Interviu cu prof. dr. Vasile Astarastoae Presedintele Colegiului Medicilor din Romania

Vorbim de malpraxis fara sa stabilim standardele de bune practica medicala. Ghidurile si protocoalele nu sunt decat instrumente pentru buna practica si nu intotdeauna ele si induc buna practica

Ati afirmat ca Romania este singura tara din UE care nu are o institutie nationala de bioetica. Si de asemenea, ca "vorbim mereu de malpraxis, dar nu stim ce inseamna buna practica medicala". V-as ruga sa comentati.

Vasile Astarastoae: Sunt doua aspecte diferite. Primul este cel legat de bioetica. Bioetica nu supravegheaza numai practica medicala, ci si comportamentul indivizilor in toate stiintele vietii din punctul de vedere al principiilor morale.

Intr-adevar, Romania este singura tara care are 6 comisii de etica si bioetica, dar nu are un comitet national si de aceea exista o practica neuniforma. De altfel, intr-un ultim raport al comisiei de lupta impotriva torturii privind Romania, raport de 110 pagini, evaluatori din 17 tari ne-au dat o nota negativa, pentru ca in tara noastra nu se respecta drepturile omului si drepturile pacientilor in cercetarea pe subiecti umani, in studiile clinice. In Romania exista un Comitet national de etica pe langa Agentia Nationala a Medicamentului, dar in care nu este nici o persoana care sa aiba cunostinte de etica. Asa ca ei se raporteaza la continutul stiintific si nu la respectarea drepturilor omului, la drepturile pacientilor inclusi in studiu si nu stiu nimic despre ceea ce inseamna consimtamant informat, confidentialitate, aprecierea riscurilor care pot sa existe etc.

Avem un Comitet national de bioetica UNESCO, avem o Comisie de bioetica a Colegiului Medicilor, o Comisie de bioetica a Ministerului Sanatatii, un Comitet National de bioetica pe langa Ministerul Educatiei si Cercetarii si toate aceste suprapuneri fac ca de fapt in Romania sa nu existe o supraveghere din acest punct de vedere. Romania a fost printre primele tari care a ratificat conventia de la Oviedo si nu o respecta! Pentru ca aceasta conventie spune foarte clar ca trebuie organizate dezbateri publice atunci cand apar legi sau acte normative care pot sa influenteze drepturile omului sau drepturile pacientului.

Sa ne referim la a doua problema - buna practica. Deocamdata nu avem standarde de buna practica, nu avem un organism care sa stabileasca si sa urmareasca ce inseamna buna practica in domeniul sanatatii.

Exista tot felul de indici de calitate care nu se pot aplica in sanatate, cum este de exemplu parametrul ISO. Acesta se poate aplica la un laborator, la o institutie, dar nu se poate introduce si in ceea ce priveste buna practica. Vorbim de malpraxis fara sa stabilim standardele de buna practica medicala. Ghidurile si protocoalele nu sunt decat instrumente pentru buna practica si nu intotdeauna ele si induc buna practica.

Daca mergem numai pe ghiduri si protocoale inseamna ca depersonalizam pacientul. Daca incercam sa fetisizam ghidurile si protocoalele se va ajunge si la reapractica. De exemplu, am vazut situatii in strainatate cand se mai putea face ceva pentru pacient, dar se iesea din protocol. In aceste conditii nici un medic nu isi mai asuma riscul si medicina devine o medicina defensiva, in care medicul este preocupat sa se protejeze lasand deoparte interesul pacientului.

De cine ar depinde elaborarea standardelor de buna practica?

V.A.: Standardele de buna practica trebuie elaborate de un organism neutru, independent, ca atare, sa participe asociatiile profesionale stiintifice din fiecare domeniu medical, reprezentanti ai Ministerului Sanatatii, reprezentanti ai Colegiului Medicilor din Romania si reprezentantii pacientilor. Impreuna trebuie sa stabileasca pentru Romania, in baza posibilitatilor pe care le avem, standardele minime de calitate. Pentru ca noi copiem sau traducem protocoalele facute de catre specialisti de top. Dar un protocol trebuie sa fie individualizat pe tara, iar la nivel de tara, chiar si regional. Aceasta este in avantajul pacientului care are dreptul la egalitate de sanse.

Nu inseamna ca trebuie sa abandonam medicina de varf, dar trebuie sa cream centre de excelenta in care sa se ajunga dupa ce a existat un anumit triaj. In ultimul timp, mai ales de la reprezentanti ai Ministerului Sanatatii, am auzit un cuvant care, cel putin pe mine, ma inspaimanta: concurenta! Daca astfel sunt privite lucrurile, se poate ajunge la malpraxis! In medicina nu poate sa existe concurenta, poate exista doar competitie! Concurenta este in economia de piata. In medicina nu poate fi vorba despre institutii profitabile asa cum spunea la inceputul mandatului sau si ministrul Nicolaescu. Un spital nu va fi niciodata profitabil, dar eficient da. Spitalele nu sunt concurente, ele rezolva probleme de sanatate, sunt complementare si sunt intr-o competitie. In asa fel incat se trag unul dupa altul sa ajunga la un standard inalt. De aceea consider ca acest cuvant, concurenta, pentru domeniul sanitar, este periculos si trebuie sa-l inlaturam.

Si in contextul actual, cam pe cand sperati ca si in Romania sa existe o institutie de bioetica si standarde de buna practica?

V.A.: Nu stiu! Romania este o tara in care nu se poate face nici un fel de prognoza, nimeni nu are siguranta si predictibilitatea carierei pentru ca astazi vine o lege, maine o ordonanta scrisa pe genunchi de regula, poimaine un ordin de ministru, raspoimaine se trezeste o comisie ca are o alta parere. Si tot in Romania, dezbaterea publica este una formala. Nu cred ca, pentru acte importante, o simpla afisare pe site constituie o dezbatere publica.

Vaccinarea HPV ati apreciat-o ca pe un caz de sfidare a eticii, un exemplu de incalcare a normelor de bioetica. Reclama celor doua firme producatoare a celor doua vaccinuri a fost facuta pe fata si ma mir ca CNA nu a luat masuri.

Daca cele doua firme donau acest vaccin era alta situatie! Mai mult, CNA, prin normativele sale, spune ca pentru spoturile publicitare pentru produsele paramedicamentoase trebuie sa existe un aviz de la CMR. Dar nu ni s-a cerut asa ceva! in ceea ce priveste vaccinarea - era un act nou care necesita o dezbatere. Si a fost chiar suspectat acest program si de cercetare pe subiecti umani - nu stiu daca este asa sau nu, dar fiind o actiune noua se impunea de la inceput o dezbatere publica de utilitate sau nu, de eficienta sau nu, se impunea o instruire a medicilor, mai ales a celor de familie. Medicului de familie i s-a dat o brosurica abia dupa ce a inceput scandalul. Cum sa recomande parintilor vaccinul daca el nu era convins ca este bun sau rau? Si in fine, as remarca agresivitatea cu care s-a defasurat! Un formular de consimtamant nu este o jucarie, el trebuie sa acopere informatia si nu trebuie sa ia consimtamantul prin inselaciune. M-am pus in situatia unui parinte si ce responsabilitate i s-a pus pe umeri, fara a fi informat.

Eu in acest moment va repet, nu stiu ce sa recomand daca ma intreba cineva si nu as vrea sa fiu in pielea unui parinte pus sa ia o asemenea decizie! Eu nu stiu care este efectul vaccinului, care este durata pentru care este activ, daca e nevoie de revaccinare sau nu si nu am inteles - desi am intrebat si epidemiologi care nu mi-au dat un raspus, de ce doua tipuri de vaccin? Un alt aspect: inca nu s-a dovedit care este relatia intre paliloma virus si cancerul de col uterin. Sunt si ipoteze care sustin ca dimpotriva, starea precanceroasa creeaza un mediu favorabil dezvoltarii papiloma virusului.

Cum comentati blocarea posturilor pentru medicii specialisti?

V.A.: Ordonanta de blocare a posturilor a fost facuta de catre Ministerul Finantelor care a luat matematic ce exista in sistemul bugetar si a anulat toate posturile vacante. Pentru a face economie la buget au anulat si bugetarii acestor posturi. Deci acele posturi nu se pot da nici la plata cu ora, sau conventii pe codul civil.

Ministerul Sanatatii de ce nu a reactionat?

V.A.: Pentru ca acesta ordonanta de blocare a posturilor pentru medici a fost data pe coltul mesei! Iar avizul Ministerului Sanatatii sau al Ministerului Educatiei nu a fost cerut. De-abia dupa ce Colegiul Medicilor a tras semnalul de alarma au inceput sa se intrebe ce se intampla in Sanatate?! In Sanatate unde, avem medici insuficienti. Si vrem, nu vrem, va trebui sa introducem recomandarea UE de a respecta timpul de lucru. Atunci va trebui ca numarul de medici sa se tripleze. Altfel, nu se vor putea acoperi orele de garda. Blocarea posturilor afecteaza de fapt tot zonele defavorizate, iar in centrele judetene, spitalele orasenesti sau comunale va fi un dezastru.

Este un dezastru si pentru cariera profesionala a viitorilor specialisti, care au dat examen dupa care posturile s-au blocat. Vor pleca in strainatate, acolo e nevoie de medici si vor fi angajati. Asadar, Romania este o tara atat de bogata incat isi permite sa cheltuiasca si sa specializeze medici pe care sa-i trimita in mod gratuit in America, Canada, Franta, Anglia... si in sistemul sanitar nu se fac transferuri ca la fotbal pe bani grei! Deci, ne permitem acest lux!

Ce solutie intrevedeti ?

V.A.: Exista o solutie pentru deblocarea posturilor acolo unde este nevoie, dar este un mecanism destul de greoi si dificil. O idee ar fi descentralizarea, sa recream consiliul de administratie al spitalelor si spitalul sa hotarasca cate posturi are si sa-si chibzuiasca bugetul pe care il are. Ideea ca facem economie la buget nu tine in sanatate. Mai ales ca medicii din spitale, ca si cei de familie, nu sunt platiti din bugetul de stat, ci din banii care vin din prestari servicii medicale de la Casa de Asigurari. Exceptie fac rezidentii si medicii care lucreaza in unitati primiri urgente Asta inseamna ca nu se face nici o economie de la buget.

Cum afecteaza Ordonanta medicii pensionari?

V.A.: Medicii pensionari care cumuleaza pensia cu salariul au primit un aviz de munca de la CMR si de la MS. Dar acest aviz nu se acorda decat la cererea explicita, cu justificare, pentru ce motiv o institutie medicala doreste sa-i pastreze si numai cu dovada ca postul a fost de 2 ori scos la concurs si nu s-a prezentat nimeni la concurs. Ar parea ca numarul medicilor pensionari la nivelul tarii este foarte mic. Ce inseamna 600 - 700 de medici pensionari pe toata tara?! Numai ca ei afecteaza 100 de institutii medicale, avand specialitati "rare" -pentru ca sunt radiologi, specialisti medicina de laborator, anatomie patologica, anestezie - terapie intensiva, discipline pentru care este o criza nationala. Daca acestia vor pleca, acel spital va muri pentru ca nu poate incheia contract cu Casa de asigurari. Neavand toate serviciile, spitalul nu mai primeste nici o finantare.

Sunt de acord ca toata lumea sa se pensioneze la varsta de pensionare, dar in acelasi timp trebuie sa pastrezi oamenii de valoare si sa folosesti experienta acestora, pentru ca medicina dintotdeauna a trait prin traditie si transferul experientei de la o generatie la alta.

Ce parere aveti despre preluarea spitalelor de catre Primaria Capitalei?

V.A.: Eu sunt adeptul descentralizarii. Peste tot in lume administratia locala e cea care cunoaste mai bine si este mai apropiata de sistemul sanitar. Comunitatea locala trebuie sa fie direct implicata in sistemul sanitar, numai ca aici lucrurile nu trebuie facute la intamplare. Pentru ca una este a gestiona si alta e a administra. Din fericire, Bucurestiul are ca primar un medic, dar asta e o situatie fericita si o exceptie!

In acest context considerati ca si spitalele de urgenta solicitate de Primarul Oprescu sa treaca la municipalitate?

V.A.: Aici, intre punctul de vedere al Ministerului si opinia mea, exista o divergenta. Dupa parerea mea, firesc ar fi ca toate spitalele sa fie in custodia primariei, pentru ca un sistem care nu este gandit in intregime este un sistem amputat.

Credeti ca este necesar ca PNES-ul sa fie continuat?

V.A.: Programul de evaluare al starii de sanatate a populatiei trebuie sa fie evaluat si apoi, dupa parerea mea, continuat. De ce a fost bun acest program de evaluare? A fost un mijloc de educare al populatiei. Un semnal de alarma pentru cetateni. Pe termen lung va avea un impact pozitiv asupra sistemului sanitar, pentru ca daca exista o depistare precoce, costurile suportate de sistemul de sanatate se reduc. Un alt aspect important al depistarii precoce al unor afectiuni este si cresterea calitatii vietii pacientilor. Si nu trebuie sa neglijam si posibilitatea de evaluare a riscului pentru anumite boli prin acest program. Care au fost punctele slabe: analizele de laborator impuse, gandite intr-un anume set. Noi am propus de la inceput sa se fixeze o suma fixa si nu o baterie de analize, dar nu s-a tinut cont de acest punct de vedere. Numai ca in varianta propusa de noi, se individualizau analizele si rolul medicului era activ, evitandu-se aspectul formal. Consider totodata ca ar mai trebui evaluata si modalitatea in care laboratoarele si-au facut datoria.

Cum intrevedeti colaborarea cu noul ministru al Sanatatii?

V.A.: Ca si pana acum, mingea este in teritoriul Ministerului Sanatatii. Noi suntem dispusi insa, la maximum de colaborare, pentru ca suntem actori in sistem si interesul nostru este ca sistemul sa functioneze. Trebuie sa se tina cont ca suntem o organizatie puternica si putem sa si reactionam atunci cand se aduc atingeri intereselor medicilor in particular sau a corpului medical in general.

Nu dorim sa fim priviti ca niste accesorii. Suntem parteneri egali si daca se intelege acest lucru vom merge impreuna, daca nu, vom avea si confruntari. Si de regula, din aceste confruntari pe care le-am avut cu ministerul, cel putin pe imagine, ei au pierdut foarte mult.