Alocarea resurselor in sanatate este un exemplu de problema suplimentara in situatia in care finantarea sanatatii nu este facuta intr-un model clar si sustenabil. Din pacate, in situatia in care banii sunt insuficienti si responsabilitatile nu sunt clare, alocarea resurselor ramane un proces in mare suferinta.

Dezvoltarea unui sistem de alocare a resurselor, bazat pe transparenta si evidente medicale

Din acest punct de vedere, transparenta decizionala este un aspect cheie; toata lumea accepta ca nivelul resurselor este mai mic decat cel al nevoilor, insa foarte putini se pot declara multumiti cu starea actuala a lucrurilor. Pe de o parte, ar trebui sa beneficiem de partea retrospectiva, de istoricul recent al MS si CNAS in ceea ce priveste sursele, sta diul de finantare, ca si cel de fixare si atingere a obiectivelor; din pacate, atat accesibilitatea, cat si nivelul de structurare a acestor informatii lasa de dorit si face dintr-un astfel de potential demers o aventura de durata. Pe de alta parte, partea proiectiva presupune cunoasterea disponibilitatilor si prioritatilor pentru perioada urmatoare, in asa fel incat si furnizorii si be neficiarii sa-si poata ajusta actiunile si asteptarile; din pacate, desfasurarea aleatorie si modificarea regulilor in timpul jo cului au devenit deja un modus vivendi. Din acest punct de vedere, clarificarea si aplicarea corecta in practica a atributiilor MS si CNAS este critica, si ea trebuie sa fie in concordanta cu mecanismele de finantare: ori evoluam catre un sistem inalt centralizat - ca cel din Marea Britanie, in care partea majoritara a fondurilor vin din bugetul de stat, al caror ordonator este MS, iar CNAS trebuie subordonata acestuia (varianta mai putin adecvata sau functionala), ori evoluam catre un sistem descentralizat (ca cele din Germania si Franta), in care MS este preponderent autoritate reglatoare, iar CNAS asigura scheletul sistemului, la care se adauga asiguratorii privati, ca surse majore de finantare. Capcana in care cred ca sunt prinsi decidentii in perioada actuala este lipsa unui raspuns clar la intrebarea anterioara; consecinta este riscul de a-si dori un sistem centralizat, dar la care finantarea centralizata lipseste sau este insuficienta, iar asteptarile de finantare de tip descentralizat nu se vor concretiza pana cand sistemul nu va fi descentralizat in mod real si functional.

Demararea parteneriatelor public-privat este o alta directie de interes in perioada urmatoare, datorita nevoilor ridicate si necesitatii de eficientizare a resurselor din sistem. Acest proces nu va fi unul foarte simplu, pentru ca - in lipsa creerii unui cadru clar - va fi foarte greu de atras resurse din zona privata daca acestea se vor lovi mereu de tratarea lor ca si cum ar apartine sectorului public. Directiile principale de interes ar putea fi utilizarea mai buna a resurselor existente (plecand de la contracte de management, trecand prin concesionare, leasing de active, joint-venture sau privatizare larga cu pastrarea unor constrangeri publice si ajungand la privatizare completa), sau contractarea unor obligatiuni viitoare (nevoi de tratament la un pret predictibil) unor operatori complet privati.

In sfarsit, dar nu in cele din urma, practica privata este cheia viitorului sistem de sanatate, daca acest lucru va fi pregatit corespunzator si acceptat ca atare. Chiar daca suntem foarte la inceput in domeniul practicii medicale private, putem capitaliza pe experienta privatizarii asistentei cu medicamente, care este cu 10-15 ani inaintea pietei de servicii medicale si in care, resursele si experienta operatorilor privati este suficienta pentru buna derulare a acesteia, singura problema semnificativa fiind de buna incadrare in sistemul de sanatate. Practica privata ar putea fi aplicata imediat pentru medicii de familie, si este necesar modificarea finantarii acestora la consultatie si nu la capitatie, ca si introducerea unor forme de co-plata.

O problema ceva mai dificila ar fi introducerea practicii private la medicii specialisti, care se confrunta cu constrangerile acordarii unor servicii mai complexe in cadrul spitalicesc, dar care in majoritate ar putea fi la fel de bine acordate in ambulator in model de cabinet privat. In fine, cel mai dificil, dar si cel mai presant segment de reformat este cel al asistentei spitalicesti, care insa nu va putea evolua ascendent daca pe de o parte nu se pun bazele unei asistente ambulatorii mai performante, iar pe de alta parte nu va fi pusa in competitie corecta cu spitale mixte de tip publicprivat si cu spitale private.

Introducerea si sustinerea mecanismelor de plata bazate pe eficienta si calitatea actului medical

Ideea de corelare a platii cu performanta este una extrem de valoroasa. In general, aceasta idee se gaseste mult mai bine aplicata in sectorul privat si mai putin in sectorul public. Definirea performantei, cantitativ si calitativ, nu este intotdeauna o treaba simpla, iar cand vorbim de sanatate, tinde sa devina una extrem de complicata.

In asistenta ambulatorie, medicii de familie au fost remunerati ani de zile la capitatie si cred ca acest criteriu a fost mai atractiv din motive de fezabilitate si controlul costurilor; o abordare mult mai adecvata ar fi remunerarea la serviciile medicale prestate (in primul rand consultatii), in conditiile in care, pe baza studiilor noastre, numarul de consultatii pe saptamana variaza in limite destul de largi. Incepand cu anul acesta se intentioneaza aplicarea partiala a acestui criteriu, iar rezultatele vor depinde de coerenta aplicarii.

In asistenta spitaliceasca, aplicarea sistemului DRG a fost la vremea respectiva prezentat ca un mare progres, insa rezultatele de astazi sunt mai degraba modeste. Iar rezultatele provin din implementare si nu neaparat din calitatea sau modernitatea unui anume model. In conditiile in care raportarea DRG a fost pozitionata ca principalul obstacol in a obtine banii doriti, respectiv modalitatea principala de imbunatatire a finantarii, calitatea acesteia in timp a avut de suferit.

In ambele cazuri, un rol important in functionarea deficitara l-a avut cuantumul oferit de catre sistemul public de asigurari, cuantumul respectiv provenind din fondurile disponibile impartite la numarul estimativ de servicii. Daca acest cuantum nu acopera costul real al serviciului, iar mecanismul nu prevede posibilitatea achitarii diferentei de catre beneficiar, din punct de vedere economic se creeaza o pierdere, iar acest tip de pierderi stau la baza colapsului de astazi al asistentei medicale. Astfel, piere rolul de selectie in timp al furnizorilor performanti fata de cei mai putin performanti, sfarsind prin a crea pierderi pentru toata lumea.

Reorganizarea sistemului cu des centralizarea organizationala si decizionala

Nu sunt deloc optimist cu privire la sansele reale de a edifica in Romania un sistem de sanatate de tip mamut, exemplul cel mai frecvent utilizat fiind cel al NHS din Marea Britanie, cel mai de succes exemplu al acestui model. Celelalte re plici, in special din zona mediteraneeana, nu sunt exemple de sisteme cu performante stralucite. Motivele care ne impiedica sa facem un NHS romanesc tin in primul rand de finantare; si chiar daca am putea fac e rost de acesti bani, ne despart distante mari in ceea ce priveste traditia, seriozi tatea si priceperea de a face un astfel de sistem functionabil. Cred ca este mult mai interesant pentru noi modelul continental, inaugurat de Bismarck in sec. XIX in Germania, adoptat si adaptat apoi de tarile in care ne-am dori sa ne tratam: Franta, Elvetia, Austria, Olanda, unde definitorie sunt finantarea prin contributii obligatorii si optionale.

Prima idee esentiala este evolutia principalelor doua organisme actuale din sanatate, Ministerul Sanatatii si Casa Nationala de Asigurari.

Ministerul Sanatatii ar trebui sa-si regaseasca identitatea intr-o functionare de tip for reglator al sistemului de sanatate, intr-un sistem in care coexista armonios sectorul public cu cel privat, si care elaboreaza, aplica si finanteaza politici sectoriale de imbunatatire a starii de sanatate sau de perfectionare a sistemului. O subliniere particulara as acorda-o pozitiei pe care MS ar putea-o juca in viitor, aceea de a reprezenta contributia statului roman in finantarea acordarii de ingrijiri medicale persoanelor fara statut de contribuabil si care risca ramanerea in afara sistemelor de asigurari.

CNAS, desi beneficiaza de circumstantele atenuante ale unei perioade istorice relativ scurta de functionare si ale asteptarilor frecvent exagerate in raport cu potentialul sau real, are in fata cea mai mare provocare, aceea de a renunta la monopolul aparent pe care-l are in sanatate si de a se transforma in "fratele mai mare" al unui sistem care sa cuprinda si alti asiguratori, privati si publici, care sa imparta riscurile si finantarea unui sector care are o nevoie stringenta de investitii si de bune practici, nevoie pe care - daca ramane s-o satisfaca singura - foarte probabil nu va fi in masura sa o duca la bun sfarsit. Beneficiind de o autonomie reala, (fara tutela Ministerului de Finante si a Ministerului Sanatatii), Casa Nationala ar putea reprezenta un adevarat factor de progres in dezvoltarea sanatatii in Romania.

A doua idee esentiala in reorganizare si descentralizare, tine de teritorializarea tarii. Formula actuala, cu cateva zeci de judete, este prea fragmentata pentru a permite reproducerea de instante locale suficient de competente si performante, dar nu exagerat de costisitoare. Reforma organizarii teritoriale, cu formarea a 5-10 regiuni, ar fi o abordare de interes si ar trebui sa ne invingem inertia care ne poate indemna sa sustinem status quo-ul.

Revenind la functionarea sanatatii, autonomia gresit inteleasa de care beneficiaza in perioada actuala Casele Judetene de Asigurari ar trebui sa inceteze, deoarece principiul solidaritatii care caracterizeaza sistemul public de asigurari ar trebui sa nu fie grevat de interpretari si alte aplicari creative locale, ci sa contribuie la promovarea unui standard mediu national care sa sporeasca aderenta contribuabililor la acest sistem.

Dezvoltarea sistemului de asigurare a calitatii in sanatate

Importanta asigurarii calitatii in sanatate este atat de importanta incat pare un fapt aproape de la sine inteles. Cu toate acestea nu este prezent aproape deloc, iar nivelul evaluarii tehnologiilor din sanatate (Health Technology Assesment, HTA) este unul complet nesatisfacator. Edificarea unei Agentii Nationale (ANCIS) sugerata in raport mi se pare un obiectiv nobil, dar si nerealist. Nu este deloc clar cum ar putea fi finantata o astfel de agentie, care ar avea nevoie de fonduri consistente pentru a-si putea indeplini misiunea; fara o finantare corespunzatoare, ar fi un trist exemplu de masura insuficient pregatita.

Motivele pentru care nu vad posibila in Romania o institutie de talia NICE din Marea Britanie sunt aceleasi pentru care NHS ramane o varianta utopica. O abordare mai realista ar putea fi o institutie de tipul HAS (Haute Autorite du Sante) din Franta, un consiliu de experti independenti, care nu necesita finantare exagerata, dar care ar putea juca un rol de consiliere extrem de necesar pentru luarea unor decizii cu consecinte semnificative in sistemul de sanatate.