Harm Reduction sau "Reducerea riscurilor asociate consumului de droguri" este un termen folosit atat pentru un set de principii generale, care sprijina politicile ce fac referire la modul in care societatea raspunde problemelor determinate de consumul de droguri, cat si pentru a defini anumite tipuri de interventii specifice cum sunt programele de schimb de seringi si programele de tratament substitutiv.

In data de 12.09.2007, in Bucuresti, a fost organizat pentru farmacisti, un curs de formare de formatori, de catre Romanian Harm Reduction Network impreuna cu CNPDS (Centrul National de Perfectionare in Domeniul Sanitar) pe tema reducerii riscurilor asociate consumului de droguri. Cursul a fost si prezentat farmacistilor din orasele Iasi (4 - 6 octombrie 2007), Timisoara (24 - 26 octombrie 2007) si Constanta (8 - 10 noiembrie 2007). Acest pachet de curs cuprinde trei module de formare, realizate in asa fel incat sa asiste organizatorul/ trainerul pe tot parcursul evenimentului:

1. Modulul 1, orientativ. Scopul acestei sesiuni a fost de a prezenta situatia nationala si internationala a infectiei cu HIV, a grupurilor cu risc crescut de infectare si a celor vulnerabile, principiile Harm Reduction (HR), teorii explicative ale consumului de droguri etc.

2. Modulul 2, centrat pe metode de interventie adresate grupurilor cu risc crescut de infectare si celor vulnerabile la HIV/ITS.

3. Modulul 3, orientat pe evidentierea rolului profesionistilor in dezvoltarea serviciilor de reducere a riscurilor, despre testarea si consilierea HIV.

In esenta, conceptul de harm reduction (HR) face referire la politicile si programele care au ca obiectiv reducerea riscurilor asociate consumului de droguri. O caracteristica definitorie este centrarea pe prevenirea consecintelor negative ale consumului de droguri si nu pe prevenirea consumului in sine. Conceptul face diferenta intre aceste consecinte si le plaseaza in functie de nivelul la care actioneaza - individual, comunitar si social - si in functie de tipurile de consecinte - medicale, sociale si economice. Aceste distinctii dau indicatii foarte valoroase asupra modelelor de interventie folosite ca si abordari de tip harm reduction.

Cel mai important stimul pentru dezvoltarea politicilor de tip harm reduction si a programelor de acest gen a fost identificarea rolului consumului de droguri injectabile si a folosirii in comun a echipamentelor de injectare in transmiterea HIV/SIDA.

Mai mult sau mai putin simultan, un numar de tari au re-examinat tensiunile dintre politicile care faceau prioritare reducerea consumului de droguri si pe cele care erau centrate pe reducerea riscurilor asociate consumului de droguri.

Analizele au ajuns la concluzii similare, centrate pe faptul ca HIV/ SIDA ameninta sanatatea individuala si cea publica in mai mare masura decat consumul de droguri. Toate aceste discutii au dus la concluzia ca ar trebui urmata o strategie, avand ca obiective:

1. Reducerea incidentei folosirii in comun a echipamentelor de injectare

2. Reducerea incidentei injectarii

3. Reducerea consumului drogurilor ilegale (asa numitele "street drugs")

4. Reducerea consumului de medicamente

5. Dezvoltarea programelor de tratament (substitutive sau non-substitutive) pentru dependentele de droguri.

Asa cum sugereaza aceste obiective, harm reduction este o abordare legata de sanatatea publica, iar, la sfarsitul anilor '80 - inceputul anilor '90, un numar mare de tari au introdus programele de schimb de seringi in structura medicala si au dezvoltat programele de tratament cu metadona. Rezultatele acestor programe arata ca ele sunt cele mai eficiente programe de prevenire a infectiei cu HIV in randul consumatorilor de droguri injectabile. Numeroase studii si experiente sustin eficienta acestor programe.

PRINCIPIILE HARM REDUCTION

Centrul Canadian pentru Abuzul de Substante ofera urmatoarele principii, in mare parte recunoscute la nivel international:

1. Pragmatism: Harm reduction accepta ca folosirea anumitor substante este o trasatura comuna a experientelor umane. De asemenea, HR considera ca, pe langa riscurile si consecintele consumului de droguri, acesta ofera consumatorului si anumite beneficii care trebuie luate in considerare daca vrem sa intelegem comportamentul de consum de droguri. Din perspectiva comunitatii, intelegerea si ameliorarea riscurilor determinate de consum poate fi o optiune mai pragmatica si mai fezabila decat eforturile de eliminare a consumului de droguri.

2. Valori umanitare: Decizia consumatorului de droguri de a folosi anumite substante este acceptata ca fapt in sine. Acest lucru nu inseamna ca harm reduction aproba si sustine consumul de droguri. Nici o judecata morala nu este facuta pentru a condamna sau sustine consumul de droguri, nici nivelul de consum sau modul de administrare. Demnitatea si drepturile persoanelor care consuma droguri sunt respectate.

3. Centrarea pe riscuri: Din perspectiva HR, faptul ca cineva consuma droguri are o importanta secundara fata de riscurile determinate de consumul propriu-zis al drogurilor. Riscurile la care se face referire sunt cele legate de sanatate, sociale, economice sau determinate de alti factori care afecteaza individul, comunitatea si societatea per ansamblu. Mai mult, prioritara este scaderea efectelor negative ale consumului de droguri si nu scaderea consumului de droguri in sine. Programele de tip HR nici nu exclud si nici nu sunt impotriva tratamentelor de lunga durata al caror obiectiv este abstinenta. In unele cazuri, reducerea nivelului de consum poate fi una din cele mai eficiente forme de harm reduction. In altele, alterarea modelelor de consum poate fi mai eficienta.

4. Balanta cost-eficienta: Unele procese pragmatice de identificare, masurare si evaluare a problemelor determinate de consumul de droguri, riscurile asociate acestora si analiza cost-eficienta este realizata pentru a trece aceste programe in agenda prioritatilor de finantare.

Modul de analiza se extinde dincolo de interesul imediat al consumatorului si include interesele generale ale comunitatii. Datorita abordarii rationale, HR si-a dovedit eficienta si mai ales s-a dovedit a fi o metoda care necesita costuri scazute comparativ cu costurile legate de tratamentul diferitelor boli.

5. Obiectivele imediate sunt prioritare: Cele mai multe programe de HR au o ierarhie de obiective, cu centrare imediata pe implicarea directa a beneficiarilor si a comunitatii in solutionarea nevoilor lor. Atingerea celor mai apropiate nevoi si a celor mai realiste obiective este de obicei vazuta ca un prim pas spre reducerea riscurilor. Avand in vedere principiile enuntate, in 1998 Lenton and Single (1998) sugerau ca o interventie, un program sau o politica de harm reduction trebuie realizata in urmatoarele conditii:

a) obiectivul primar este reducerea riscurilor asociate consumului de droguri;

b) strategiile orientate spre abstinenta sunt incluse, iar aceste strategii fac referire si la reducerea riscurilor pentru acele persoane care dintr-un motiv sau altul continua sa consume droguri;

c) strategiile de reducere a riscurilor determinate de consumul de droguri pot preveni infectia cu HIV daca sunt organizate si structurate astfel incat sa atinga o masa critica de consumatori de droguri injectabile

Interventiile de tip harm reduction includ urmatoarele etape:

• evita cresterea riscurilor cauzate de consumul de droguri
• trateaza consumatorii de droguri cu demnitate si ca pe orice alta persoana
• maximizeaza optiunile de interventie;
• se centreaza pe atingerea obiectivelor realiste;
• sunt distincte de formele care se centreaza pe razboiul impotriva drogurilor.

Strategiile HR cu privire la reducerea riscului de infectare cu HIV includ urmatoarele:

• Dezvoltarea si implementarea timpurie a unor programe de prevenire, atunci cand prevalenta infectiei cu HIV este inca mica;
• Existenta unui pachet coerent de masuri pentru prevenirea raspandirii infectiei cu HIV in randul consumatorilor de droguri. Aceste masuri includ: oferirea de echipamente sterile de injectare (ace si seringi), cresterea constientizarii si educa rea consumatorilor in privinta riscului de infectare cu HIV (folosirea echipamentului steril de injectare si practicarea unui comportament sexual fara risc), cresterea constientizarii si educarea partenerilor sexuali ai consumatorilor in privinta riscului de infectare cu HIV (practicarea unui comportament sexual fara risc, accesul la serviciile de consiliere, ingrijire si tratament pentru persoanele seropozitive care consuma droguri, accesul la serviciile clinicilor ITS si la alte servicii de sanatatate, distribuirea de prezervative, mobilizarea si participarea comunitatii consumatorilor si a comunitatii in general la implementarea acestor masuri).

Interventiile trebuie sa se bazeze pe outreach (munca de teren) si pe peer education (educatia intre egali) luand in considerare modelele de buna practica si crearea unui cadru/mediu de sprijin. Aceasta poate insemna: reducerea saraciei; scaderea ratei somajului; crearea unor oportunitati pentru educatie - prevenirea consumului de droguri; politici adecvate; legislatie care sa ofere sprijin pentru interventie.

DE CE AVEM NEVOIE DE HARM REDUCTION?

Consumul de droguri este extrem de raspandit. Biroul Natiunilor Unite pentru Controlul Drogurilor si Prevenirea Crimei (The United Nations Office for Drug Control and Crime Prevention - UNODC) estimeaza ca, la nivel mondial, 185 milioane de oameni consuma in fiecare an droguri ilicite.

Consumul de droguri injectabile este principala cale de transmitere a infectiei cu HIV in Europa Centrala si de Est si in fostele tari ale Uniunii Sovietice. Romania se afla la granita cu doua dintre cele mai afectate tari din regiune (Ucraina si Republica Moldova), iar lipsa si/sau slaba dezvoltare a programelor si serviciilor de sanatate publica, care se adreseaza atat consumatorilor de droguri injectabile, cat si altor grupuri de risc (persoane implicate in sexul comercial, persoane care traiesc pe strada, detinuti), determina o crestere a nivelului de vulnerabilitate fata de infectia cu HIV si in randul populatiei generale.

Conform Organizatiei Mondiale a Sanatatii, nu exista programe de succes, eficiente, de prevenire a consumului de droguri.

Serviciile de tratament de inalta calitate si cu prag inalt de accesibilitate pentru consumatorii de droguri sunt obiectivul catre care se tinde, dar drumul catre acesta este complicat, presupune timp mare de realizare si resurse numeroase (umane si financiare), iar rata de succes este extrem de scazuta. Astfel, pentru cei care nu opresc consumul din motive variate sau care recad in consum, programele de harm reduction pot preveni eficient infectia cu HIV sau alte riscuri asociate consumului de droguri.

Studiile efectuate in ultimii ani au aratat rapiditatea cu care se poate raspindi consumul de droguri in tari in care conditiile economice, sociale si politice sunt precare. De la consumul de droguri usoare, ca marijuana, s-a trecut incet pe heroina, initial la tigara, iar apoi la cea administrata pe cale injectabila. Asa se explica de ce infectia cu HIV prevaleaza in randul consumatorilor de droguri - transmiterea s-a facut extrem de rapid, mai ales in randul celor care au o viata sexuala activa si a copiilor acestora. Reducerea traficului de droguri intampina dificultati majore. Reducerea cererii de droguri prin educatie, dezvoltare economica si sociala, reabilitarea consumatorilor si tratamentul pentru acestia da rezultate, dar pe termen lung. Este foarte posibil ca multe programe de prevenire sa nu dea rezultatele scontate, deoarece sunt axate mai degraba pe presupuneri si prejudecati decat pe o educatie efectiva. Mai mult, motivele pentru care tinerii consuma droguri nu sunt unele carora educatia sa le poate face fata. Transmiterea rapida a infectiei cu HIV in randul consumatorilor de droguri injectabile (CDI) a dus la nevoia de a cauta mijloace eficiente de interventie si incetinire a raspandirii acestei maladii.

REDUCEREA RISCURILOR - O ABORDARE PRACTICA

Unul dintre principiile de baza ale programelor de harm reduction subliniaza necesitatea implicarii beneficiarilor/consumatorilor de droguri injectabile (CDI) in dezvoltarea programelor si serviciilor. Consumatorii nu trebuie vazuti ca beneficiari pasivi ai servicilor care li se adreseaza, ci trebuie incurajati sa joace un rol activ in prevenirea HIV. S-a dovedit in mod clar ca organizatiile de CDI au o contributie majora la dezvoltarea serviciilor de harm reduction.

Metodele HR sunt alternative si trebuie subliniat faptul ca diferitele tipuri de abordari trebuie considerate complementare si nu in conflict una cu cealalta. In intreaga lume au fost implementate pana acum nenumarate proiecte vizand incurajarea principiilor HR si prevenirea raspandirii HIV in randul CDI. Dintre acestea amintim:

• programe ce urmaresc informarea CDI asupra riscurilor
• programe de tratament substitutiv
• educatie pe teren, cu ajutorul educatorilor intre egali (peer educators)
• schimb sau distribuire de ace si seringi sterile, urmate de recuperarea si distrugerea celor folosite
• incurajarea vanzarii in farmacii a echipamentului de injectare;
• consiliere si testare HIV in randul CDI, in cadrul centrelor de consiliere si testare voluntara HIV si in unitatile mobile;
• cresterea accesului la asistenta medicala primara;
• indepartarea barierelor din calea unei in - jectari mai sigure (adaptarea politicilor si a interventiilor specifice la modelele de consum);
• atingerea unor grupuri si situatii speciale.

Toate aceste programe au ca scop schimbarea comportamentelor si, prin aceasta, reducerea riscului de infectare cu HIV in randul CDI.

Tari ca Australia, Noua Zeelanda, Marea Britanie, Olanda si Danemarca au implementat o combinatie de astfel de programe, chiar de la debutul epidemiei HIV. Aceasta abordare timpurie a dus la scaderea ratei infectarii cu HIV in randul CDI mai mult decat in alte tari.