Raspunderea profesionala medicala, urmareste, pe de o parte, protejarea intereselor bolnavului, iar de cealalta parte, are valoare profilactica, stimuland initiativa medicului in interesul bolnavului, evitand cazurile de urmarire pentru responsabilitate. Atunci cand incriminarile sunt lipsite de caracter judicios, sunt frivole sau rautacioase, cu nedisimulatul scop de defaimare a medicului, se poate restrange pana la anulare libertatea de actiune a acestuia. Un medic timorat, ingro zit de raspunderea profesionala, va aborda cele mai putin riscante procedee, care, adesea, sunt si cele mai putin utile. Se poate intampla, din dorinta de a nu fi ferm, sa te transformi intr-un doctor cumsecade, care nu risca, nu greseste, dar si ajuta putin.

Obsesia raspunderii determina inhibitie profesionala, care duce la neacceptarea riscurilor utile bolnavului. Atare situatii de abstentionism duc la eludarea cazurilor grele si la degradarea relatiei medic-pacient prin fuga de raspundere sau la aruncarea raspunderii asupra unei echipe de specialisti. Putem considera responsabilitatea profesionala a medicului ca o parte a personalitatii, ca o luare de atitudine prin care el isi realizeaza imaginea morala. Responsabilitatea medicala necesita imbinarea armonioasa a rationalului cu afectivul si a prudentei cu determinarea.

Sistemul medicinei liberale a generat ideea inlocuirii responsabilitatii medicale clasice cu un sistem de asigurari pentru incertitudinile medicinei si pentru lacunele practicii medicale. In acest mod se evita discreditarea medicului in fata opiniei publice, se suprima relativismul juridic si se satisface nevoia de compensare a bolnavului.

Exista unele tendinte ce sugereaza responsabilitatea obiectiva, in functie de rezultat. In Romania epocii de tranzitie, ideile provenite din cutuma statelor cu un nivel economic si sanitar avansat sugereaza o trecere de la responsabilitatea bazata pe mijloace la o responsabilitate bazata pe rezultat.

Populismul actual, euforia populatiei dar si a corpului medical prea putin informat, lipsa de rutina a legislatorilor fac sa nu se ia in consideratie dificultatile practicii medicale si sa se accepte solutii gresite. Se formeaza reactii de opinie publica si ecouri in mass-media care sugereaza impunerea unui anumit control obstesc, facut profan in cazurile de responsabilitate medicala.

Insuccesele sau esecurile medicale sunt situatiile in care prejudiciul datorat bolii sau complicatiilor ei nu au putut fi stapanite de medic. In situatiile de esec sau insucces, constiinta celui prejudiciat poate fi influentata (manipulata) de apartinator, reprezentanti legali sau de reprezentanti ai presei, determinand urmari periculoase.

DEOSEBIREA INTRE EROARE SI GRESEALA

Teoria generala a erorilor profesionale vorbeste de erori de fapt (ce tin de natura actului medical, de natura lucrului in sine) si de erori de norma (ce tin de lacune de atitudine profesionala). Prin studierea erorilor de fapt se pot trage invataminte care ajuta la dezvoltarea artei medicale, iar prin cercetarea erorilor de norma - generatoare de prejudicii - se poate incerca evitarea acestora.

Eroarea de fapt este neimputabila. Ea nu este urmata de reprezentarea subiectiva a consecintelor negative, deoarece nu a putut fi prevazuta in ciuda diligentelor atente si minutioase. Erorile se datoresc unei imperfectiuni a stiintei medicale la un moment dat, unei reactivitati particulare a bolnavului, care duc la cunoasterea falsa a unei situatii de fapt. Ele se produc in conditiile unei activitati perfect normale. Deoarece respecta regulile de comportament profesional, eroarea de fapt este susceptibila doar de o analiza morala, cu un beneficiu deontologic. Se apreciaza ca se afla in eroare orice medic care, in aceleasi conditii, ar fi fost victima aceleiasi capcane.

Eroarea de norma este imputabila. Ea tine de domeniul cunostintei profesionale si se omologheaza cu greseala, cand nu se respecta normele acceptate unanim, de obicei. Erorile de norma pot fi comise (atunci cand faci ceva ce nu trebuie) si omisive (atunci cand nu faci ceea ce trebuie), pot fi certe si indoielnice, pot fi usoare si grave.

Erorile faptice apar prin neconcordanta totala sau partiala a diagnosticului cu realitatea. Erorile logice apar prin incalcarea regulilor de rationament medical.

Cele doua tipuri de erori se genereaza reciproc, lipsa unui diagnostic corect determinand o atitudine medicala neadecvata. Erorile faptice sunt in realitate greseli. In acest context, definitia greselii presupune:

1. Existenta unei datorii profesionale
2. Neindeplinirea acestei datorii facute cu vinovatie
3. Aparitia unui prejudiciu datorat actiunii sau inactiunii
4. Demonstrarea legaturii cauzale intre fapta medicala si prejudiciu

Criteriologia greselii cere evaluarea concreta pe baza criteriilor culpei profesionale si nu pe baza criteriilor de drept comun. Conceptiile juridice de pana acum au considerat culpa profesionala ca:

Malpractice - teminologie americana - sau Medical Negligence - terminologie engleza - se refera la incalcarea prin multiple modalitati neglijente a regulilor profesionale, judecate dupa un standard special. Responsabilitatea profesionala bazata pe vinovatie are ca element al laturii subiective culpa medicala.

FORMELE CULPEI MEDICALE

Culpa medicala, asemenea altor culpe, poate fi de mai multe forme:

• Culpa in adendo sau comisiva consta intr-o stangacie, imprudenta, nepricepere, nedibacie, ne pasare fata de cerintele bolnavului, temeritate nejustificata de o necesitate, folosirea inadecvata a conditiilor de lucru sau o usurinta in activitatea medicala care reclama atentie si prudenta deosebita.
• Culpa in omitendo sau omisiva apare cand bolnavul isi pierde sansa de vindecare sau supravietuire datorita neexecutarii unor gesturi necesare. Omisiunea insasi poate aparea prin indiferenta, nebagare de seama, neglijenta si este culpabila daca intre ea si prejudiciu exista legatura cauzala.
• Culpa in eligendo rezida dintr-o alegere gresita a procedurilor tehnice, intr-o delegare catre o persoana nepotrivita a unor obligatii sau in delegarea obligatiilor proprii unor altor persoane, incalcand principiul potrivit caruia "atributiile delegate nu se deleaga".
• Culpa in vigilando rezida in incalcarea unei datorii de confraternitate privind solicitarea si obligatia de a raspunde la un consult interclinic, prin nesolicitarea unui ajutor, prin neinformarea despre soarta bolnavului si prin nesupravegherea corecta si adecvata a subalternilor.

Diferentierea erorii de greseala impune si analiza conditiilor de lucru concrete pe care le-a avut medicul la indemana. Se cauta sa se afle daca medicul a facut, apeland cu constiinciozitate si diligenta la cunostintele sale stiintifice, tot ce era posibil in acele conditii, pentru a pune cel mai exact diagnostic si a alege cea mai buna metoda de tratament in interesul bolnavului.

Daca el a respectat cerintele unei atitudini ideale, neconcordanta diagnosticului cu realitatea va fi doar o eroare, caci orice medic ar fi ajuns la aceleasi concluzii, in aceleasi conditii. Daca neconcordanta diagnostica apare prin folosirea nejudicioasa, fara diligenta si constiinciozitate a cunostintelor sale, in conditiile concrete de lucru, ne aflam in situatia de greseala.

Eroarea apare in ciuda bunei-credinte si a constiinciozitatii medicului, dar greseala nu s-ar putea produce daca medicul ar lucra in aceleasi conditii, competent si constiincios. Teoria raspunderii bazate pe vinovatie arata ca medicul nu va raspunde de riscurile imprevizibile - cazul fortuit, forta majora, desi chiar si in aceste imprejurari va fi apasat de raspunderea sa morala.

Forta majora apare atunci cand nepunerea corecta a diagnosticului sau neducerea la bun sfarsit a unei terapii este de cauza externa.

Cazul fortuit apare atunci cand nepunerea co recta a diagnosticului sau neducerea la bun sfarsit a unei terapii este de cauza interna.

Medicul trebuie sa aiba in vedere si sa evalueze cele mai mici riscuri printr-o atitudine prudenta si printr-o tehnica plina de acuratete. Riscul oportun - calculat si controlat - trebuie sa evite riscul inoportun - necontrolabil. Din punct de vedere juridic exista riscuri supuse normarii - susceptibile de o evaluare anticipata (eventual pe baza statistica) - si riscuri nesupuse normarii - imprevizibile, rezultate din situatii de urgenta, caz fortuit sau forta majora.

Riscul justificat, constient acceptat, legitimat, este cel care indeplineste urmatoarele conditii:

• Salveaza de la un pericol mai mare;
• Pericolul este real, actual si iminent si nu poate fi evitat altfel;
• Valoarea bunului supus riscului este mai mica decat cea a prejudiciului care s-ar produce.

Evaluarea riscului trebuie raportata permanent la rezultatele scontate si la evolutia spontana a bolii, in contextul conditiilor tehnice ale spitalului si ale competentei echipei de medici. Se va tine seama de faptul ca:

• Evaluarea statistica nu este echivalenta cu evaluarea cazului individual.
• Riscul se accepta totdeauna doar in interesul bolnavului.
• Riscul trebuie acceptat liber si clar de catre bolnav, respectandu-se dreptul acestuia de habeas corpus, dar si pentru acoperirea responsabilitatii medicului.

Acceptarea riscului nu trebuie sa aiba efecte umane negative previzibile. Riscul trebuie sa fie util si justificat social.

• Riscul trebuie sa fie acceptat doar in lipsa unei alte alternative.
• Riscul trebuie sa rezolve o problema de necesitate medicala.

Riscul ilegitim este cel care apare in alte situatii si nu indeplineste conditiile enumerate, si poate fi exemplificat prin riscul impus de depasirea competentei sau riscul in cazul increderii exagerate in fortele proprii. In stabilirea criteriilor de evaluare a riscului trebuie analizata libertatea profesionala de alegere raportata la libertatea individuala, care evita disproportia intre riscul acceptat si rezultatul nebanuit.

Riscul profesional devine tolerabil daca medicul isi ia toare masurile de precautie dictate de discernamantul sau moral si profesional. Pentru exercitarea profesiunii medicale sunt imperative modestia, prudenta, franarea elanului subiectiv, respectarea regulii dupa care in bolile obisnuite nu se accepta reguli majore si echilibrarea intre riscul interventiei si cel al abtinerii. In ciuda dezvoltarii permanente a artei si a profesiunii me dicale, nocivitatea ignorantei si a ambitiilor desantate este perena.

Consimtamintul bolnavului este un criteriu salutar in evaluarea riscului util. Consimtamantul, dupa prealabila informare - terminologia actual uzitata in literatura anglo-saxona - reprezinta un drept al bolnavului si o obligatie a medicului, esentiale in profilaxia urmaririlor judiciare pentru malpraxis - greseala medicala.

Consimtamantul trebuie sa exprime echilibrarea dintre prevederea riscurilor si asumarea lor, dintre avertizarea utila si avertizarea excesiva. Prealabila informare nu trebuie sa dea senzatia de "ducere in eroare" in ultima instanta, dar nici nu trebuie sa determine refuzul tehnicii de catre bolnav, prin clarificare excesiva.

Profilaxia riscului implica prevederea, anuntarea si limitarea acestuia de catre medic, care nu trebuie sa fie nici prea temerar, nici prea prudent.

Posologia riscului se face in conditiile aplicarii oricarei terapii medicamentoase si cuprinde evaluarea riscului administrarii in functie de boala, bolnav, reactivitatea actuala a bolnavului si in raport cu proprietatea medicamentului de a declansa reactii de intoleranta.

Cel mai mic risc trebuie evaluat, calculat si controlat in asa fel incat riscul oportun sa reduca la minim riscul inoportun - imprevizibil si incontrolabil.

Regulile de profilaxie a riscului sunt citate in literatura deontologica:

• Competenta deplina = onestitate profesionala;
• Diligenta manifestata prin ingrijirea atenta, constiincioasa conform ultimelor achizitii stiintifice medicale;
• Prudenta rationala, tinand seama de hipertrofia arsenalului terapeutic;
• Capacitate de a lua hotarari in situatii dificile, implicand acceptarea unor riscuri in interesul bolnavului;
• Devotiune permanenta fata de profesiunea medicala.

Se remarca drept un criteriu obiectiv de raportare al greselii medicale tipul ideal de comportament, cerut in anumite conditii concrete de exercitarea practicii medicale. Trasaturile ar fi competenta, prudenta, atentia si devotamentul raportate la activitatea specifica a medicului. In conditiile mai sus amintite nu ne vom afla in fata unei culpe medicale, ci in fata unui esec profesional, chiar daca rezulta un prejudiciu prin depasirea competentei medicale.

Criteriile clasice folosesc terminologia augmentativa si diminutiva pentru culpa, impartind-o in : lata - grava; levis - medie, pentru un om obligat la o prevedere medie; levissima - pentru un om obligat la o prevedere exceptionala.

Aprecierea greselii este determinata de Standardul ingrijirii medicale.

Standardul de actiune al unei persoane rezonabile este definit succint dupa cum urmeaza: "Medi cul este obligat sa presteze o ingrijire rezonabila si adecvata, dand dovada de indemanare si diligenta, asa cum medicii si chirurgii titulari, platiti cu norma intreaga, din vecinatate, la acelasi nivel general de practica, o exercita de obicei in asemenea cazuri". Exista trei niveluri de rigoare ale standardului.

Nivelul I. Standardul cere "ingrijire rezonabila si adecvata, indemanare si diligenta pe care medicii si chirurgii titulari o exercita de obicei in asemenea cazuri". Aceasta inseamna ca medicii nu sunt judecati dupa standardul celor mai priceputi si al celor mai indemanatici medici.

Nivelul II. Al doilea criteriu standard compara tratamentul folosit de medic cu cel practicat de medicii si chirurgii "din aceeasi vecinatate". Denumita in mod obisnuit regula localitatii, aceasta conditie lua in considerare, in mod traditional, practica celorlalti medici din aceeasi localitate. Ulterior, a fost adoptata varianta care include practica in arii geografice similare, extensia regulii fiind adecvata in situatiile cand exista putini medici, daca exista in acea localitate unde practica cel cu care se face comparatia.

Nivelul III. Ultimul criteriu este comparatia cu medicii si chirurgii situati "la acelasi nivel general de practica". Aceasta regula, denumita uneori regula scolii, trece in revista diversele maniere de abordare a pacientului si diversele sisteme terapeutice recunoscute potrivit ghidurilor si protocoalelor.

Pentru a usura criteriologia responsabilitatii medicale, s-au standardizat riscurile in toate domeniile practicii medicale, existand termenii de risc bun, risc mediu si risc grav.

Frica de risc duce la practicarea medicinei defensive. Sintagma medicina defensiva nu are inca o definitie foarte clara, in ciuda explicatiilor lui Mechanic din 1965 si ale lui Somer din 1977. In 1972, Hershey sugereaza ca exista practici inutile sau chiar potential daunatoare prin "deviere de la ceea ce medicul considera ca practica sanatoasa si este, ca atare, considerata in mod general, indusa de amenintarea responsabilitatii...". In 1984, Linzer vorbeste despre "proceduri diagnostice ale caror indicatii nu sunt riguros documentate".

Epistemologia urgentelor medicale este deosebit de importanta pentru standardizarea atitudinilor medicale in cele mai variate si neasteptate situatii obiective. Aici vedem din nou diferenta dintre eroare, care este de domeniul cunoasterii, si greseala, care este de domeniul constiintei.

Medicul are obligatia neconditionata de a raspunde la o chemare de urgenta, deoarece ceea ce constituie banal pentru medic poate fi iesit din comun pentru bolnav si anturaj, iar unele cazuri aparent banale pot evolua fatal. Medicul are obligatia de a nu parasi bolnavul pe toata perioada pericolului.

Starea de necesitate medicala se omologheaza cu starea de necesitate juridica, in asa fel incat dreptul medicului de a interveni poate incalca chiar dreptul bolnavului la informare si consimtamant. Incalcarea libertatii individului este justificata de interesul social al salvarii vietii individului aflat in stare de necesitate.

IMPLICAREA PACIENTULUI

Situatiile concrete de nemultumire fata de asistenta medicala sunt exacerbate, pe de o parte, de asteptarile nerealiste din partea pacientului, iar pe de alta parte, de increderea oarba pretinsa de unii medici care se inconjoara uneori de o anumita "tacere rituala". Este necesara consolidarea relatiei medic-pacient printr-o abordare realista si serioasa a consimtamantului pe baza de informare prealabila, in noile conditii de acordare a asistentei medicale.

Celebrul Habeas Corpus ne vorbeste despre dreptul suveran, absolut, al omului-pacient asupra corpului sau, drept opozabil tuturor, deci inclusiv medicului curant. Toate statutele deontologice medicale prevad ca actele de ingrijire, de tratare sau explorare medicala se fac numai cu consimtamantul bolnavului sau al reprezentantilor sai legali (parinti, tutori s.a.) .

Necesitatea luarii consimtamantului pentru orice act reprezinta un drept al bolnavului, dar reprezinta un act de securitate pentru medic, neconstituind un privilegiu al acestuia.

Atitudinea fata de consimtamant decurge din tipul interventiei asupra pacientului:

• Interventia de necesitate - vitala - nu cere avertizarea asupra riscurilor;
• Interventia utila - cere avertizarea riscurilor grave;
• Interventia de lux - cere avertizarea tuturor riscurilor.

In afectiunile cronice si tratamentele uzuale, unde consimtamantul este prezumat prin insasi adresabilitatea bolnavului la medic, daca se va apela la orice act medical deosebit, necunoscut pana atunci de pacient, se va cere un consimtamant expres.

Degrevarea de luare a consimtamantului apare in conditiile bolilor infecto-contagioase sau in cazul bolnavilor psihic, unde interesul general domina interesul individual, iar medicul are obligatia de a salvgarda interesul colectivitatii prin institutionalizarea bolnavului.

RESPONSABILITATEA PENTRU ACTELE ALTORA

Principiul respondeat superior indica pe sef ca responsabil de actele de neglijenta ale agentilor si angajatilor sai. çn cadrul spitalelor, medicul sau spitalul raspund pentru neglijenta subordonatilor. In cabinetul sau, medicul este responsabil pentru actele neglijente ale surorilor, infirmierelor, tehnicienilor radiologi sau chiar pentru actele neglijente ale medicilor angajati in slujba sa.

Exista responsabilitatea in eligendo pentru medicul care face trimiterea bolnavului la un specialist, daca alegerea acestuia nu este judicios facuta. Medicul care a asigurat asistenta medicala pana la un anumit moment si a trimis bolnavul la un specialist cu renume prost intre colegi ar putea fi urmarit pentru neglijenta.

Cand medicul trimite pacientul, dar continua sa participe la tratamentul acestuia, va avea statutul de asociat, fiind in continuare pasibil de responsabilitate pentru neglijenta celuilalt medic.

Cand doi medici sunt asociati ca parteneri, apare responsabilitatea pentru greseala partenerului doar in masura in care actul incriminat a fost comis in scopul afacerii in comun. Din punctul de vedere al responsabilitatii civile, daca fondurile asociatiei nu sunt suficiente pentru cheltuielile de judecata, pot fi folosite fondurile personale ale medicului.

RESPONSABILITATEA IN ECHIPA

S-a vorbit despre activitatea in echipa si despre raspunderea colectiva ca despre o depersonalizare a relatiei medic-bolnav, ca despre o diluare a responsabilitatii prin transformarea raspunderii intr-un act impersonal. Au fost create noi premise juridice datorate imperativelor activitatii moderne care a generat munca de echipa - cu o noua deontologie bazata pe altruism, maleabilitate, lipsa de dogmatism.

Superiorul, seful echipei, va trebui sa stie ce face concret fiecare membru al echipei sale si va raspunde pentru greselile colaboratorilor sai.

Exista maniere de incriminare care abordeaza responsabilitatea echipei in solidum, toti fiind responsabili in mod solidar, de maniera generala.

Responsabilitatea medicului pentru subalterni

Conditiile in care dreptul medicului de a vindeca poate fi delegat altor persoane sunt stipulate cu precizie. Modalitatea de efectuare va trebui suprave gheata permanent de catre medic. Literatura romaneasca precizeaza responsabilitatea medicului pentru subaltern ca o derivare din responsabilitatea pentru faptele tertilor, dupa cum urmeaza:

• daca ordinul dat de medic este gresit, este responsabil medicul, si nu executantul;
• daca ordinul dat de medic este bun, dar este gresit executat, este responsabil executantul;
• daca ordinul dat de medic este bun, dar persoana nu are competenta de a-l executa, este responsabil medicul;
• daca ordinul dat de medic este bun, dar subalternul nu este supravegheat si controlat, este responsabil medicul.

Raspunderea medicala are o latura profesionala si una juridica, ultima fiind rezultatul incalcarii norme lor medicale ce are ca rezultat prejudicierea unei persoane.

Exista in lume doua tipuri de sisteme care permit unui pacient (sau apartinatorilor lui) sa obtina compensatii de ordin material atunci cand se considera nedreptatit in asteptarile sale privind calitatea serviciilor medicale: sisteme bazate pe ideea de greseala ("fault-systems") si sisteme care nu se bazeaza pe ideea de greseala (no-fault systems).

Rezolvarea cazurilor de malpraxis prin proceduri de mediere in Europa

Procesul de mediere in cazurile de malpraxis urmareste stabilirea unei intelegeri cu privire la o compensatie economica, realizata inafara sistemului judiciar.

Exista o serie de alternative de rezolvare a reclamatiilor de malpraxis inafara sistemului judiciar:

• Stabilirea de intelegeri amiabile - ex. comisiile de arbitraj din Germania sau ONIAM din Franta
• Medierea - ex. implicarea unui mediator specializat in Germania, camera mediatorilor in Slovacia, sistemul de compensare din tarile scandinave, Litigation Authority din Marea Britanie
• Ombudsman in Georgia, Republica Moldova.