Unele studii (Johnson, 1978) au aratat ca pacientii subnutriti, al caror tract gastrointestinal este temporar sau permanent neutilizat, poate duce la pierderea de tesut adipos, daca acesta primeste intravenos o combinatie de nutrienti adecvati. Aceasta forma de tratament se numeste Nutritie Parenterala Totala (Total Parenteral Nutrition - TPN), fiind studia ta pentru prima data de Dudrick si colab. (1967).

Nutritia adecvata este o componen ta necesara a ingrijirii unui pacient. Calea enterala (gastrica) este preferata oricand este posibil, dar pentru pacientii incapabili sa ingurgiteze o dieta normala, se recurge la alimentatia printr-un tub nasogastric.

Pentru pacientii ce nu tolereaza nici o forma de alimentatie enterala, este necesara administrarea de fluide si nutrienti pe cale parenterala. Pe termen scurt (de exemplu pe o perioada scurta postoperator), este adecvata administrarea de fluide si dextroza, dar pe termen lung se impune o alimentatie echilibrata, care sa contina toti nutrientii necesari, precum vitamine sau oligoelemente.

Aspecte clinice

Stapanind aspectele clinice ale NPT, farmacistii pot recomanda regimuri care sa indeplineasca necesitatile pacientilor, in functie de diagnosticul medicului. Se pot identifica evantualele interactii cu medicatia asociata si se poate oferi consiliere privind sisteme adecvate de administrare.

Administrare

Powell-Tuck si colaboratorii au dezvoltat in 1978 o tehnica pentru administrarea necesarului zilnic de NPT dintr-un singur recipient. Acesta a reprezentat un progres semnificativ fata de metoda de administrare ce folosea mai multe recipiente.

Nutritia parenterala = nutritia prin care principiile nutritive sunt administrate pe cale venoasa.

Obiectiv: stabilirea si mentinerea unei balante azotate pozitive prin administrarea intravenoasa a principiilor nutritive in totalitatea lor (nutritia parenterala totala sau centrala) sau partial (nutritia parenterala periferica sau partiala).

Nutritia parenterala totala satisface necesarul organismului in energie, lichide, proteine, glucide, lipide, elemente minerale, vitamine. Solutiile sunt adminstrate pe cale venoasa centrala (catetere in vena subclaviculara, jugulara) si sunt hipertone.

Nutritia parenterala periferica satisface partial necesarul organismului in principii nutritive. Solutiile sunt administrate pe cale venoasa periferica, fiind izotone sau usor hipertone. Perfuziile pentru nutritie parenterala se utilizeaza in scopul de a realiza o alimentatie artificiala, pe cale intravenoasa, la care se recurge atunci cand alimentatia pe cale enterala (orala) este insuficienta, contraindiciata sau imposibil de abordat (tub digestiv neutilizat) sau rau tolerata.

Nutritia parenterala totala (total paren teral nutrition - TPN) se realizeaza prin solutii, emulsii sau amestecuri ale acestora; perfuziile sunt mult mai larg utilizate in mediile spitalicesti, ceea ce impune partici parea larga a farmacistului de spital. Aceasta evolutie a fost posibila prin stransa colaborare medic - farmacist (industria de medicamente), concretizata prin fabricarea sacilor de plastomeri pentru nutritie parenterala livrati in ambalaj steril, de uz unic si a unei game variate de solutii si emulsii perfuzabile, industriale, amestecuri binare si ternare cu o buna stabilitate.

Proteinele se introduc sub forma de solutii de aminoacizi si hidrolizate de proteine:

- Aminoacizi esentiali in numar de 8 si
- Aminoacizi semiesentiali indispensabili in anumite situatii;
- Aminoacizi neesentiali.

Compozitia diferitelor solutii perfuzabile variaza in aminoacizi, cantitatea totala de azot variaza de la 9 la 30 g.

Unele solutii perfuzabile contin conservanti antimicrobieni ca sulfit sau bisulfit de so diu, metabisulfit de sodiu, ditionit de sodiu, altele nu; pot fi asociate sau nu cu sorbitol, acid ascorbic, piridoxina, nico tinamida.

Glucidele se intalnesc sub forma so lutiilor perfuzabile cu glucoza 5 - 50%, sorbitol 70%, xilitol.

Lipidele sunt folosite sub forma de emulsii U/A cu osmolaritate mica (360 mosmol/ L); pH = 7-8. oferind un aport de acizi grasi esentiali si un aport caloric; ele mai pot contine 50% trigliceride cu lant lung si 50% trigliceride cu lant mediu.

Sunt necesari adjuvanti, electroliti in fiole separate sau amestecuri ca Ionitan (contin clorura de sodiu, potasiu, calciu, sulfat de magneziu, gluconat de calciu, fosfat disodic). Oligoelemente: heptan si Nonan, cu 7 si 9 oligoelemente: fier, cupru, mangan, zinc, fluor, cobalt, iod, seleniu, molibden, fara crom. Cu aceste produse se ralizeaza "ex tempore" amestecuri de perfuzii, in saci din material plastic, sterili, in functie de necesarul cerut.

Compozitia perfuziilor pentru nutritia parenterala

a. Proteinele

Aportul de proteine se realizeaza prin administrarea unor solutii standard de aminoacizi, peptide, proteine. Concentratiile finale de aminoacizi sunt cuprinse intre 3% si 10%. Aminoacizii sunt utilizati pentru sinteza unor proteine necesare organismului si nu ca sursa de energie.

b. Glucidele

Sunt dextroza (solutii de 10 - 70 %), fructoza, xilitolul, sorbitolul. In cazul intolerantei la dextroza se uilizeaza un amestec de fructoza cu glucoza si xilitol (2:1:1). Glucidele pot acoperi 50 - 70 % din necesarul in calorii nonproteice. In mod uzual, se folosesc solutii de dextroza 50 % (D50). In urma administrarii acestei solutii, in timp se poate produce o crestere a nivelului de dioxid de carbon plasmatic, a timpului de ventilatie si a consumului de oxigen.

c. Lipidele

Constituie o sursa de acizi grasi esentiali si o sursa de energie neproteica. Pentru a se asigura necesarul in acizi grasi esentiali, cel putin 2 - 4 % din aportul energetic trebuie acoperit prin emulsii lipidice. In mod normal lipidele asigura 25 - 35 % din necesarul caloric al organismului. In cazul bolnavilor cu probleme respiratorii, se creste aportul caloric prin lipide, dar nu peste 60% din necesarul energetic total.

Emulsiile lipidice administrate in nutritia parenterala sunt de trei tipuri:

1 - emulsii care contin ulei de soia si ulei de floarea soarelui, bogate in trigliceride si acizi grasi cu catena lunga, in special acid linoleic; contin 10 - 20 % lipide si aduc un aport energetic de 1,1 kcal/mL (550kcal/500mL) si 2,2 kcal/ mL (1010kcal/ 500 mL).

2 - emulsii care contin lipide bogate in acizi grasi cu catena medie si care se adminstreaza ca atare sau in amestec cu primul tip.

3 - emulsii "structurale", obtinute prin rearanjarea structurala a trigliceridelor, continand atat acizi grasi cu catena lunga, cat si acizi grasi cu catena medie.

Avantajele utilizarii acizilor grasi cu catena medie sau a unor amestecuri de acizi grasi cu catena medie cu acizi grasi cu catena lunga fata de emulsiile cu acizi grasi cu catena lunga:

- sunt metabolizate mai rapid decat cele din urma, sunt surse de energie cu utilizare imediata, nefiind stocate in ficat;

- oxidarea acizilor grasi cu lant mediu este independenta de sistemul carnitinaciltransferaza,

- acizii cu catena medie sunt oxidati in mai mare masura in hiperinsulinemii; nu produc hipertrigliceridemii; ca in cazul acizilor grasi cu lant lung;

- acizii grasi cu catena medie au efecte de "economisire" a proteinelor, in comparatie cu acizii grasi cu catena lunga; acizii grasi cu catena medie nu afecteaza sistemul de aparare al organismului prin modificari ale sistemului reticuloendotelial sau ale altor sisteme implicate in sistemele imunitare;

- singurul dezavantaj al acizilor grasi cu molecula medie il reprezinta cresterea cu 9% a consumului de oxigen, deci a consumului energetic.

Emulsiile cu lipide se administreaza cu prudenta la bolnavii cu hiperproteinemii, pancreatite, afectiuni hepatice, renale, pulmonare, la persoanele cu probleme de coagulare sau de anemie.

d. Electrolitii

Sodiu, potasiu, cloruri, magneziu, fosfor, calciu, in doze zilnice recomandate de foruri internationale, cu exceptia unor produse destinate unor stari patologice. Aportul de sodiu, potasiu, magenziu este mai mare la copiii in crestere, la adultii cu pierderi mari de apa la nivel gastrointestinal, dar cu functia renala in limite normale. Aportul de calciu este mai mare la copiii in crestere si la adultii predispusi la demineralizari osoase si acidoze cronice. Se recomanda cresterea dozei de fosfor in cazul nutritiei totale cu glucoza pentru a contracara hipofosfatemia.

e. Oligoelemente

Variabilitate a dozelor racomandate Zinc, cupru, seleniu, mangan, crom.

Indicatiile nutritiei parenterale

Indicatii generale

Terapia prin nutritie parenterala totala este indicata pacientilor:

- Care necesita nutritie suplimentara pe termen lung( >10 zile) deoarece nu sunt capabili sa primeasca necesarul alimentar prin nutritie enetrala;

- Care necesita nutritie totala ca urmare a disfunctiilor intestinale severe sau intolerabilitatii nutritiei enterale.

Indicatii specifice

Terapia prin nutritie parenterala totala este o componenta a ingrijirii acordate uzual:

- la pacientii care nu pot manca sau nu pot absorbi nutrientii prin tractul gastrointestinal ca urmare a unor afectiuni ale intestinului subtire;

- la pacientii malnutriti ce fac chimioterapie cu doze mari sau radioterapie;

- la pacientii cu pancreatita necrotizata cand nutritia enterala nu este posibila;

- la pacientii cu malnutritie severa si intestin nefunctional;

- la pacientii malnutriti cu SIDA care au diaree severa;

- la bolnavii al caror intestin nu poate fi utilizat pana la 5-7 zile.

Nutritia parenterala nu este de obicei folosita in primele 72 de ore de viata, datorita rapiditatii modificarii valorilor lichidelor si electrolitilor la nou nascut.

Nutritia parenterala trebuie sa se realizeze la indicatii specializate, sub atenta indrumare a unei echipe de specialisti.

Nutritia parenterala este necesara atunci cand nutritia enetrala nu este posibila sau in cazuri exceptionale la pacientii subnutriti, in pregatirea pentru operatii chimioterapie, radioterapie. Nutritia parenterala este de obicei indicata doar pe o perioada scurta de timp.Poate fi tolerata in continuarea nutritiei enterale, cand se numeste nutritie parenterala suplimentara, sau poate fi singura sursa de nutritie, atunci purtand numele de nutritie parenterala totala. In unele cazuri, la pacientii cu difunctii intestinale permanente, se apeleaza la nutritia parenterala pe perioade mai lungi de timp.In aceste situatii pacientul si familia trebuie sa fie instruite sa realizeze nutritia parenterala la domiciliu.

Alte indicatii:

- ori de cate ori nutritia enterala nu este posibila,
- cand bolnavii nu pot manca: coma, neoplazie, ORL, obstacole digestive, enterite grave;
- dupa interventii chirurgicale digestive, fistule digestive, pancreatite acute, diaree severa;
- cand bolnavii nu vor sa manance, refuza nutritia enterala, anorexie.

Contraindicatii

- daca durata spitalizarii nu depaseste o saptamama;
- in perioada preoperatorie atunci cand nu este vorba de o denutritie severa (pierdere in greutate de mai putin de 10%) sau daca renutritia per os trebuie sa aiba loc la o saptamana dupa o interventie chirurgicala;
- daca pacientul refuza dupa ce a fost informat; - in faza initiala a unei stari de "agresiune severa" ("flow phrase").

Cazuri particulare retinute

- volumul nutritie parenterale este limitat in cazul insuficientei cardiace sau insificientei renale; se pot folosi solutii foarte concentrate (glucoza 50%, lipide 20 %);
- lipidele trebuie suprimate in caz de hipertrigliceridemie in insuficienta hepatica;
- aportul de azot este limitat la 100 - 150 mg/kg/zi.

Avantaje

- nu exista o diferenta semnificativa intre nutritia parenterala si enterala in ceea ce priveste componentii nutritivi;
- asigura pe cale sistemica un aport direct de aminoacizi proteinelor musculare si eritrocitelor;
- nu exista diferente semnificative intre nutritia parenterala si cea enterala in ceea ce priveste mortalitatea;
- o nutritie parentarala adecavta poate incetini si preveni pierderea proteinelor ca urmare a diferitelor rani, infectii, boli sau in urma chimioterapiei;
- poate creste numarul celulelor mucoasei gastrointestinale;
- poate modifica permeabilitatea capilara in timpul perioadelor critice de chimioterapie, iradiere, traumatisme sau infectii severe.

Dezavantaje

- nu se apeleaza niciodata la nutritia parenterala in situatii de urgenta;
- trebuie adaptata nevoilor individuale ale pacientului, tinand cont de caracteristicile bolii, de aportul pe celelalte cai;
- se realizeaza cu foarte mari precautii referitoare la sterilitate, cu ajutorul unui cateter venos central de unica folosinta;
- nu trebuie niciodata intrerupta fara a se adimistra o perfuzie de glucoza 5% (risc de hipoglicemie);
- toleranta glucidica trebuie evaluata periodic prin glucometrie (mai ales in cazurile acute) si administrarea unui instrument de insulina in cazul hiperglicemiei;
- la bolnavii sub ventilatie artificiala, aportul glucidic trebuie sa fie redus;
- infectiile cauzate de administrarea prin cateter sunt un risc permanent;
- fiind asociata permanent cu un aport hidric semnificativ, nutritia parenterala poate decompensa o insuficienta cardiaca;
- daca se realizeaza pe perioade indelungate si in continuu, exista riscul aparitiei unui icter hepatic in contextul unei steatoze si colestaze;
- aportul intravenos de albumine trebuie evitat, din mai multe motive: risc de hipervolemie acuta la pacientii suprahidratati, scaderea concentratiei sanguine de calciu ionic (cu deprimare miocardica secundara) si in special suprimarea secretiei endogene de albumine.

Modul de administrare

In general nutritia parenterala se face pe cale venoasa, care cuprinde calea venoasa centrala si calea venoasa periferica. Se poate folosi si calea subcutanata pentru aportul cu osmolaritate joasa, constituit in special din glucide si electroliti, in geriatrie.

Calea venoasa periferica se utilizeaza prioritar in cazul deficitului de imunitate, septicemie, daca aportul nutritiv este redus (pana la 10g azot). Osmolaritatea tolerabila la maximum este in jur de 500 - 600mmol/L, cu variatii individuale.

Riscuri

Riscurile utilizarii acestei cai sunt reduse daca se respecta anumite regului de baza:

- folosirea caii celei mai periferice posibile;
- dupa spalarea mainilor, pozitionarea aseptica a cateterului pe o pile curatata si tratata cu polividona iodata;
- legarea cateterului printr-un racord scurt steril, permitand injectarea la distanta de cateter;
- protejarea cateterului printr-un pansament neocluziv;
- schimbarea locului cateterului la fiecare 2 zile.

Curgerea prin venele superficiale este de 25-50 mL/min, spre deosebire de venele mari centrale, prin care debitul este de 250 mL/min.

Pentru reducerea incidentei flebitelor, preparatele pentru nutritie parenterala periferica sunt formulate astfel incat osmolaritatea finala este mentinuta in jur de 900 mOsm/L. Concentratiile peste acest nivel cresc riscul de flebite.

Calea venoasa periferica este utilizata atunci cand:

- este contraindicata sau imposibil de asigurat nutritia parenterala prin circulatia venoasa centrala;
- este necesara completarea unei alimentatii enterale insuficiente;
- exista risc de tromboflebite si daca osmolaritatea depaseste 700mOsm/L;
- are loc utilizarea limitata pe durata de 2-7 zile, dupa care se realizeaza oportunitatea utilizarii unei cai venoase centrale.

Calea venoasa centrala

Datorita dilutiei din marile vene, se pot administra solutii foarte hipertonice.

Riscurile administrarii in circulatia centrala:

- complicatiile septice de tipul bacteriemiei sunt cele mai frecvente (20-20% din cazuri); cateterul trebuie scos si pacientului trebuie sa i se administreze antibiotice (bacteriemie - tratament de 2-5 zile, speticemie stafilococica - 3 saptamani minim);
- daca nu are refluxul sanguin la asezarea in pozitie inclinata a flaconului, trebuie suspectata cale gresita, ruptura sau obturarea ; in acest caz se impune indepartarea cateterului;
- risc de tromboza, mai ales incepand cu a 2 a saptamana de utilizare a cateterului suclavicular; aceasta este insotita de febra mare, edem al membrelor superioare dovedit prin flebografie, cateterul este retras, bolnavul este pus sub tratament cu anitibiotice si anticoagulante;
- preumotoraxul, ce poate aparea la utilizarea unui cateter subclavicular, necesita un drenaj pleural de urgenta, totusi, riscul de pneumotorax este cel mai redus.

Solutiile parenterale administrate pe aceasta cale sunt hipertone si administrarea inadecvata poate produce tromboze serioase, tromboflebite. Solutiile hipertonice trebuie administrate cu un debit crescut.

Administrarea venoasa centrala nece sita plasarea unui cateter in vena cava superioara.

Complicatiile nutritiei parenterale

Pot fi locale sau sistemice. Cele locale apar la punctul de intrare a cateterului. La 30% din copiii cu nutritie parenterala s-au dezvoltat boli ale ficatului, de obicei la cel putin 2 saptamani de la inceperea nutritiei parenterale. Semnele acestor complicatii includ hepatomegalia, colestaza (nivel ridicat de bilirubina), nivele anormale pentru enzimele hepatice. Etiologia acestor complicatii nu este exact cunoscuta, dar se presupune ca aportul relativ crescut de glucoza si de amionacizi sintetici dunt factori de contributie.

Dintre complicatii fac aprte si hiper sau hipoglicemia, deregsarile nivelelor de electroliti, azotemia, hiperamonemia, hipertrigliceridemia, excesele si deficientele de vitamine,oligoelemente, osteopenia, fracturile patologice, trombocitopenia.