Interviu cu prof. dr. Florin Mihaltan, Presedinte Societatea Romana de Pneumologie

Ce importanta acorda romanii somnului?

Interferenta diverselor afectiuni cu somnul este privita prin prisma actiunii ime diate si nu a consecintelor la distanta. Si acest lucru face ca de multe ori toata aceasta patologie a somnului la romani sa fie semnalata de ei, dar si de doctori, cu mare intarziere, iar prezentarile la la boratoarele de investigatie sa fie tardive, cu afectiuni care sa fie de multe ori progresive si severe. Un exemplu clasic pe care noi il vedem aici la Institut, si care nu se mai intalneste in laboratoarele din alte tari, este prezenta pacientilor cu sindrom de apnee in somn in stadiu tardiv. Aceasta boala da atatea efecte secundare, incat tulbura intreaga activitate a individului, nu numai somnul - activitatea sociala, profesionala si tulbura si viata de familie.

Ce este sindromude apnee in somn?

Este o afectiune cronica, care are o definitie bazata pe pauzele respiratorii, apneea care trebuie sa fie de minimum 10 secunde, iar ca numar, mai multe de 5 pe ora de somn. Cauzele determinante sunt nenumarate. Eu le-as grupa doar pe diferite ramuri ale patologiei, de la boli respiratorii, pana la boli cardiace - insuficienta cardiaca, tulburari de ritm, accidente vasculare cerebrale, boli neurologice, boli din sfera ORL, boli endocrine - unde "lideri" sunt hipotiroidia si acromegalia, boli nutritionale, care sunt legate de obezitate etc.

Problema este ca aceasta boala, depistata tarziu, netratata, duce la o serie de complicatii ca diabet, HTA rezistenta la tratament, tulburari nocturne de ritm cardiac cu stop cardiac si sigur ca lista de complicatii ar putea continua. Se dezvolta si un sindrom metabolic, iar in ultima faza, o insuficienta respiratorie. Deci este vorba de o boala cu evolutie in timp, agravanta, progresiva, cu mari dezastre metabolice pentru pacient.

In alte tari cu o populatie mai educata, oamenii sunt mai receptivi la astfel de tulburari?

Da, sunt mai receptivi. La noi este o problema de sistem. De fapt, este vorba de o deficienta a sistemului, o deficienta de pregatire. Deficientele legate de sistem rezulta din faptul ca somnologia a inceput sa fie cunoscuta in Romania ca problema de sanatate abia din anul 1996! Atunci am infiintat primul laborator de somnologie in Institut. Din '96 si pana acum laboratoarele au aparut in numar mare si practic incepe sa existe o acoperire foarte buna pe toata tara. Este insa necesar sa se inteleaga importanta pregatirii medicilor care trebuie sa depisteze semnele incipiente ale diverselor boli din aceasta patologie. Si este la fel de important educatia populatiei, care sa se adreseze pentru astfel de tulburari. Si in continuare avem deficiente serioase legate de aceste doua aspecte care impieteaza asupra adresabilitatii si asupra modului de monitorizare. Inca o particularitate a Romaniei care trebuie mentionata este ca desi se practica somnologia de 13 ani, nu avem inca competente recunoscute in specialitate, nu exista o plata din partea Casei de asigurari a tuturor investigatiilor si medicii pneumologi fac aceasta munca pe baza unui voluntariat. Deci, in aceasta supraspecialitate, exista doua frane: lipsa recunoasterii competentei si a recunoasterii supraspecializarii si problemele care vin de la Casa de asigurari care, in continuare, dupa foarte multi ani de demersuri, refuza sa acopere o parte din facilitatile terapeutice absolut necesare acestor bolnavi. Acesti pacienti au nevoie de proteze respiratorii pe care Casa nu le acopera, iar pacientii nu si le pot permite. Ori acest lucru loveste in alta directie, opusa partii de diagnostic, in partea de terapie. Bolnavii cu aceasta afectiune, odata depistati, trebuie sa urmeze un tratament. Fara tratamentul corespunzator apare o problema majora, pentru ca boala are un risc de deces foarte mare si o durata scurta de supravietuire.

Boala este tratabila, sau cu aceste proteze ar trebui sa traiasca toata viata?

Exista diferite patologii si somnul este perturbat de o varietate mare de boli. Daca este vorba de un sindrom de apnee in somn, adica acele pauze de minim 10 secunde pe care le face de obicei un sforaitor care este si supraponderal, care are gatul scurt, ceafa lata, care doarme in pozitie sezand - forma severa a bolii, are mictiuni frecvente peste noapte si dureri de cap dimineata iar in timpul zilei somnoleaza, atunci proteza este necesara uneori pe viata. Sigur ca acest sindrom este determinat si de o serie de boli endocrine, boli cardiace, de medicamente consumate in exces sau de boli neurologice. Daca se reuseste corectia cauzei, se corecteaza si apneea si se poate renunta la proteza.

Ce este de fapt aceasta proteza?

Proteza nu permite la nivelul faringelui prabusirea muschilor care se inchid ca o supapa si blocheaza orificiul de intrare al aerului. Este un aparat care introduce aer in presiune continua pe o masca cuplata printr-o tubulatura la acest aparat. Sigur ca este necesara o perioada de adaptare pentru pacient, in alte tari existand o intreaga echipa de tehnicieni si de asistenti pregatiti pentru aceasta.

Aveti sperante ca aceasta proteza sa fie decontata de catre CNAS?

Avem un ultim raspuns, recent, de la Casa, care spune ca va analiza demersul nostru si va incerca sa il pozitioneze in noile norme. Dar, in acelasi timp, in raspunsul pe care l-am primit, ne atrage atentia ca fondurile Casei au scazut. Eu consider aceasta un mesaj pesimist pentru partea mea de asistenta.

Somnologia nu este recunoscuta ca o competenta sau supraspecializare. Ce veti intreprinde?

Prevalenta bolii este de aproximativ 46% si este ciudat ca in Romania o boala cu acesta acoperire este neglijata in comparatie cu alte boli pentru care s-au creat programe.

Incercam acum sa aplicam la Centrul de perfectionare pentru crearea unei competente de trei ani asa cum este si in strainatate, desi nici in aceasta directie demersurile noastre de pana acum nu au avut succes. Insa medicii nu asteapta, iar interesul lor creste pentru aceasta specialitate.

Mai ales pneumologii au inteles ca poate fi o supraspecializare atractiva din toate punctele de vedere. Din pacate, interesul celorlate specialitati pentru acesta specilitate este mult mai mic. Iar cea mai stransa colaborare, pana acum, o avem cu medicii specialisti ORL.

Toate congresele si conferintele le folosim pentru a forma specialisti in acest domeniu, cu o pregatire de baza. Din pacate nu le putem da si acea diploma necesara si de aceea facem si acel demers pentru acceptarea unei competente la Centrul de perfectionare.

Daca somnologia va primi toate valentele necesare unei supraspecializari sunt sigur ca va exista si o incurajare puternica si ca o parte dintre specialistii pneumologi se vor orienta strict pe somnologie.

Mai trebuie spus ca exista o problema in crearea laboratoarelor de somnologie. Aparatura este extrem de scumpa, de la 10.000 pana 30.000 de euro, aparate care se achizitioneaza pe baza unor granturi, a unor proiecte, deci nu din fondurile institutiilor. Este si acest lucru un factor care impieteaza asupra dezvoltarii specialitatii. Lipsa bazei tehnice, deficitul educational la nivel de populatie, dar si a medicilor, dificultatea achizitionarii aparaturii, ca si lipsa recunoasterii supraspecializarii prin competenta, sunt problemele majore actuale ale somnologiei in Romania.

Care sunt caracteristicile standard ale sindromului de apnee in somn?

In primul rand in majoritatea cazurilor este prezent sforaitul, dar atentie! Sforaitul (roncopatia) nu inseamna obligatoriu boala! Exista si roncopatie independent de aceasta afectiune.

Apoi exista acele pauze in respiratie, iar cand se reia, este zgomotoasa. Al treilea semn - somnolenta in cursul zilei, acesta fiind un semn de gravitate! in faze avansate apar tulburari de memorie, urinatul des noaptea, dureri de cap si vertij dimineata, tulburari de libidou, iarasi foarte importante! Tulburarile de libidou si disfunctiile sexuale, impotenta, sunt spectaculos corectate de proteza de care vorbeam.

Este sindromul de apnee in somn o problema a cuplului?

Aceasta boala afecteaza sever viata in cuplu. Pacientii cu forme severe ajung sa nu faca altceva in casa decat sa doarma, sa manance, sa mearga la toaleta. Deci sunt inactivi, inactivitatea accentuaza obezitatea, se creeaza un cerc vicios si sunt un balast pentru familie. Aceasta este o fateta, dar mai exista si o alta problema: bolnavul ajunge sa-si deranjeze partenerul de viata, caci sforaitul este deranjant sub toate formele! Se gaseste solutia de a dormi in camere separate, dar uneori sunt atatia decibeli in sforait incat deranjeaza oriunde ar dormi.

Care este sexul cel mai frecvent afectat?

Barbatii! Pentru ca au conformational genetic o predispozitie prin particularitatile structurilor osoase si a partilor moi de la nivelul gatului! Si se pare ca sexul feminin are o protectie hormonala. De aceea, de obicei, femeile dezvolta aceasta patologie la menopauza.

Debutul bolii acopera toate categoriile de varsta, existand si la copii aceasta afectiune, ca prima cauza, in peste 50% dintre cazuri, fiind hipertrofia amigdaliana. Iar prin amigdalectomie se obtine un raspuns spectaculos.

Din pacate, la ora actuala, in Romania nu avem laboratoare de somnologie in sfera pediatrica.

Ce presupune confirmarea diagnosticului sindromului de apnee in somn?

Pacientul face o serie de investigatii obligatorii, se completeaza un chestionar, pe baza caruia se face o cuantificare a numarului de puncte acumulat, un scor, care ne spune stadiul bolii - daca este usoara, severa sau moderata. Apoi se face programarea pentru noaptea de diagnostic cand pacientul doarme cuplat la un aparat care inregistreaza toate miscarile acestuia, inclusiv stadiile somnului. Sunt monitorizate, de asemenea, tulburarile care apar in respiratie, tulburarile de ritm cardiac, gradul de oxigenare, de relaxare musculara, miscarile ochilor. in functie de diagnosticul stabilit dupa aceasta evaluare, se trece la cea de-a doua etapa: noaptea de terapie in care se testeaza proteza respiratorie - aparat in presiune pozitiva continua (CPAP) care este de fapt un ventilator. Dimineata au un raspuns spectaculos si de cele mai multe ori spun ca nu au mai dormit asa bine din copilarie! Aceste aparate, proteze respiratorii, sunt dupa cum spuneam destul de scumpe, de la 800 de euro cel mai ieftin, pana la 2500 de euro. Asadar, accentuez situatia cu care ne confruntam in Romania: dupa ce ca depistarea este tardiva, pacientul odata diagnosticat nu isi poate permite terapia!

Ce rol are medicul de familie in diagnosticul precoce si corect al sindromului de apnee in somn?

Medicul de familie are un rol extrem de important, unul major! Medicul de familie periaza mult mai multi pacienti decat specialistul si trebuie sa recunoasca simptomele acestei afectiuni ca sa trimita la timp pacientul la medicul pneumolog.

Poate face un scor simptomatic simplu: daca pacientul adoarme in fotoliu dupa ce mananca fara sa fi baut alcool, in timp ce vorbeste cu familia, in situatii in care trebuie sa astepte - sala de cinema, teatru, in timp ce se uita la televizor, in timpul mersului in masina ca pasager sau chiar sofer asteptand la un semafor etc. Iar eu intodeauna am spus, dar din pacate semnalele mele nu au relevanta pentru factorii raspunzatori: pacientii cu sindrom de apnee in somn si care sunt soferi profesionisti, datorita bolii, sunt adevarate bombe pe autostrazi prin adormirea la volan. Ca sa revin la intrebare, consider insa ca la acest moment sunt putini medici de familie care stiu despre aceste probleme si mai au si timp sa faca aceste evaluari.

Si cum vedeti rezolvata aceasta problema?

Pana acum am realizat ghidul de astm si ghidul de asistenta al fumatorului, o prioritate absoluta mai ales ca procentul de fumatori este de 30% . Acum incepem sa lucram si la ghidul de somnologie pe care ulterior il vom sustine, in sensul in care sa aiba acoperire in toata tara si sa fie promovat in asa fel incat medicul de familie sa reactioneze standardizat cand intalneste aceasta boala. Pentru medicul de familie mai sunt multe de facut pentru ca el poate si monitoriza pacientul, odata diagnosticat.

Care sunt perspectivele somnologiei romanesti?

In mod special as vrea sa spun ceva despre specialitatea de pneumologie care ar trebui sa fie mult mai mult luata in seama de catre MS si CNAS.

Vorbim despre de o specialitate care figureaza cu numele de pneumologie, acceptata ca atare in toate statele UE! Noi in continuare cochetam cu denumiri intermediare de pneumoftiziologie!

Ftiziologia ca specialitate, este un termen arhaic pe care il mai intalnim in fostele tari exsovietice si care se refera la asistenta stricta a pacientului tuberculos. Dar din punctul de vedere al specialitatii, noi suntem formati, crescuti, prin tot ceea ce achizitionam in anii de rezidentiat, pentru a asista si bolile netuberculoase, multe la numar, o patologie mult mai vasta decat tuberculoza. insa de fiecare data cand vrem sa omologam aceasta specialitate intampinam o serie de rezerve si dificultati birocratice legate de programele pe tuberculoza. Este momentul sa depasim acest impas.

Trebuie sa inteleaga si MS si CNAS ca nu putem face o segregatie si unii dintre colegii nostri sa se ocupe numai tuberculoza, iar altii numai de patologia netuberculoasa. E o limitare de acti vitate care creeaza in sanul pneumologiei romanesti tensiuni care nu sunt firesti. Societatea Romana de Pneumologie face eforturi pentru modernizarea specializarilor, a tipului de asistenta, logisticii si mi se pare firesc sa apara si recunoasterea acestei spe cialitati care este in curricula europeana.

Caci daca dorim sa "stam" in Europa, trebuie sa acceptam ceea ce este modern si nou si sa re nuntam la concepte desuete in care fizilogul era medicul care se ocupa de o singura boala.