Opinia publica, corpurile profesionale, ca si decidentii, n-au reactionat semnificativ fata de Raportul Comisiei Prezidentiale pentru analiza si elaborarea politicilor din domeniul sanatatii publice din Romania; mi-am zis atunci, ca si dupa publicarea Raportului, ca opinia publica este prea putin pregatita, societatea civila prea firava, membrii profesiilor din sanatate prea ocupati si decidentii prea constransi de alte probleme ca sa acorde suficient timp pentru o reactie serioasa la acest document. Am retinut realitatea frusta a faptului ca acel raport nu a avut nici un ecou semnificativ dupa ce a fost publicat. Asa am hotarat sa redeschid acest subiect, invitandu-va la o dezbatere.

Stim cu totii ca sistemele de sanatate sunt complexe, ca realitatile sistemului romanesc sunt contradictorii, ca provocarile, problemele, nevoile, lipsurile, dar si orgoliile celor care activeaza in acesta nu sunt mici, ca si riscurile si consecintele potentiale asupra celor care s-ar decide sa se expuna si sa expuna public anumite aspecte din sanatate . Totusi, opinia publica, corpurile profesionale, ca si decidentii, n-au reactionat semnificativ fata de Raportul Comisiei Prezidentiale pentru analiza si elaborarea politicilor din domeniul sanatatii publice din Romania. Mi-am zis atunci, ca si dupa publicare, ca opinia publica este prea putin pregatita, societatea civila prea firava, membrii profesiilor din sanatate prea ocupati si decidentii prea constransi de alte probleme ca sa acorde suficient timp pentru o reactie serioasa la acest document.

"Este lipsa ecourilor egala cu lipsa interesului?" a fost intrebarea pe care mi-am pus-o recomandarile Comisiei este "Cresterea nivelului de finantare pentru sectorul de sanatate din Romania".

Importanta acestei probleme este capitala, iar daca aceasta recomandare nu este pusa in practica intr-o forma sau alta, toate celelalte recomandari raman la un nivel mai degraba teoretic, fara a avea un fundament solid pe care sa evolueze.

Finantarea sistemului sanitar

Cu privire la finantarea sistemului sanitar, exista doua pareri, destul de raspandite, cu care insa, nu pot sa fiu de acord. Prima, cea agreata si agreabila in gene ral in zona guvernamentala, este cea conform careia avem cheltuieli mari pentru sanatate. Desi la nivel national sumele totale sunt semnificative, cheltuielile pentru sanatate per capita - atat in marime absoluta cat si relativa - sunt cele mai mici din Uniunea Europeana. La mai putin de 500 de euro per capita anual, suntem sub media est-europeana si departe de media UE, de peste 2.000 de euro, ca sa nu vorbim de media vest-europeana de peste 3.200 de euro. Si de fapt, sub 500 EUR nu cred ca putem vorbi chiar de un sistem, in acceptiunea normala a termenului.

Este adevarat ca aceste cheltuieli au mai crescut in ultimii ani, si ca nu a fost insotita intotdeauna de o crestere in calitatea serviciilor, sunt de acord ca o crestere viitoare a acestor cheltuieli fara o imbunatatire a calitatii sau altor indicatori relevanti este greu de acceptat, dar nu pot fi de acord cu mentinerea cheltuielilor la acest nivel, sau chiar scaderea lor. Daca vrem sa fim europeni, in sensul cel mai profund al acestui termen, atunci trebuie sa crestem cheltuielile pentru sanatate, cu conditia urmaririi unor obiective importante, pe care sa le si atingem. Per ansam blu, cred ca inca nu ne-am propus acest lucru, iar clientii nostri din industria farmaceutica stiu mai multe decat mine despre modul in care se discuta aceste lucruri, fara a atinge fondul problemei, cel al preturilor europene si a veniturilor/fondurilor/disponibilitatilor romanesti.

A doua perspectiva este insa una mai insidioasa - inca nu am scapat, ca societate, de mitul sanatatii gratuite. Acest subprodus al perioadei comuniste nu a fost niciodata analizat public in esenta sau in detaliu si ca atare va continua sa ne joace feste. Varful aisbergului este perceptia, inca raspandita si intretinuta, ca principalul obstacol in calea acordarii unor ingrijiri medicale de calitate, catre cetatenii care merita sa o primeasca gratuit fara sa mai faca si altceva pentru aceasta, este obtuzitatea si rapacitatea corpului medical, care - daca a prestat juramantul hipocratic - are obligatia si capacitatea de a functiona in mod apostolic, daca se poate facand minuni cu mainele goale si intorcandu-se acasa doar cu satisfactia datoriei implinite, fara recompensa materiala (morala si legala) si recunoasterea sociala a rostului sau profesional; as puncta doar ca juramantul hipocratic determina obligatia, dar nu asigura deloc capacitatea. Pe sustinatorii acestor idei ii invit sa se documenteze in Belarus, unde - pe acelasi fundal social, dar intr-o maniera mult mai putin democratica - medicii au fost expusi unor metode coercitive serioase pentru a functiona in acest model; rezultatul este diminuarea drastica a platilor informale, insa sistemul de sanatate este la fel de ineficient ca inainte si risca sa devina si mai disfunctional. Doresc sa le spun actualilor si viitorilor reformatori ai sistemului de sanatate ca se vor confrunta cu variate moduri de opozitie derivate din acest mit, cu incarcatura sociala si politica ridicata, care periodic vor eroda acumularile si progresele realizate punctual sau sistemic. Politic acesta este un subiect foarte delicat si pana acum nimeni nu si-a asumat tratarea acestuia in mod profund. Singura alternativa pe care o vad este transformarea sistemului de sanatate intr-un model de business corect de servicii medicale.

Iar din acest punct de vedere nu pot decat sa sustin prima idee a acestei recomandari, ca sanatatea reprezinta o investitie, nu o cheltuiala. Suntem inca foarte departe de a atinge acest nivel de intelegere, incepand de la nivelul individual, in care fiecare are datoria de a se preocupa de sanatatea lui si de a adopta un model de viata sanatos si terminand cu nivelul national, de a vedea transpusa in actiuni conceptul ca sanatatea este o conditie primordiala, desi nu singura, a productivitatii unei economii si a competitivitatii unei natiuni.

De asemenea, sunt un mare sustinator al abordarii aspectelor financiare ale sanatatii din perspectiva bugetelor multi-anuale, insa nu avem nici traditie si nici pricepere in aceasta directie. Toate problemele importante ale Romaniei ar merita tratate din perspectiva multi-anuala, dar nici una nu beneficiaza de o astfel de abordare. Desi sanatatea este unul din domeniile care se preteaza foarte bine la o strategie pe termen mediu si lung, nu vad cum ar putea beneficia bine si repede de un astfel de tratament, cu exceptia unei conjuncturi favorabile si a implicarii unor persoane experimentate si dedicate. Si aici insa ne lovim de perspectiva preponderent publica si bugetara, care asteapta de la un numar mare de oameni, in general slab remunerati, sa rezolve probleme de importanta, dificultate si complexitate ridicate, in loc de a utiliza o abordare normala in sectorului privat, aceea de a incredinta astfel de probleme unor persoane bine pregatite si bine motivate, care sa fie sustinute de-a lungul acestui demers.

Revenind la bani, acestia nu pot sa vina decat din doua directii principale: sustinerea din bugetul de stat (prin re-directionarea altor taxe si impozite) si contributia persoanelor, obligatorie si optionala.

Participarea bugetului de stat, la mo dul ideal, ar putea fi cea mai comoda solutie; la modul realist insa, bugetul de stat nu sufera de excedent de resurse si nici de lipsa de solicitanti, iar pe termen mediu nu ofera perspective prea incurajatoare; ar fi bine sa acceptam ca o abordare fiscala corecta pentru Romania urmatorilor 20 de ani este revizuirea si simplificarea procesului de taxare, ca si pastrarea unui nivel de taxare relativ redus. Ca atare, contributia persoanelor mi se pare a fi sursa de finantare care trebuie adresata cel mai serios, atat in componenta obligatorie, cat si in cea optionala. In consecinta, rolul primordial in sanatate al bugetului de stat il regasesc in acoperirea costurilor de sanatate ale beneficiarilor care nu se regasesc in randul contributorilor, din motive mai mult sau mai putin explicabile; aceasta pozitionare, pe langa ca ar acoperi cat de cat partea constitutionala a problemei (conform careia statul garanteaza niste promisiuni cetatenilor sai), ar avea un rol reglator extrem de necesar mentinerii sau cresterii numarului contributorilor dintr-o natiune care tinde sa nu-si doreasca reguli, ci doar exceptii. Este important sa pozitionam corect bugetul de stat fata de contributiile persoanelor, deoarece atunci cand bugetul de stat asigura majoritatea finantarii, satisfactia beneficiarilor poate fi tratata "de sus", dar atunci cand majoritatea finantarii este asigurata de contributii, care sunt in fond resurse private in administrare publica, motivatia contributorilor joaca in timp rolul pricipal.

Contributiile obligatorii sau optionale in sistemul sanitar

Mai important insa decat marimea absoluta a contributiilor obligatorii pentru sanatate este baza de contribuabili, ca si nivelul de colectare. Raportul dintre contribuabili si beneficiari este cel mai dramatic aspect al sistemului public de sanatate romanesc; de la un nivel de 1 contributor pentru 4 beneficiari, care oricum este putin si nesustenabil, acest raport promite sa se degradeze suplimentar in conditiile in care performantele sistemului sunt in declin, iar motivatiile si posibilitatile contributorilor sunt modeste, ca sa nu spunem ca tind sa se transforme in contra-motivatii. Acest aspect este extrem de important pentru nive lul de colectare al contributiilor, un exemplu fiind recent anuntata scadere a veniturilor sistemului public de asigurari, cu 28% fata de perioada corespunzatoare a anului precedent, scadere care vine - dupa parerea mea - mai putin din scaderea numarului de persoane active sau din diminuarea veniturilor acestora, si mai mult din cresterea gradului de evitare a statutului de contributor sau din micsorarea acestei contributii, cu mai multa sau mai putina acoperire legala si fiscala (prin micro-intreprinderi sau PFA), pe fondul suprapunerii dintre dificultatile economice si slabele motivatii oferite de statutul de contributor. Desigur, si marimea contributiilor obligatorii este de discutat, mai ales ca se aplica la niste venituri mici in raport cu standardele europene, insa marirea contributiilor obligatorii fara alte masuri complementare care sa creasca motivatia contributorilor si sa sanctioneze nivelul de beneficii (prezente si viitoare) ale non-contributorilor nu va face decat sa mareasca gradul de neaderenta la sistem.

Contributiile optionale sau voluntare, reprezinta o sursa semnificativa de crestere a finantarii pentru sanatate, cu conditia sa depasim viziunea fiscala ingusta si sa optam clar pentru deductibilitatea lor integrala. Pe langa aportul acestora la cresterea resurselor financiare disponibile in sistemul de sanatate, rolul lor este crucial in cresterea competitivitatii in sistem, singura cale sustenabila de a ameliora in timp raportul calitate/pret. Dupa mai bine de 10 ani de sistem public de asigurari, avem o idee suficienta despre performanta acestuia; daca analizam aceasta performanta in conditiile resurselor disponibile din ultimii ani, ne putem face o idee corecta despre potentialul acestei performante in conditii de deficit de resurse. Fara o alternativa si o competitie reala, sistemul public romanesc nu va putea evolua de la stadiul in care ofera servicii de calitate discutabila tuturor solicitantilor, la stadiul in care ofera servicii de calitate celor in drept, preferabil corelate si cu nivelul prezent si anterior de contributie pentru acestea. Aici o consideratie punctuala trebuie acordata introducerii cardului de sanatate, a carui principala menire este de identificare rapida si eficienta a statutului solicitantului de servicii, la locul livrarii acestora si fara alte formalitati suplimentare, pentru a disciplina fluxurile financiare dintre contributori, asiguratori si furnizori de servicii si produse medicale; din acest punct de vedere, introducerea acestuia este mult mai importanta si mai urgenta pentru stadiul actual al sistemului de sanatate decat, de exemplu, investitiile in dosarul medical electronic al pacientului, un alt subiect discutat, dar care este un proiect mai complicat si mai costisitor.

Surse alternative de finantare

In ceea ce priveste sursele alternative de finantare, ele sunt toate binevenite intr-un sistem subfinantat cronic, dar trebuie sa ne dimensionam corect asteptarile.

Participarea fondurilor locale in sanatate nu trebuie privita fara interes, dar nici nu poate fi pozitionata ca o solutie de tip panaceu. Pe de o parte, avem prea putina confirmare practica des pre fezabilitatea acestei masuri, rezultatele pilotului cu cele 18 spitale de la Bucuresti nefiind deocamdata concludente. Potrivit aprecierilor directorului gene ral al Administratiei Spitalelor din cadrul Primariei Capitalei, Marius Savu, Primaria Bucuresti a sustinut anul trecut cele 18 spi tale cu aproximativ 40 milioane de euro, in special in zona administrativa; daca majoritatea spitalelor din Bucuresti vor functiona in acelasi regim, o sustinere similara (fara ca ea sa asigure o functionare a acestora la un nivel deosebit) va deveni o povara insemnata, chiar si pentru o autoritate locala prospera cum este cea a Capitalei, ca sa nu discutam despre capacitatea financiara a altor autoritati locale.

Din acest punct de vedere, dupa implementarea anuntatei descentralizari a majoritatii spitalelor, chiar daca in sine masura este corecta, ne vom confrunta, pe langa problema datoriilor acumulate de aceste unitati, cu problema finantarii din fondurile locale a unor servicii medicale acordate unor solicitanti din alte zone geografice; fara o pregatire suficienta si fara mecanisme de reglare a serviciilor oferi te pentru solicitantii din alte zone, descentralizarea va angrena un nou set de probleme si dispute. Atragerea fondurilor europene, in special cele nerambursabile, este o directie care trebuie incurajata, dar care sunt sansele ca in sanatate acest fenomen sa se intample pe o scara mult mai larga? Fara a fi studiat problema in profunzime, cred ca in aceasta directie pot fi facute eforturi ce ar trebui sa fie incununate de succes.

Fiscalizarea fluxurilor financiare din sanatate cred ca este si un subiect de interes pentru zona guvernamentala, ca si un mod de a disciplina solicitarea si livrarea serviciilor medicale. Ramane totusi un risc la potentiala implementare a acestor masuri, risc de genul celui care se intampla in aceasta perioada in piata farmaceutica, in care statul asteapta sa incaseze la timp TVA, impozit pe profit si eventual plati de tip claw-back, inainte ca sistemul public sa-si plateasca datoriile, ceea ce muta povara finantarii pe umerii furnizorilor din sector si face din fiscalizare un obstacol suplimentar pentru livrarea de produse si servicii conform nevoilor.