Interviu cu dr. Anci Ionescu, medic-sef al Casei Nationale de Asigurari Bucuresti

Ce s-a urmarit prin elaborarea protocoalelor terapeutice?

Protocoalele terapeutice sunt o practica in toate sistemele de asigurari de sanatate si au ca principal scop asigurarea unei conduite terapeutice care sa permita obtinerea celui mai bun raspuns cost - eficienta.

Dar ajuta si la monitorizarea atenta a raspunsului terapeutic pe baze stiintifice. De asemenea, trebuie sa recunoastem ca in momentul in care aceste protocoale vor fi perfect functionale, practica polipragmaziei va putea fi si ea diminuata, facilitand astfel accesul mai mare al pacientului la tratamentul medicamentos la care are dreptul. Nu spun ca polipragmazia va disparea cu desavarsire, ceea ce ne dorim este sa avem o conduita unitara in folosirea unor medicamente pentru anumite afectiuni.

Consider ca medicii de familie au fost receptivi la toate schimbarile legislative, atat la cele cu implicatii in modul de acordare al serviciilor medicale, dar si la cele privind finantarea asistentei primare, fiind intr-un fel, pionierii sistemului de asigurari sociale de sanatate din Romania. De aceea i-as ruga sa ne stea si acum alaturi, in incercarea de a implementa - cu greutatile inevitabile, si cu unele inabilitati, protocoalele terapeutice.

Protocoalele au fost gandite ca ca un ghid terapeutic sau ca un instrument de verificare si restrictionare?

Va raspund cu certitudine ca nu au fost gandite ca un instrument de restrictionare al asiguratului la o anume terapie. Dinpotriva, la baza lor a stat tocmai dorinta de a informa pe deplin medicii despre eficienta unei anumite terapii. Prin eliminarea perioadei de tatonare a unor scheme terapeutice, se poate reduce astfel timpul necesar pana la obtinerea efectului terapeutic scontat, in boli pentru care deja exista o experienta care poate fi pe deplin folosita. Nu ascund insa faptul ca prin aceste protocoale se va ajunge la un control mai bun al prescriptiei medicale, fara insa a avea vreo legatura cu prescriptia propriuzisa, la care se gandesc cei mai multi. De altfel, este o practica in toata lumea, ca tot ce se deconteaza prin sistemul de sanatate sa aiba protocol terapeutic.

Care sunt grupele de medicamente care nu se pot prescrie fara aceste protocoale?

Protocoalele se refera la un numar de 334 DCI-uri, dintr-un numar total de 1194 de DCI-uri cat cuprinde acum noua lista de medicamete. Cea mai mare parte a celor ce se prescriu numai cu protocol terapeutic se afla pe lista C2 si sunt in numar de 163. Pe sublista C1 exista 112 astfel de medicamente, 4 se regasesc pe sublista A, 50 de produse sunt pe sublista B, iar pe sublista C3 un numar de 5 DCI-uri. Si in orice caz, aceste protocoale nu se refera la medicamente uzuale, ci la cele care sunt incluse in programele in programele nationale de sanatate. Medicamentele care au indicatia de protocol nu sunt intotdeauna de prima linie, iar protocolul explica cum se poate incepe cu o anumita schema de tratament, dupa care sa se abordeze eventual alte scheme terapeutice. De asemenea, s-a simtit nevoia de a se uniformiza modul in care este tratat un pacient, indiferent daca este tratat intr-o clinica universitara, sau e tratat intr-un spital judetean.

Protocoalele impun prescrierea limitata si cod de restrictionare. In ce consta concret aceasta?

Acum revenim la un lucru foarte sensibil, pentru ca insisi termenii de prescriere limitata si cod de restrictie impun anumite retineri din partea celor care sunt implicati in sistem. Ideea de la care s-a pornit a fost ca sistemul de asigurari doreste sa deconteze medicamentul pentru acea afectiune in care este cel mai recomandat si are eficienta cea mai mare. Iar acesta indicatie tine cont de rezumatul caracteristicilor produsului care este dat de Agentia Nationala a Medicamentului. Un medicament primeste autorizatia de punere pe piata pentru anumite afectiuni, asadar un medicament nu este bun la orice!

Prescrierea limitata se refera la faptul ca prescrierea medicamentelor este limitata la indicatiile prevazute de protocoalele terapeutice, care sunt in stransa legatura cu indicatiile majore terapeutice mentionate in rezumatul caracteristicilor produsului. Cat priveste implementarea codului de restrictie si modul in care va fi aplicat, aceasta va fi stabilit prin ordin comun CNAS/MSP, si cu siguranta vor fi analizate toate propunerile, de ce nu si eventualele modificari din anexa 2 la Ord.MSP/CNAS Nr. 1301/500/2008, in cazul in care acestea sunt argumentate stiintific. Tocmai de aceea invit Colegiul Medicilor din Romania si Colegiul Farmacistilor sa ne transmita acele informatii care ar putea fi benefice pentru rectificarea unor posibile inadvertente care au aparut in aceste acte normative, si care vor fi supuse analizei comisiilor de specialitate ale MSP in vederea formularii unui punct de vedere profesional.

Tin sa mentionez insa, ca aceste protocoale terapeutice sunt perfectibile, data de 15.07.08 reprezinta doar inceputul unei perioade de implementare a acestor noi prevederi legislative, iar in functie de necesitatile obiective, dorim ca in final sa se ajunga la aplicarea acestora, fara a crea disfunctionalitati in asigurarea terapiei pacientilor. Din acest punct de vedere insa, un rol important le revine si furnizorilor de servicii medicale si farmaceutice, care trebuie sa se adaptaze intr-o perioada relativ scurta de timp la aceste noi reglementari.

Medicamentele din noua lista vor avea preturi mai mici, cu 1- 14 procente. Producatorii avertizeaza ca nu vor mai rezista mult timp, pe de alta parte, Ministrul Sanatatii a afirmat ca nu exista riscul ca farmaciile sa ramana fara medicamente. Care este adevarul?

Stabilirea preturilor la medicamente revine Ministerului Sanatatii, care a initiat deja o serie de discutii cu producatorii si distribuitorii de medicamente in vederea gasirii unei solutii unanim acceptate de toti factorii implicati. Nu e o sarcina deloc usoara pentru cei de la minister de a stabili aceste preturi, pentru ca pe de-o parte exista presiunea producatorilor, distribuitorilor sau a farmacistilor, care pana la urma sunt de inteles, ei au un business al lor, intr-o piata concurentiala. Pe de cealalta parte, sunt asiguratii! Cu siguranta va fi aleasa varianta care va crea cele mai putine probleme furnizorilor de medicamente, fie ca sunt producatori, distribuitori sau farmacii, pe de-o parte, si pe de alta parte va aduce cele mai mari beneficii pacientului, in sensul unui acces cat mai mare la medicamente oferite prin sistemul de asigurari, la preturi cat mai accesibile. Dorinta lor de a avea un business prosper e justificata, masura in care incepi sa iei dintr-o parte si sa dai in cealalta, aici trebuie foarte bine gandit.

Farmacistii au afirmat ca in noua lista, practic, nu este vorba decat de o mutare a unora dintre medicamente de pe lista de compensate 90% pe cea de 50% si invers. Cum comentati?

Trebuie spus inca de la inceput ca actuala lista de DCI-uri a fost structurata pornind de la cateva principii de baza, iar interpretarea ca este vorba despre o simpla mutare a unor medicamente de pe lista A pe lista B si invers, denota tocmai o necunoastere a acestor principii.

Primul principiu a fost cel legat de modul de impartire al medicamentelor in generice si originale. Astfel, in lista A sunt cuprinse numai medicamente generice, cu procent de compensare 90%, iar in lista B medicamente originale, cu procent de compensare de 50% din pretul de referinta. De altfel, in toate tarile europene sistemul de asigurari de sanatate sustine procentul cel mai mare de decontare pentru medicamentele generice.

Pentru copiii pana la 18 ani, tinerii intre 18 si 26 de ani (elevi, studenti, ucenici, sau cei care nu realizeaza venituri), precum si pentru gravide, lehuze, se asigura medicamente din sublistele A, C1, si C3 in regim de compensare de 100% din pretul de referinta, indiferent de indicatia pentru care sunt prevazute in aceste subliste.

De aceleasi facilitati beneficiaza si cei care sunt inclusi in programele nationale de sanatate de medicatie din sublista C2. Numai un numar de 15 DCI-uri au trecut din sublista A in B, iar in sens invers, respectiv din B in A, un numar de 38 de DCI-uri.

Tot farmacistii sustin ca au fost luati prin surprindere, ca toate aceste schimbari din lista de compensate si gratuite au fost facute in cateva zile.

Referitor la faptul ca farmacistii nu ar fi cunoscut din timp modificarile care urmau sa fie implementate incepand cu data de 15.07.2008, as dori sa mentionez ca propunerea pentru noua lista de medicamente a fost supusa de catre MSP dezbaterii publice, in perioada 18.05. - 18.06 2008, iar publicarea ei s-a facut in Monitorul Oficial nr. 523/10.07.2008. De asemenea, CNAS a transmis catre firmele avizate sa implementeze programele de gestiune cantitativ valorica in farmacii, soft-ul cu noua lista, in data de 13.07 a.c. In perioada imediat urmatoare, in baza semnalelor primite de la furnizorii de medicamente, atat MSP cat si CNAS au operat modificarile legale care se impuneau.

Cred ca acest lucru dovedeste pe deplin faptul ca, atunci cand exista cu adevarat argumente care sa vina in sprijinul unei mai bune functionari a sistemului de asigurari de sanatate, luam in consideratie propunerile venite de la parteneri. Nu o sa neg ca nu au existat inadvertente pornite si de la noi, la programul informatic lucreaza tot oameni si greselile sunt inevitabile. Problema cea mare a fost legata de preturile de decontare pentru medicamentele incluse in programele nationale. De fapt aici a fost problema in farmacie, ca sa o spunem foarte clar, de la noua modalitate de a calcul, ce ar fi adus pierderi farmaciilor ce aveau aceste medicamente in stoc. Ulterior s-a revenit la vechea formula de calcul si s-a deblocat acesta situatie. Noul ordin de calculare a preturilor medicamentelor incluse in programele nationale de sanatate va ramane valabil pana la 30 septembrie.

Sute de pagini de protocoale. Prof. dr. Vasile Astarastoaie a afirmat ca "acesta lista a creat o harababura, mai ales in asistenta primara". Cum comentati?

Cat timp lista a stat pe site-ul ministerului, nu am primit nici un semnal din partea Colegiului Medicilor, in sensul unei observatii sau propuneri concrete de a face modificari. Nu am primit semnale ca ar fi nemultumiri si ca s-ar dori schimbari majore.

In ansamblu, noile liste si protocoale par sa fi crescut controlul casei asupra fondurilor, dar si asupra activitatii medicilor prescriptori. De unde incepe si unde se termina implicarea Casei in activitatea medicala?

Da, si nu cred ca este ceva rau! Pot spune ca aceasta este modalitatea cea mai concreta si mai corecta de care va dispune Casa de asigurari in monitorizarea prescrierii medicale, atat ca eficienta terapeutica, cat si ca eficienta economica.

Casa de asigurari va controla activitatea in baza contractului incheiat cu furnizorul de servicii medicale. Protocoalele vor monitoriza abuzurile in prescriptia medicala. Dar controlul pur medical, al aspectului actului medical in sine, ramane in atributiile Colegiului Medicilor de Familie.