in anamneza a fenomenului de agregare familiala a bolii.

Examenul obiectiv vizeaza decelarea a unei eventuale cauze de HTA secundara si rasunetul HAS asupra organelor tinta. Aspectul general al bolnavului poate fi sugestiv pentru o afectiune endocrinologica (Cushing, acromegalic, hipertiroidism).

Existenta unui eritem facial asociat cu o suferinta poliarticulara si cu semne de suferinta renala poate orienta diagnosticul spre o boala lupica.Examenul aparatului osteoarticular poate evidentia elemente patologice caracteristice bolii Poget.

La examenul aparatului cardiovascular, surprinderea unei inegalitati a amplitudinii pulsului, in asociere cu un suflu sistolic localizat la baza cordului, iradiat cefalic si posterior ne orienteaza spre o posibila coarctatie de aorta.

Existenta unui suflu sistolic perceptibil paraombilical sau in lojile renale, ne orienteaza spre o hipertensiune arteriala renovasculara.

Examenul biochimic al sangelui se completeaza prin determinarea glicemiei, colesterolului, electroforezei sanguine. Radiografia cord-pulmonar, EKG si examenul fundului de ochi surprind gradul de afectare al aparatului cardiovascular, iar urografia poate sa confere date asupra unei nefropatii parenchimatoase, uropatii obstructive sau chiar al unei vasculopatii renale. Diagnosticul HTA renovasculare va fi precizata prin aortorenografie selectiva, renoscintigrama izotopica, dozarea reninei in venele renale si testul la angiotensina.

Complicatii

In cursul evolutiei bolii, hipertensivul este expus la complicatii cardiace, cerebrale si renale care agraveaza prognosticul. Se poate spune ca 1/3 - 1/2 din decesele hipertensivilor sunt datorate complicatiilor determinate de arteroscleroza asociata. Hipertensivul mai este expus si la alte complicatii, hemoragii viscerale (hemoragii digestive, hemoptizii, hematurii) si producerea disectiei acute aortice.

Principiile generale de tratament

Obiectivul principal al tratamentului hipertensiv este reducerea maxima a riscului global de morbiditate si mortalitate pe termen lung, care poate fi realizat daca TA este redusa la valori "tinta" : < 140/90 mmHg pentru majoritatea pacientilor hipertensivi, indiferent de varsta; < 130/80 mmHg pentru hipertensivii diabetici si cei cu risc inalt sau foarte inalt in principiu, tratamentul HTA presupune combinarea masurilor nonfarmacologice si a celor farmacologice. Masurile nonfarmacologice privesc modificarea stilului de viata si controlul unor factori de risc corectabili, sau a conditiilor clinice asociate. Unul din principiile de baza ale tratamentului antihipertensiv il reprezinta tratamentul individualizat. Acesta presupune ca in cadrul unei scheme terapeutice acceptate sa se gaseasca medicatia care realizeaza nivele optime de TA, controlul comorbiditatilor si factorilor de risc.

Tratamentul nonfarmacologic al HTA

• Renuntarea la fumat este masura cu cel mai puternic impact asupra preventiei bolilor cardiovasculare
• reducerea greutatii determina, pe langa reducerea valorilor TA, ameliorarea sensibilitatii la insulina, a apneei in somn, scaderea sensibilitatii la sare
• reducerea aportului de sare
• reducerea consumului excesiv de alcool
• exercitiul fizic, minim 30-40 minute, de 3-4 ori pe saptamana
• suplimentare cu potasiu
• tehnici de relaxare

Tratamentul farmacologic al HTA

Ar trebui initiat prompt in HTA grad III, ca si in gradul I si II cand riscul CV total este inalt sau foarte inalt. in HTA grad I si II cu risc CV total moderat tratamentul poate fi amanat cateva saptamani, iar in HTA grad I fara nici un alt factor de risc timp de cateva luni, perioada in care pacientul este monitorizat si se aplica metodele nonfarmacologice.Terapia trebuie initiata gradat, iar valorile TA tinta se vor atinge in cateva saptamani. Pentru o larga categorie de pacieti este necesara o combinatie de agenti hipotensori. Cinci clase majore de antihipertensive (diuretice tiazidice, antagonisti de calciu, inhibitori de enzima de conversie a angiotensinei, antagonisti de receptori de angiotensina si beta-blocantele) sunt adecvate pentru initierea si mentinerea tratamentului antihipertensiv, singure sau in combinatii.

Diureticele: sunt larg folosite in terapia antihipertensiva, frecvent in asociere cu alte medicamente. Pot fi impartite in patru grupe: tiazidice (clorotiazida, hidroclorotiazida), diuretice de ansa (furosemid, acid etacrinic, bumetanida, torasemida), tiazidice si sulfonamide inrudite (clortalidona, indapamida, metolazona) si diuretice economisitoare de potasiu (amilorid, spironolactona, triamteren). Uzual se alege un diuretic tiazidic, adesea in combinatie cu unul economisitor de potasiu.

Diureticele de ansa sunt rezervate pacientilor cu insuficienta renala sau HTA rezistenta. Medicamentele care inhiba sistemul R-A-A sau cele care induc natriureza ele insele (antagonistii de calciu), pot fi administrate fara diuretice concomitente. in asociere, diureticele cresc eficienta celorlalte antihipertensive. Cei mai multi pacienti cu HTA usoara sau moderata raspund la doze mici zilnice de diuretic (ex: 12.5mg hidroclorotiazida). La doze mai mari efectele antihipertensive sunt mai pronuntate, dar si reactiile adverse, mai ales hipopotasemia si rezistenta la insulina. in cazul HTA necomplicate, poate fi ales un tiazidic cu durata lunga de actiune. Indapamida reprezinta de asemenea o alegere buna datorita asocierii efectului vasodilatator direct (care este mai pronuntat decat cel diuretic) si lipsei de efecte metabolice. Diureticele economisitoare de potasiu sunt folosite in combinatie cu un tiazidic pentru a diminua pierderile de potasiu. In plus, s-a dovedit ca dozele mici de spironolactona pot preveni fibroza miocardica si reduc mortalitatea la pacientii cu insuficienta cardiaca.

Inhibitori adrenergici: cu actiune la diverse nivele ale axului nervos simpatic. Beta-blocantele: reduc mortalitatea la administrarea inainte sau dupa infarctul miocardic acut, oferind protectie impotriva evenimentelor coronariene, precum si efecte favorabile in tratamentul insuficientei cardiace (mai ales cele cu proprietati vasodilatatorii). Sunt recomandate si daca se asociaza tahiaritmii, la pacientii tineri si de varsta medie, cei cu tonus simpatic crecut, la pacientii anxiosi, perioperator. Reprezentanti: atenolol, metoprolol, betaxolol, bisoprol, nebivolol Alfa-blocante: cele selective sunt eficiente ca a doua sau a treia linie de tratament. Pot fi administrate la pacientii cu HTA severa necontrolata si la cei cu insuficienta renala. Atentie la hipotensiunea de prima doza! Alfa si beta-blocante: labeta lolul se administreaza intravenos in urgente hipertensive, iar carvedilolul, care are si proprietati antioxidante, e administrat in insuficienta cardiaca.

Inhibitori adrenergici centrali: metildopa a fost cel mai folosit, in prezent cu utilizare redusa (sarcina). Altele precum clonidina, moxonidina, cu mai putine efecte adverse au devenit disponibile.

Vasodilatatoarele

Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei1: reduc TA prin scaderea rezistentei duc regresia HVS si a remodelarii vasculare. Sunt considerati de electie la hipertensivii cu insuficienta cardiaca, disfunctie sistolica, postinfarct miocardic, HVS, DZ tip I cu nefropatie. IEC au devenit grupa de antihipertensive cel mai larg folosite si bine tolerate. Reprezentanti: captopril (50- 150mg/zi), enalapril (20-40mg/zi), lisinopril (20mg/zi), trandolapril (2mg/zi), perindopril (4-8mg/zi), ramipril (5-10mg/zi), fosinopril (10-20mg/zi).

Blocantii de receptori de angiotensina (sartanii): sunt recomandati de prima intentie hipertensivilor cu nefropatie diabetica tip II, cu microalbuminurie, proteinurie, HVS sau cand apare tuse la IEC. Reprezentanti: losartan (50-100mg/ zi), candesartan (8-32mg/zi), irbesatran (150-300mg/zi), valsartan (80-320mg/zi), telmisartan (40-80mg/zi)

Antagonistii canalelor de calciu:

• dihidropiridine care se impart intr- o prima generatie: nifedipina (GITS 30- 60mg/zi) si generatia a doua: amlodipina (5-10mg/zi), felodipina (5-10mg/zi), lercanidipina (cu selectivitate vasculara inalta, durata lunga de actiune, cu efecte minime pe contractilitatea cardiaca si efecte secundare, in special edemele gambiere, reduse), mai ales la pacientii care asociaza bradicardie sinusala, boala de nod sinusal, blocuri atrio-ventriculare, disfunctie ventriculara stanga usoara
• fenilalkilamine: verapamilul (160- 480mg/zi), util pentru pacientii care asociaza tulburari de ritm supraventriculare
• benzotiazepine: diltiazemul (120- 240mg/zi) care are actiune intermediara intre verapamil si nifedipina. Actiunea sa vasodilatatoarte este mai mica decat la nifedipina, iar actiunea depresoare cardiaca (pe nodul sinoatrial, atrioventricular si miocard) este mai mica decat pentru verapamil.

Alegerea unui anume medicament sau combinatii trebuie sa ia in considerare urmatoarele:

• experienta pacientului individual cu o anumita clasa de medicamente
• efectul medicatiei asupra factorilor de risc CV
• prezenta afectarii de organ tinta si a comorbiditatilor
• efectele adverse ale medicamentelor - principala cauza de non-complianta
• costul medicatiei
• medicamentele care isi exercita efectul antihipertensiv 24 ore intr-o singura priza ar trebui preferate, deoarece o schema simpla de tratament favorizeaza complianta.

Tratamentul factorilor de risc asociati cuprinde agentii hipolipemianti, terapia antiplachetara si controlul valorilor glicemice

Concluzii: Hipertensiunea arteriala este o boala complexa, in care factori multiplii si mecanisme fiziopatologice interactioneaza, producand un spectru larg de afectare de organe tinta. Consecintele clinice majore depind nu numai de cresterile valorice ale TA, ci si de modificarile fiziopatologice, functionale si structurale induse de aceasta. Din aceste motive devine un deziderat imbunatatirea nivelului de asistenta medicala in acest domeniu, care in prezent este nesatisfacator.