Antipsihoticele sau neurolepticele sunt un grup de medicamente utilizate in tratamentul unor boli psihiatrice grave, cum ar fi schizofrenia, paranoia sau parafrenia, caracterizate, intre altele, prin importante tulburari cognitive si de constiinta cu pierderea capacitatii de autoapreciere a bolii.

Termenul de antipsihotic se refera tocmai la capacitatea acestor medicamente de a fi eficace in tratamentul psihozelor. Termenul de neuroleptic se refera la faptul ca aceste medicamente, daca se administreaza in doze suficient de mari, cum sunt cele utilizate in tratamentul psihozelor, determina o serie de semne si simptome caracteristice, incadrate in ceea ce s-a numit sindrom neuroleptic. Sindromul neuroleptic se caracterizeaza in principal prin 4 tipuri de manifestari: efect antipsihotic, efect sedativ, un sindrom extrapiramidal si un sindrom vegetativo-litic si endocrin. In general se accepta ca termenii antipsihotic si neuroleptic sunt sinonimi, dar in literarura anglo-saxona se prefera termenul de antipsihotic, pe cand in literatura de limba franceza se prefera termenul de neuroleptic.

Cercetarea preclinica a medicamentelor antipsihotice sau neuroleptice intampina mari dificultati neintalnite in general la medicamentele cu efecte somatice. Este vorba in primul rand de lipsa modelelor experimentale. Este foarte greu de spus daca animalele prezinta manifestari psihopatologice, de genul iluziilor patologice sau halucinatiilor, daca animalele gandesc, pentru a nu spune daca prezinta elemente de gandire patologica, daca animalele pot prezenta sau nu boli psihice asemanatoare celor de la om. De altfel, chiar si la om, cel putin unele din manifestarile psihopatologice le cunoastem numai in masura in care le relateaza bolnavul, neavand practic la dispozitie nici o metoda paraclinica de obiectivare a acestor fenomene. Aceasta a facut ca efectul antipsihotic sa fie descoperit practic intamplator, iar cunoasterea mecanismului de actiune sa fie posibila printr-un demers mai degraba de tip asociativ decat de tip cauza-efect. Faptul ca toate medicamentele antipsihotice blocheaza receptori dopaminergici a permis aprecierea, unanim acceptata astazi, ca medicamentele antipsihotice actioneaza prin blocarea receptorilor dopaminergici. Mecanismul de actiune este confirmat indirect si de faptul ca medicamentelecare cresc cantitatea de dopamina din creier pot produce halucinatii si alte efecte psihotice. Din momentul statuarii acestui postulat, evaluarea preclinica a unui posibil efect antipsihotic la om s-a facut prin teste care evalueaza, in principal, in ce masura substanta de cercetat blocheaza receptorii dopaminergici din creier la animal. Este de remarcat ca, in fapt, este vorba de evaluarea unui mecanism de actiune, si nu a unui efect. Probabil ca acesta este unul din principalele motive pentru care, timp de aproape 50 de ani, nu au fost descoperite sau inventate medicamente antipsihotice, care sa aiba alt mecanism de actiune decat blocarea receptorilor dopaminergici.

Desigur ca acest mecanism de actiune este important, dovada eficacitatea clinica incontestabila a acestor medicamente, atribuita blocarii receptorilor dopaminergici din creierul limbic. Problema delicata o reprezinta insa suportabilitatea acestor medicamente, deoarece acelasi tip de receptori sunt implicati si in reactiile adverse ale medicamentelor respective. Blocarea receptorilor dopaminergici din sistemul nigrostriat este responsabila de efectele extrapiramidale ale acestor medicamente, blocarea receptorilor dopaminergici din hipotalamus este responsabila de cel putin unele din reactiile adverse de tip vegetativolitic si endocrin.

Un progres important l-a constituit cercetarea structurii receptorilor dopaminergici si stabilirea subtipurilor acestora. Se stie ca exista cinci tipuri de receptori dopaminergici notati cu D1-5, toti din categoria receptorilor cuplati cu proteine G. Receptorii D1 si D5 sunt cuplati cu proteine de tip Gs, actionand prin cresterea sintezei de AMPc intracelular, iar receptorii D2, D3 si D4 sunt cuplati cu proteine de tip Gi si actioneaza prin scaderea cantitatii de AMPc intracelular. In baza celor de mai sus, receptorii D2, D3 si D4 sunt numiti de obicei receptori de tip D2 (D2 like), pe cand receptorii D1 si D5 sunt numiti receptori de tip D1 (D1 like). Aparitia unor substante blocante selective, inclusiv a sulpiridei care blocheaza selectiv receptorii de tip D2, a aratat ca receptorii de tip D2 si nu receptorii de tip D1 sunt implicati in efectul antipsihotic. Din pacate insa, tot receptorii de tip D2 sunt implicati si in reactiile adverse ale acestor medicamente, astfel incat progresul adus de sulpirida pare sa fie mai degraba unul de cunoastere a fenomenului decat unul de utilitate practica medicala propriu-zisa. Faptul ca receptorii D3, D4 si D5 se gasesc la nivelul creierului limbic si in cortex, dar nu in sistemul striat sau hipotalamus, a oferit noi sperante privind posibilitatea obtinerii unor medicamente antipsihotice lipsite de reactiile adverse caracteristice. Speranta este aparent sustinuta de unele antipsihotice, cum ar fi clozapina, care este mai bine suportata si care prezinta o oarecare selectivitate pentru receptorii D4. Prima substanta cu inalta selectivitate pentru receptorii D4, care poarta numele de cod L-745,870 s-a dovedit insa complet lipsita de eficacitate fata de manifestarile psihotice din schizofrenie.

Totusi, noile antipsihotice aparute in ultima vreme, asa numitele antipsihotice atipice, pe langa unele particularitati legate de efi cacitate, se caracterizeaza printr-o mai buna suportabilitate, desi aceste medicamente continua sa aiba efecte blocante dopaminergice. Avand in vedere ca toate aceste antipsihotice noi actioneaza si asupra altor receptori decat cei dopaminergici, o atentie deosebita a fost acordata receptorilor serotoninergici. Blocarea acestor receptori ar putea fi responsabila de mai buna tolerabilitate a medicamentelor respective, poate chiar de unele aspecte ale efectului antipsihotic.

Receptorii serotoninergici

Receptorii serotoninergici fac parte din categoria receptorilor cuplati cu proteinele G, cu exceptia receptorilor 5-HT3 care sunt de tip canale ionice pentru sodiu, potasiu si calciu. Receptorii 5-HT1 sunt cuplati cu proteine de tip Gi, actionand prin scaderea cantitatii de AMPc intracelular, receptorii de tip 5-HT4-7 sunt cuplati cu proteine de tip Gs, actionand prin cresterea cantitatii de AMPc intracelular, iar receptorii de tip 5-HT2 sunt cuplati cu proteine de tip Gq, actionand prin cresterea activitatii fosfolipazei C si, prin urmare, a diacilglicerolului si inozitoltrifosfatului intracelular.

Receptorii serotoninergici sunt prezenti in sistemul nervos central, iar unii si in periferie, si au fost implicati in variate functii ale sistemului nervos central. Receptorii de tip 5-HT1 au fost implicati in producerea efectului antidepresiv al noilor medicamente antidepresive, care inhiba selectiv recaptarea serotoninei, in special receptorii 5-HT1A si 5-HT1B, si in efectul antimigrenos al unor medicamente, precum sumatriptanul, care este un agonist al receptorilor 5-HT1B si 5-HT1D. Receptorii 5-HT2 prezinta de asemenea un interes deosebit, ei fiind bine reprezentati incortex si in sistemul extrapiramidal. Receptorii 5-HT2A au fost implicati in mecanismul de producere a halucinatiilor de catre unele substante halucinogene, cum este LSD, dar si in eliberarea unor neurotransmitatori, cum ar fi acidul glutamic, dopamina, endorfinele, adrenalina etc. Receptorii 5-HT2C par sa fie implicati in mod special in fenomenele de anxietate, avand in vedere ca agonistii selectivi ai acestor receptori sunt capabili sa produca anxietate si panica la om, iar blocantii selectivi ai acestor receptori prezinta proprietati anxiolitice la animale de laborator.

Cel mai mare interes pentru efectul antipsihotic par sa prezinte la ora actuala receptorii 5-HT2A, in special legat de faptul ca noile antipsihotice atipice, cum sunt clozapina, olanzapina sau risperidona, care sunt mai bine suportate in terapeutica, in special in ceea ce priveste manifestarile extrapiramidale, pe langa receptorii dopaminergici, blocheaza si receptorii serotoniner gici de acest tip. In principiu, se aduc doua explicatii. Una din aceste explicatii are in vedere posibilitatea ca blocarea receptorilor 5-HT2A sa aduca un plus de efect antipsihotic fara un efect extrapiramidal, tinand seama de implicarea acestor receptori in producerea fenomene lor psihotomimetice de catre unele substante halucinogene. Aceasta explicatie ar putea conduce la ideea unor noi medicamente antipsihotice care sa actioneze selectiv asupra receptorilor serotononergici, fara implicarea receptorilor dopaminer gici. O a doua explicatie sustine posibilitatea diminuarii efectelor extrapiramidale datorate blocarii dopaminergice prin blocarea serotoninergica, avand in vedere ca blocarea receptorilor 5-HT2A creste eliberarea de dopamina in corpul striat. Este greu de afirmat care explicatie corespunde realitatii, dar ideea cea mai agreata pare sa fie aceea ca cel mai bine suportat efect antipsihotic se obtine printr-o blocare simultana atat a receptorilor de tip D2, cat si a receptorilor 5-HT2A. Exista autori care afirma ca, cu cat raportul intre blocarea receptorilor 5-HT2A si blocarea receptorilor D2 este mai mare, cu atat fenomenele extrapiramidale sunt mai putin exprimate, iar medicamentul devine mai efi cace fata de simptomele negative ale bolii psihice.

Toate aceste discutii au avut drept obiectiv, exprimat explicit sau nu, de a gasi un alt mecanism de actiune antipsihotica decat blocarea receptorilor dopaminergici si de a obtine in acest fel medicamente antipsihotice eficace, dar fara riscurile, in special extrapiramidale, ale neurolepticelor clasice sau tipice. Neurolepticele atipice, numite uneori si antipsihotice atipice, sau neuroleptice de generatia a II-a, sunt o serie de medicamente relativ recent intrate in terapeutica, care prezinta efect anti psihotic, probabil de aceeasi intensitate ca si neurolepticele clasice, dar un sindorm extrapiramidal relativ slab exprimat.

Exista si studii care incearca sa acrediteze ideea ca ar exista si unele diferente de eficacitate, nu numai de siguranta, intre neurolepticele clasice si neurolepticele atipice. Spre exemplu, se afirma uneori ca toate neurolepticele sunt la fel de active fata de manifestarile pozitive ale psihozelor (de exemplu halucinatiile), dar ca neurolepticele atipice sunt mai eficace decat neurolepticele clasice fata de manifestarile negative ale bolii psihice (de exemplu autismul). S-au emis foarte multe ipoteze privind mecanismul de actiune al acestor medicamente si posibilitatea ca efectul antipsihotic sa poata fi obtinut si printr-un alt mecanism de actiune decat blocarea receptorilor dopaminergici de tip D2. Cel mai probabil este insa ca efectul antipsihotic sa fie produs si de aceste medicamente tot prinblocarea receptorilor dopaminergici de tip D2, dar sindromul extrapiramidal sa fie antagonizat prin blocarea altor receptori farmacologici cum ar fi receptorii colinergici si in special a receptorilor serotoninergici de tip 5-HT2A. Astfel, spre exemplu, daca pentru neurolepticele clasice, precum clorpromazina si haloperidolul, raportul intre blocarea receptorilor serotoninergici si a celor dopaminergici este de 0,3 si respectiv 0,016, pentru neurolepticele atipice acest raport este mult mai mare, fiind de 11 pentru ziprasidona, 6,9 pentru pentru risperidona, 5,5 pentru clozapina, 4,4 pentru olanzapina, ziprasidona, risperidona, clozapina si olanzapina facind parte din categoria neurolepticelor atipice. In plus de aceasta, unele din neurolepticele atipice blocheaza de asemenea receptorii serotoninergici de tip 5-HT1A si 5-HT1B sau impiedica recaptarea serotoninei sau a noradrenalinei, ceea ce le asigura in plus un efect antidepresiv, uneori de mare importanta in tratamentul anumitor forme de psihoze. Probabil ca acest caracter atipic este asigurat tocmai de faptul ca aceste medicamente actioneaza concomitent asupra mai multor tipuri de receptori farmacologici ceea ce este semnalat uneori in literatura de specialitate prin sigla MARTA (multi acting receptor targeted antipsychotic).